中國康復技術轉化及發(fā)展促進會中國研究型醫(yī)院學會關節(jié)外科學專業(yè)委員會中國醫(yī)療保健國際交流促進會關節(jié)疾病防治分會國家衛(wèi)生計生委公益性科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果評價》項目組

周宗科1 黃澤宇1△ 楊惠林2△ 翁習生3△ 李庭4△ 王光林1△ 張志強5△ 劉濤6△陳允震7*沈慧勇8*吳新寶4*孫天勝9*唐佩福10*邱貴興3*裴福興1*

（1.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006；3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；4.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京100035；5.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，太原030001；6.山東大學齊魯醫(yī)院青島分院骨科，青島266000；7.山東大學齊魯醫(yī)院骨科，濟南250012；8.中山大學附屬第八醫(yī)院骨科，廣州510120；9.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心骨科，北京100700；10.中國人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

骨科手術出血量大，異體輸血率高。圍手術期失血量平均可達到1000～2000 ml[1]，術后異體輸血率達20%～80%[2]，大量失血增加了患者圍手術期并發(fā)癥和經(jīng)濟負擔[3]。骨科手術圍手術期失血除手術切口直接出血外，由手術創(chuàng)傷引起的纖溶反應增強所致的失血約占總失血量的60%[4]。此外，部分骨科手術需應用止血帶，由止血帶引起的組織缺血再灌注損傷可進一步增強纖溶反應[5]，增加出血量。

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）是一種抗纖溶藥物，其與纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有高親和性，可封閉纖維蛋白結合的能力，導致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。目前，大量研究均已證實氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術圍手術期的失血量并降低輸血率，且不增加術后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism,VTE)的發(fā)生風險[5]。

骨科大手術患者是VTE的高危人群，應用抗凝血藥可有效降低VTE的發(fā)生率。在骨科手術患者圍手術期更好地平衡抗纖溶藥與抗凝血藥的應用，既可減少患者的出血量、降低輸血率，又不增加患者發(fā)生VTE的風險，保障醫(yī)療安全。國家衛(wèi)生計生委公益性行業(yè)科研專項《關節(jié)置換術安全性與效果性評價》項目組（201302007）、中國研究型醫(yī)院學會關節(jié)外科學專業(yè)委員會、中國康復技術轉化及發(fā)展促進會和中國醫(yī)療保健國際交流促進會邀請國內(nèi)專家，復習國內(nèi)外52篇meta分析和400余篇論著，結合項目組26家大型醫(yī)院數(shù)據(jù)庫和50家推廣醫(yī)院數(shù)據(jù)庫共2萬余例病例中1萬余例氨甲環(huán)酸應用經(jīng)驗以及全國多次氨甲環(huán)酸臨床應用區(qū)域會議征求意見結果，遵循循證醫(yī)學原則，對骨科手術圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用達成共識，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參照應用。但在應用氨甲環(huán)酸前應結合患者的全身情況，遇有不良反應及時處理。

由于骨科亞專業(yè)多，手術種類多，不同手術具有不同的特點，本共識將從關節(jié)外科、脊柱外科及創(chuàng)傷骨科三個方面來闡述，其他亞專業(yè)或不同手術可參照應用。

1 關節(jié)外科圍手術期的氨甲環(huán)酸應用

1.1 髖關節(jié)置換術圍手術期的氨甲環(huán)酸應用

1.1.1 靜脈應用：15篇meta分析[6-8]及20篇前瞻性隨機對照研究[9-11]報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應用為術前10～50 mg/kg或1～3 g靜脈滴注完畢；多次應用首次同單次應用，術后每間隔3～8 h給藥2～4次（每次10 mg/kg或1 g）。

【推薦】①單次給藥法：髖關節(jié)置換術切開皮膚前5～10 min，氨甲環(huán)酸10～50 mg/kg或1～3 g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術后24 h內(nèi)每間隔3～6 h給藥1次（每次10 mg/kg或1 g）。

