陳偉嬋 魏國麗 龐國珍 陳雪峰 梁維 陳曉駟

應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer, SU)是腦血管意外常見的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn), 腦血管意外在發(fā)病早期胃酸分泌增加,其他損傷因子如胃蛋白酶原等分泌增多, 即胃黏膜損傷因子增強是SU的發(fā)病機制之一［1］。關(guān)于腦血管意外, 國內(nèi)外有關(guān)于腦出血與胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)關(guān)系的報道, 然而中國人群, 蛛網(wǎng)膜下腔出血與PG的關(guān)系目前還不是很清楚,未見相關(guān)文獻報道。為此, 通過研究本院蛛網(wǎng)膜下腔出血患者PG與體檢人群差異, 進一步闡明PG在蛛網(wǎng)膜下腔出血引起SU的發(fā)生發(fā)展中的作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月1日～2018年7月31日于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血SU患者255例作為蛛網(wǎng)膜下腔出血組, 病因包括：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；男121例(47.5%), 女134例(52.5%)；年齡5～89歲, 平均年齡(56.1±17.1)歲。選擇本院2017年8月1日～2018年7月31日本院體檢中心的319例體檢者作為對照組, 男161例(50.5%), 女158例(49.5%)；年齡17～91歲, 平均年齡(48.0±13.5)歲。兩組研究對象性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 蛛網(wǎng)膜下腔出血組在出血24 h內(nèi)行PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ檢測, 所有受檢者均空腹取靜脈血2 ml, 分離血清放置于2～8℃待測。血清PGⅠ、PGⅡ測定采用酶聯(lián)免疫法分析, PGⅠ、PGⅡ檢測試劑盒由BIOHIT OYJ提供,由檢驗科技師按說明書操作, 測定儀器為深圳市匯松科技發(fā)展有限公司的多功能酶標分析儀, 型號：MB-580。

1.3 觀察指標 比較兩組血清PGⅠ、PGⅡ及PGⅠ/PGⅡ。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗, 非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示, 獨立樣本進行秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值不呈正態(tài)分布(Z=2.328、2.039、3.858, P＜0.05)；蛛網(wǎng)膜下腔出血組PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ不呈正態(tài)分布(Z=2.984、3.425、4.969,P＜0.05)。蛛網(wǎng)膜下腔出血組PGⅠ、PGⅡ水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-20.261、-3.784, P＜0.05)；蛛網(wǎng)膜下腔出血組PGⅠ/PGⅡ低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-18.320, P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組血清PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ比較M(P75-P25)

3 討論

PG是胃蛋白酶的前體, 根據(jù)免疫學(xué)分類, 分為PGⅠ和PGⅡ兩個亞型, PGⅠ主要由胃底的主細胞和頸黏液細胞分泌, 而PGⅡ除由上述兩種細胞分泌外, 還可由幽門腺和十二指腸的Brunner腺分泌［2］。PG主要來源于胃黏膜, 正常情況下, 胃黏膜產(chǎn)生的胃蛋白酶原大部分進入胃腔, 約1%透過胃黏膜毛細血管進入血循環(huán)［3,4］, 高血清PGⅠ水平患者胃酸分泌水平較高［5］。因此監(jiān)測血清中的PG濃度可作為監(jiān)測胃黏膜狀態(tài)的手段之一［6］。聯(lián)合測定PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ被稱為“血清學(xué)的胃活檢”［2］。華嘉臨等［7］研究98例消化性潰瘍患者與健康者比較, 消化性潰瘍患者血清PGⅠ、PGⅡ升高(P＜0.01)。肖占森等［8］報道十二指腸潰瘍組和胃潰瘍組 PGⅠ、PGⅡ較對照組顯著增高 (P＜0.001)。Ichinose等［9］報道, 血清PG水平在消化性潰瘍患者中顯著性升高, 以PGⅠ含量的變化最為明顯, 特別是十二指腸潰瘍活動期。關(guān)于消化性潰瘍與PG 水平的關(guān)系, 早在1986年, Smloff等［10］報道, 血清PG含量的升高可作為胃潰瘍和十二指腸潰瘍的危險因素。

SU是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下, 發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變,可能加重原有疾病, 增加病死率。因而, 救治危重癥患者不可忽視預(yù)防SU。SU在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等［1］。

本研究表明蛛網(wǎng)膜下腔出血組PGⅠ、PGⅡ高于對照組, PGⅠ/PGⅡ低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),蛛網(wǎng)膜下腔出血組PGⅠ、PGⅡ均升高, 但PGⅡ升高幅度較PGⅠ明顯。上述結(jié)果結(jié)合PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ在胃黏膜、十二指腸黏膜病變中的意義, 表明PGⅠ、PGⅡ升高,PGⅠ/PGⅡ降低與并發(fā)SU有密切關(guān)系：即SU的發(fā)生可能與高PGⅠ、PGⅡ血癥導(dǎo)致胃黏膜損失因子增強, 促進胃酸分泌、胃蛋白酶生成, 導(dǎo)致胃黏膜損傷有關(guān)。較多關(guān)于PGⅠ、PGⅡ和PGⅠ/PGⅡ的文獻報道, 并未敘述PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ是否進行正態(tài)性檢驗, 而簡單提及用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗, 統(tǒng)計處理不夠嚴謹, 統(tǒng)計學(xué)差異缺乏說服力。而本研究, 使用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗,顯示PGⅠ、PGⅡ不呈正態(tài)分布, 因此采用秩和檢驗, 統(tǒng)計方法更合理, 結(jié)論更科學(xué)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后PGⅠ、PGⅡ增高, 引起SU可能從以下幾個方面得到解釋：①蛛網(wǎng)膜下腔出血患者高度精神緊張、心理恐懼, 心理狀態(tài)的改變通過迷走神經(jīng)背側(cè)復(fù)合體及脊髓, 影響迷走神經(jīng)、副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)機制, 引起胃腸道軸膜改變。②祝萍［11］分析指出蛛網(wǎng)膜下腔出血是急性腦出血并發(fā)SU的高危因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血可直接刺激丘腦、丘腦下部, 下丘腦視前區(qū)為潰瘍發(fā)生中樞, 丘腦下部與胃運動、胃液分泌及胃黏膜血流量有密切關(guān)系［12］。下丘腦前區(qū)自主神經(jīng)中樞或腦干迷走神經(jīng)核通路, 迷走神經(jīng)興奮, 大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶增高, 同時大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素, 損害胃黏膜屏障, 導(dǎo)致交感神經(jīng)張力改變, 血中兒茶酚胺濃度增高, 使胃壁血管收縮, 黏膜缺血, 胃黏膜防御機能減低, 使胃黏膜屏障受損加重, 產(chǎn)生SU。

綜上所述, PGⅠ、PGⅡ升高可能參與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者SU的發(fā)生發(fā)展。深入研究PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ的變化在蛛網(wǎng)膜下腔出血引起SU的具體作用及機制, 以及與SU診斷和預(yù)后的關(guān)系, 均有助于闡明蛛網(wǎng)膜下腔出血引起SU的發(fā)病機制, 找到SU的防治新策略。