林宇生 黃永翔 丁文彬

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的上肢骨折, 約占成人急診骨折的17%, 多發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的中老年人中, 女性多于男性,大多可經(jīng)非手術(shù)治療的方式痊愈［1-3］。常用的非手術(shù)治療方式包括單純的石膏固定或夾板固定, 雖操作簡便, 但骨折線的對位與復(fù)位后的固定往往不甚理想［4］。不同的治療方法往往決定了患者最終的康復(fù)質(zhì)量, 為此作者對50例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者應(yīng)用手術(shù)治療, 現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2015年1月～2017年6月收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者100例。隨機分為觀察組和對照組, 各50例。觀察組中, 男22例, 女28例；年齡32～59歲,平均年齡(47.54±10.46)歲；受傷原因：車禍17例, 高處跌落10例, 摔倒21例, 其他2例；受傷至手術(shù)間隔時間(3.15±1.37)d；AO分型：B型22例, C型28例。對照組中, 男24例,女26例；年齡36～58歲, 平均年齡(46.04±10.92)歲；受傷原因：車禍15例, 高處跌落11例, 摔倒22例, 其他2例；受傷至手術(shù)間隔時間(3.04±1.15)d；AO分型：B型24例, C型26例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用石膏外固定方式治療。石膏固定前準(zhǔn)備好相關(guān)物品, 如合并有冠心病等基礎(chǔ)疾病需接受麻醉并采取血腫內(nèi)麻醉的方式。患者平臥于診療床上, 明確患者骨折移位情況。醫(yī)師雙手握住患肢魚際, 拇指并攏置于骨折遠(yuǎn)端處, 對患肢進行牽引復(fù)位, 采用折頂、側(cè)偏、擠壓等方式對骨折斷端進行復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)用石膏外固定, 固定后確認(rèn)肢體末端血運、皮溫末梢脈搏正常。1個月后將石膏固定去除,并指導(dǎo)其進行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用手術(shù)切開內(nèi)固定治療。患者接受全身麻醉, 取平臥位, 患肢外展。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路, 起始點位于橈骨莖突近側(cè)6 cm, 沿橈側(cè)屈腕肌表面向遠(yuǎn)處分離, 經(jīng)腕橫紋弧形直至掌側(cè), 切口長度約8 cm。于橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)向深層次暴露, 將橈側(cè)屈腕肌、拇長屈肌肌腱和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)保護橈動脈。切斷旋前方肌, 將橈骨遠(yuǎn)端暴露并安放鋼板。在術(shù)者直視下進行骨折的復(fù)位, 恢復(fù)正常橈骨莖突的長度, 尺偏角和掌傾角, 植入克氏針進行臨時固定。選擇長度合適的鎖定加壓鋼板由掌側(cè)置入橈骨遠(yuǎn)端, 距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm, C臂機下確定復(fù)位成功后打入鎖定螺釘。止血、沖洗傷口后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者術(shù)后1年患肢活動情況(包括：背伸、掌曲、旋后及旋前活動度)；②比較兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)恢復(fù)情況(包括：尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)面平整度)；③比較兩組患者術(shù)后1年功能恢復(fù)情況［應(yīng)用Cartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分［5］評價：優(yōu)：評分為0～2分；良：評分為3～8分；可：評分為9～12分；差：評分＞12分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。］；④比較兩組患者術(shù)后1、3、6個月及1年的疼痛VAS評分 , 應(yīng)用 VAS 評分評估［6］, 輕度 ：0～3分 , 無疼痛或疼痛感輕；中度：4～6分, 疼痛較重, 影響睡眠但尚可忍受；重度疼痛：疼痛極為劇烈, 難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1年患肢活動情況對比 術(shù)后1年, 觀察組患者的背伸、掌曲、旋后及旋前活動度分別為(65.25±11.35)、(64.32±11.40)、(74.29±11.46)、(69.24±12.16)°, 均顯著優(yōu)于對照組的(41.64±10.53)、(43.62±9.78)、(43.51±13.59)、(47.22±10.69)°, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1年患肢活動情況對比 ( ±s, °)