1.1.2 局部應用：研究表明，氨甲環(huán)酸局部應用能夠提高局部藥物濃度，減少全身吸收[12]。2篇meta分析[13,14]及8篇前瞻性隨機對照研究[15-17]報道，氨甲環(huán)酸2～3 g局部應用均可以減少出血、降低輸血率。目前，多數(shù)文獻認為氨甲環(huán)酸較大劑量2～3 g局部應用與靜脈效果相當，兩者在相關并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯統(tǒng)計學差異。此外，目前針對氨甲環(huán)酸局部應用術后是否應該放置引流管及放置引流管是否該夾閉尚無定論，相關文獻報道術后引流管夾閉時間為30 min～2 h。因此關于氨甲環(huán)酸局部應用的具體方法仍有待研究。

【推薦】髖關節(jié)置換術中氨甲環(huán)酸1～3 g局部應用。

1.1.3 靜脈和局部聯(lián)合應用：研究報道，氨甲環(huán)酸在髖關節(jié)置換術圍手術期靜脈滴注聯(lián)合局部應用相比單純靜脈滴注或局部應用能更有效減少出血、降低輸血率[18,19]。具體方法為在單純靜脈應用的基礎上，同時關閉切口前氨甲環(huán)酸以總量1～2 g局部應用。

【推薦】靜脈方法同單純靜脈應用，聯(lián)合關閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應用。

1.2 膝關節(jié)置換術圍手術期的氨甲環(huán)酸應用

1.2.1 靜脈應用：20篇meta分析[20-31]及24篇前瞻隨機對照研究報道[1,5,32-35]，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應用為術前（不應用止血帶者）或松止血帶前5～10 min，20～60 mg/kg或1～5 g靜脈滴注完畢；多次應用首次同單次應用，術后每間隔3～4 h給藥4～6次（每次10 mg/kg或1 g）。同時有2篇前瞻性隨機對照研究[1,10]表明，在多次靜脈應用氨甲環(huán)酸的條件下，應用止血帶反而會增加圍手術期的隱性失血。

【推薦】①單次給藥法：膝關節(jié)置換術切開皮膚前（不應用止血帶者）或松止血帶前5～10 min，氨甲環(huán)酸20～60 mg/kg或1～5 g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術后24 h內(nèi)每間隔3～4 h給藥1次（每次10 mg/kg或1 g），同時在多次給藥的情況下推薦不應用止血帶。

1.2.2 局部應用：6篇meta分析[7,36-38]及18篇前瞻性隨機對照研究[33,39,40]報道，氨甲環(huán)酸局部應用的最低有效劑量為2 g、最低有效濃度為20 mg/ml，氨甲環(huán)酸大劑量3～5 g或高濃度＞20 mg/ml局部應用能有效減少膝關節(jié)置換術圍手術期出血、降低輸血率。局部應用方法為關閉切口前關節(jié)腔灌注，或關閉切口后通過引流管逆行注入，或通過注射器關節(jié)腔內(nèi)注射。報道中術后引流管夾閉時間為30 min～2 h，仍尚存爭議，有待進一步研究。

【推薦】膝關節(jié)置換術關閉切口前后氨甲環(huán)酸≥2 g或濃度≥20 mg/ml局部應用，由于膝關節(jié)腔內(nèi)容量相對較小，優(yōu)先推薦應用10%氨甲環(huán)酸。

1.2.3 靜脈和局部聯(lián)合應用：5篇meta分析[41-45]及7篇前瞻性隨機對照研究[1,39,40,46]顯示，靜脈滴注聯(lián)合局部應用效果高于單純靜脈滴注或單純局部用藥。具體方法為在單純靜脈應用的基礎上，同時關閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應用。

【推薦】膝關節(jié)置換術切開皮膚前（不應用止血帶者）或松止血帶前5～10 min，氨甲環(huán)酸20～60 mg/kg或1～5 g靜脈滴注完畢，術后24 h內(nèi)每間隔3～4 h給藥1次（每次10 mg/kg或1 g），聯(lián)合關閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應用。

1.3 髖、膝關節(jié)置換術圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的平衡

根據(jù)Caprini血栓風險因素評估表[47]及《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[48]，接受髖、膝關節(jié)置換術患者均為深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的高風險患者，術后需常規(guī)使用抗凝血藥物。髖、膝關節(jié)置換術圍手術期應用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加VTE發(fā)生風險[3,8,49]。氨甲環(huán)酸的止血效果與其應用劑量和應用次數(shù)有關，但隨著劑量或次數(shù)的增加，VTE的發(fā)生風險也可能增大[11]。理論上認為，抗凝血藥物在術后應用越早、持續(xù)時間越長，患者發(fā)生VTE的風險越小，但發(fā)生出血的風險增大。為了達到抗纖溶藥和抗凝血藥的平衡，大部分應用氨甲環(huán)酸的患者術后6～8 h內(nèi)傷口出血趨于停止，應開始應用抗凝血藥物，有引流管者觀察引流管無明顯出血或引流管血清已分離則表明傷口出血趨于停止，之后開始應用抗凝血藥；若個別患者術后仍有明顯出血，可延后應用抗凝血藥[1,10,11,19,32,50]。

髖、膝關節(jié)置換術后抗凝血藥預防持續(xù)時間可根據(jù)患者的風險程度和下床時間及肢體功能而定，一般預防時間最短為10 d，術后VTE風險高的患者可延長至11～35 d。在應用時應注意抗凝血藥的有效性和安全性，當患者出現(xiàn)凝血功能異?；虺鲅录r，應綜合評價出血與血栓的風險，及時調(diào)整藥物劑量或停用。

華西醫(yī)院骨科關節(jié)外科自2012年開始進行圍手術期氨甲環(huán)酸和抗凝血藥應用方案的系列研究[3,49,51-53]，目前已積累超過1萬例的應用經(jīng)驗。圍手術期應用氨甲環(huán)酸3～6次，術后6～8 h開始抗凝，基本可以達到止血與抗凝的平衡。髖關節(jié)置換術圍手術期輸血率從2012年以前的7.98%降至目前的0.98%[3,49,53]，膝關節(jié)置換術圍手術期輸血率從2012年以前的7.32%降至目前的0.87%[3,49,53]，術后DVT的發(fā)生率維持在0.09%，無肺栓塞發(fā)生[3,49,53]。

【推薦】髖、膝關節(jié)置換術加速康復圍手術期應用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①術后6～8 h或出血停止者開始應用抗凝血藥；②術后8 h仍有出血傾向者，抗凝血藥可延遲到術后12 h；③個別患者術后12 h仍有出血者，抗凝血藥可延遲到術后24 h；④一般抗凝血藥物應用10～14 d，個別患者術后VTE風險仍高可延長至15～35 d。

2 脊柱外科圍手術期的氨甲環(huán)酸應用

2.1 靜脈應用

2篇meta分析[54,55]及10篇前瞻性隨機對照研究[56-59]報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應用為切皮前15 min給予15～30 mg/kg或1～2 g。多次應用首次同單次應用，但后續(xù)用藥方案又分為術中維持和術后按不同時間節(jié)點給藥兩種。術中維持方案多為1～20 mg/kg·h。術后按不同時間節(jié)點給藥方案多為術后每間隔3～8 h給藥2～3次（每次15 mg/kg或 1～2 g）。

【推薦】①單次給藥法：脊柱手術切開皮膚前15 min，氨甲環(huán)酸15～30 mg/kg或1～2 g靜脈滴注完畢；②持續(xù)給藥維持法：首次給藥同單次給藥法，術中給予1～20 mg/kg·h維持；③多次間隔給藥法：首次給藥同單次給藥法，術后每間隔3～8 h給藥2～3次（每次15 mg/kg或1～2 g）。

2.2 局部應用

目前針對脊柱手術中單純局部應用氨甲環(huán)酸的文獻較少[60,61]。局部應用方法為關閉切口前術區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應用劑量以1 g最為常見，浸泡時間為5 min。脊柱手術應用氨甲環(huán)酸可有效降低失血量及輸血率。