表1 兩組患者術(shù)后1年患肢活動情況對比 ( ±s, °)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 背伸活動度 掌曲活動度 旋后活動度 旋前活動度觀察組 50 65.25±11.35a 64.32±11.40a 74.29±11.46a 69.24±12.16a對照組 50 41.64±10.53 43.62±9.78 43.51±13.59 47.22±10.69 t 10.783 9.745 12.243 9.617 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)恢復(fù)情況對比 術(shù)后1年影像學(xué)檢查, 觀察組患者的尺偏角、掌傾角和橈腕關(guān)節(jié)面平整度分別為 (18.46±4.16)°、(11.35±3.76)°、(1.73±0.54)mm,均顯著優(yōu)于對照組的(14.53±4.67)°、(8.57±4.05)°、(2.62±0.63)mm, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組和對照組患者的橈骨高度分別為(10.32±3.12)、(9.28±2.84)mm, 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1年功能恢復(fù)情況對比 術(shù)后1年, 對照組優(yōu)良率為64.00%, 觀察組優(yōu)良率為84.00%, 觀察組優(yōu)良率高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后1、3、6個月及1年的VAS評分對比觀察組術(shù)后1、3個月的VAS評分分別為(2.10±0.42)、(1.86±0.32)分, 顯著低于對照組的(3.68±0.37)、(2.64±0.35)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組術(shù)后6個月和1年的VAS評分對比, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)恢復(fù)情況對比( ±s)

表2 兩組患者術(shù)后1年影像學(xué)恢復(fù)情況對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05 , bP＞0.05

組別 例數(shù) 尺偏角(°) 掌傾角(°) 橈骨高度(mm) 橈腕關(guān)節(jié)面平整度(mm)觀察組 50 18.46±4.16a 11.35±3.76a 10.32±3.12b 1.73±0.54a對照組 50 14.53±4.67 8.57±4.05 9.28±2.84 2.62±0.63 t 4.443 3.557 1.743 7.584 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后1年功能恢復(fù)情況對比［n, n(%)］

表4 兩組患者術(shù)后1、3、6個月及1年的VAS評分對比 ( ±s, 分)

表4 兩組患者術(shù)后1、3、6個月及1年的VAS評分對比 ( ±s, 分)

注：與對照組對比, aP＜0.05 , bP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年觀察組 50 2.10±0.42a 1.86±0.32a 0.35±0.13b 0.14±0.05b對照組 50 3.68±0.37 2.64±0.35 0.40±0.18 0.13±0.03 t 19.960 11.630 1.592 1.213 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

骨折患者的治療重點在于復(fù)位, 一旦出現(xiàn)復(fù)位不及時或不準(zhǔn)確, 常導(dǎo)致患肢的正常運動能力和骨與關(guān)節(jié)關(guān)系受到破壞, 造成嚴(yán)重的不良后果［7］。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是指復(fù)位后易再次移位的骨折, 特點是腕部明顯疼痛, 活動受限, 是常見的上肢骨折。患者常伴有橈骨的移位、變形及關(guān)節(jié)面的異常, 對于愈合帶來了極大的挑戰(zhàn)。

常用的橈骨骨折固定方法包括手法復(fù)位后石膏固定和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。有研究顯示, 石膏外固定的遠(yuǎn)期效果并不理想。這是因為絕大多數(shù)不穩(wěn)定骨折多存在粉碎情況, 單純的外固定難以較好的復(fù)位并固定。而手術(shù)切開內(nèi)固定可以直視下對骨折進行復(fù)位并進行穩(wěn)妥地固定, 二次位移產(chǎn)生較少?？傮w來說, 切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方式更適合骨密度良好的橈骨遠(yuǎn)端骨折, 對骨密度要求較高, 而石膏外固定的方式對處理后患肢的保護提出了更高的要求［8］。

從本次研究的結(jié)果來看, 術(shù)后1年, 觀察組患者的背伸、掌曲、旋后及旋前活動度分別為(65.25±11.35)、(64.32±11.40)、(74.29±11.46)、(69.24±12.16)°, 均顯著優(yōu)于對照組的 (41.64±10.53)、(43.62±9.78)、(43.51±13.59)、(47.22±10.69)°, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。影像學(xué)檢查, 觀察組患者的尺偏角、掌傾角和橈腕關(guān)節(jié)面平整度分別為(18.46±4.16)°、(11.35±3.76)°、(1.73±0.54)mm, 均顯著優(yōu)于對照組的 (14.53±4.67)°、(8.57±4.05)°、(2.62±0.63)mm,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組優(yōu)良率為84.00%,高于對照組的64.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后1、3個月的VAS評分分別為(2.10±0.42)、(1.86±0.32)分, 顯著低于對照組的(3.68±0.37)、(2.64±0.35)分,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組使用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式收效良好, 影像學(xué)檢查體現(xiàn)了其在恢復(fù)過程中的優(yōu)越性。特別注意的是, 老年患者對于術(shù)后運動的要求較年輕人普遍較低, 且多伴有骨質(zhì)疏松或其他基礎(chǔ)疾病, 需聯(lián)合經(jīng)濟條件一同慎重考慮并選擇最終的治療方式。

綜上所述, 手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效更佳, 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)更為良好, 改善了患者的骨折愈合效果, 臨床應(yīng)用前景光明。