【推薦】脊柱手術關閉切口前術區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應用劑量1 g，浸泡時間為5 min。

2.3 靜脈和局部聯(lián)合應用

目前針對脊柱外科圍手術期靜脈和局部氨甲環(huán)酸聯(lián)合應用的文獻非常有限，僅一篇前瞻性隨機對照研究采用氨甲環(huán)酸15 mg/kg靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸1 g局部應用，研究表明氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應用可有效減少術中出血及術后引流量，并有效縮短患者的住院時間[59]。

【推薦】切開皮膚前15 min氨甲環(huán)酸15 mg/kg靜脈滴注，聯(lián)合關閉切口前給予氨甲環(huán)酸1 g局部浸泡5 min。

2.4 脊柱手術圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的平衡

根據(jù)上述文獻報道，在合理使用抗凝血藥物的前提下，無論是靜脈還是局部應用氨甲環(huán)酸并不會增加患者圍手術期發(fā)生DVT的風險。因此，術前需先對患者進行血栓危險因素評估，評估方法包括Caprini評分[47]、Autar評分[62]、Davison 評分[63]或 Padua評分[64]。Caprini靜脈血栓栓塞癥風險因素評估表將VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，包括年齡、性別、既往史、并存疾病、手術類型及手術時間等45項，每分項評分可累加。根據(jù)評分情況分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及極高危（≥5分）4個等級（表1）。Autar深靜脈血栓形成風險評估表共納入年齡、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、活動、特殊風險、創(chuàng)傷風險、高危疾病和外科手術7個大項，總分為28分，根據(jù)評分情況分為低危（≤10分）、中危（11～14分）及高危（≥15分）3個等級（表2）。Caprini評分≥2分或Autar≥11分者需在基本預防及物理預防的基礎上應用抗凝血藥，應用時間需從術后12 h開始，存在出血風險的患者可以延遲至術后24 h，一般預防時間為10～14 d，個別VTE風險仍高者可延長至35 d。

【推薦】脊柱外科加速康復圍手術期應用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①高?；蛞陨希杭碈aprini評分≥3分或Autar評分≥15分的患者，術后12 h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10～14 d，術后VTE風險仍高的患者可延長至15～35 d；②中危：即Caprini評分=2分或Autar評分11～14分的患者，術后12～24 h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10～14 d，個別患者VTE風險仍高抗凝血藥物可延長至15～35 d；③低危：即Caprini評分0～1分或Autar評分≤10分的患者，可僅應用基本預防和物理預防措施。④患者存在高出血風險，抗凝血藥可延遲至術后24 h或者不用抗凝血藥物抗凝，采用基本預防和物理預防措施。

表1 Caprini靜脈血栓栓塞癥風險因素評估表

3 創(chuàng)傷骨科圍手術期的氨甲環(huán)酸應用

3.1 靜脈應用

7篇meta分析[65-68]及9篇前瞻性隨機對照研究[69,70]報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注。單次應用在手術切開皮膚前15～30 min，劑量為10～20 mg/kg或1～2 g。多次應用首次同單次應用，3 h后或關閉切口前追加1次（每次10～20 mg/kg或1～2 g）。文獻表明在老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折、骨盆骨折患者中應用上述方案，平均可減少300 ml失血量，使圍手術期血紅蛋白下降量控制在20 g/L以內(nèi)，顯著降低術后輸血率。

表2 Autar深靜脈血栓形成風險評估表

【推薦】①單次給藥法：切開皮膚前15～30 min給予氨甲環(huán)酸10～20 mg/kg或1～2 g靜脈滴注；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，3 h后或關閉切口前追加1次（每次10～20 mg/kg或1～2 g）。

3.2 局部應用

2篇meta分析[67,71]及4篇前瞻性隨機對照研究[72-74]報道，氨甲環(huán)酸在髖部骨折、股骨骨折的局部應用方法為關閉切口前氨甲環(huán)酸2～3 g于筋膜下及肌肉內(nèi)注射。氨甲環(huán)酸局部應用可有效降低約43%的股骨骨折輸血率。

【推薦】閉合骨折手術關閉切口前氨甲環(huán)酸2～3 g局部應用，于骨折斷端周圍筋膜下及肌肉內(nèi)注射。

3.3 靜脈和局部聯(lián)合應用

目前針對創(chuàng)傷骨科圍手術期氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應用的文獻較少，僅一篇前瞻性隨機對照研究采用切開皮膚前10 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，聯(lián)合關閉切口前氨甲環(huán)酸3 g筋膜下及肌肉內(nèi)注射，結果顯示聯(lián)合應用可以顯著降低股骨骨折圍手術期的出血量及輸血率[75]。

【推薦】切開皮膚前10 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，聯(lián)合關閉切口前氨甲環(huán)酸3 g筋膜下及肌肉內(nèi)注射。

3.4 創(chuàng)傷骨科圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的平衡

創(chuàng)傷骨科圍手術期應用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加VTE發(fā)生風險。隨著氨甲環(huán)酸應用次數(shù)及劑量的增加，VTE的發(fā)生風險也會增加。文獻報道應用氨甲環(huán)酸同時應采用常規(guī)抗凝血藥預防VTE，研究結果表明應用氨甲環(huán)酸同時聯(lián)合抗凝血藥并不增加創(chuàng)傷骨科患者圍手術期VTE的風險。術前可采用Caprini評分[47]或Autar評分[62]評價患者圍手術期DVT的風險，對于Caprini評分≥3分或Autar評分≥14分的患者可于術后6～8 h應用抗凝血藥物，其余患者應參照《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》于術后12 h常規(guī)應用抗凝血藥物[76]，推薦預防時間為10～35 d。

【推薦】創(chuàng)傷骨科加速康復圍手術期應用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①高?；蛞陨希杭碈aprini評分≥3分或Autar評分≥15分的患者，術后8 h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10～14 d，術后VTE風險仍高的患者抗凝血藥物可延長至15～35 d；②中危：即Caprini評分=2分或Autar評分11～14分的患者，術后12 h出血停止者開始應用抗凝血藥，一般抗凝血藥應用10～14 d，個別患者術后VTE風險仍高抗凝血藥物可延長至15～35 d；③低危：即Caprini評分0～1分或Autar評分≤10分的患者，可僅應用一般預防和物理預防措施。

4 纖溶指標的檢測與評價

謝錦偉等[51,53]研究報道關節(jié)置換術后患者體內(nèi)纖溶指標逐漸升高，術后6 h達到高峰，持續(xù)24 h后逐漸下降。纖溶是隱性失血的主要原因，術后抗纖溶藥的應用能適度減緩或適度抑制纖溶，從而達到減少失血的目的[49]。通常情況下術后24 h氨甲環(huán)酸多次靜脈應用適度抑制纖溶是安全的，需要氨甲環(huán)酸大量靜脈應用時可檢測纖溶指標如D-二聚體和纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，并注意抗凝藥物的應用，達到止血與抗凝的平衡，既能減少失血又不增加血栓的風險。

附：《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應用的專家共識》專家委員會成員（按姓氏筆劃排序）

王光林 王俊文 王愛國 方 躍 尹宗生 呂 剛 朱慶生 劉 濤 劉 浩 許偉華 許 杰

許建中 孫天勝 嚴世貴 李 庭 李 鋒 楊惠林 吳新寶 邱貴興 余 斌 沈建雄 沈惠林

張志強 張怡元 張曉崗 張 峰 陳允震 陳 仲 尚希福 岳 辰 金群華 周宗科 鄭 稼

趙光輝 胡旭棟 胡懿郃 夏亞一 錢齊榮 翁習生 唐佩福 黃 偉 黃澤宇 黃 強 盛加根

康鵬德 屠重棋 彭 昊 謝錦偉 裴福興 潘志軍