劉潔 晁愛軍 曹虹 王莉

天津醫(yī)院骨內(nèi)科，天津 300211

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為一個嚴(yán)重的社會性問題，甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)可以有效地提高骨密度(bone mineral density，BMD)，減少骨折的發(fā)生。因為動物實驗中發(fā)現(xiàn)持續(xù)注射PTH可以造成骨肉瘤的發(fā)生，目前推薦注射PTH不超過2年。PTH治療費用比較高，每天注射也不方便，短期應(yīng)用對于骨密度作用如何，其作用能夠持續(xù)多久，尚沒有研究報道。

1 對象與方法

1.1 對象

于2008-2012年在天津醫(yī)院骨質(zhì)疏松門診就診并采用PTH 1-34治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者。同時選取年齡匹配的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者作為對照。

1.2 入排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：必須符合以下所有的標(biāo)準(zhǔn)。(1)至少絕經(jīng)3年，年齡45～75歲，可以獨立行走的絕經(jīng)后婦女，體質(zhì)量指數(shù)為18～30 kg/m2。(2)患者的腰椎解剖結(jié)構(gòu)適于雙能X線骨密度測量，不能有影響骨密度測定的嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、骨骼創(chuàng)傷和骨科手術(shù)后遺癥，其中至少有2個相鄰的腰椎可以被測定，雙能X線儀測得的腰椎(L2～4)或股骨頸骨密度，至少小于等于健康婦女峰骨密度平均值的-2.5SD。(3)本人或授權(quán)家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列一項者則排除。(1)6個月內(nèi)曾使用過影響骨代謝的藥物，如雄激素、促蛋白合成類固醇、雙膦酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、氟化物，3個月內(nèi)曾使用過降鈣素、重組人甲狀旁腺素。(2)患有嚴(yán)重的心血管、肝損害(ALT、AST大于正常上限2倍)，腎功能損害(Cr>177 μmmol/L)。(3)除骨質(zhì)疏松外患有其他代謝性骨病，包括甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺功能減退、派杰氏骨病、骨軟化和成骨不全等。(4)空腹血糖≥7.0或糖尿病患者。(5)5年內(nèi)曾患過癌癥。(6)2年內(nèi)曾患腎結(jié)石和尿路結(jié)石。(7)嚴(yán)重胃腸吸收功能障礙。(8)有使用違禁藥或有吸毒和酗酒史，過敏體質(zhì)。(9)近1個月內(nèi)參加過其他藥物驗證者。

1.3 研究方法

用藥方案：PTH 1-34組每天給予PTH 1-34(復(fù)泰奧，禮來公司)20 U皮下注射，同時給予阿法骨化醇0.5μg/d和元素鈣600 mg/d口服；對照組口服阿法骨化醇0.5μg/d和元素鈣600 mg/d，治療時間6個月，然后停藥。

在治療前、治療6個月、停藥18個月(試驗第24個月)后分別采用Hologic QDR 4 500 W型骨密度儀測定受試者腰椎2～4椎體(L2～4)、股骨頸和全髖的骨密度，股骨頸選擇測量左側(cè)，如果左側(cè)股骨頸有影響測量的因素則測定右測。比較治療6個月及停藥18個月后骨密度與基線值變化的百分比。為了排除個體值差異過大對整體的影響，本研究還考察了個體變化，即如果停藥后測得值高于基線值則認(rèn)為屬于骨密度改善組，如果低于或等于基線值則屬于未改善，比較PTH 1-34組和對照組在停藥18個月時的改善率是否相同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入了32例接受PTH 1-34治療的患者及26例對照患者。所有受試者基線資料見表1，兩組基線值均大于0.05，資料具有可比性。在停用PTH 1-34后，所有受試者未再服用其他抗骨質(zhì)疏松藥物。

表1 受試者基線資料Table 1 Baseline characteristics of subjects

2.2 隨訪6個月及24個月腰椎、全髖及股骨頸較基線BMD變化

與基線相比，6個月時腰椎骨密度，PTH 1-34組平均增加了1.115%，而對照組下降了1.773%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.115±3.711)% VS (-1.773±2.626)%，P<0.05]；停藥18個月時隨訪發(fā)現(xiàn)腰椎骨密度在PTH 1-34組平均增加了2.210%，對照組則下降了2.004%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(2.210±8.171)% VS (-2.004±5.065)%，P<0.05]。見圖1。6個月時全髖骨密度變化在兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[(-0.498±2.871)% VS (-1.255±3.02%，P>0.05]。停藥18個月時PTH 1-34組骨密度較基線下降0.734%，而對照組下降了3.271%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(-0.734±4.266)% VS (-3.271±3.003)%，P<0.05]，見圖2。股骨頸骨密度無論是6個月還是停藥18個月，兩組的骨密度變化差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，變化率分別為(0.127±4.912)%、(1.959+4.065)%，停藥18個月時分別為(-1.854±4.184)%、(-2.704±2.659)%，P>0.05，見圖3。

圖1 隨訪6個月和24個月的腰椎骨密度變化百分比(P<0.05)Fig.1 Percentage changes in lumbar spine BMD between 6 months and 24 months (P<0.05)

圖2 全髖骨密度變化百分比(6個月，P>0.05，24個月，P<0.05)Fig.2 Percentage changes in total hip BMD (6 months, P>0.05, 24 months, P<0.05)注：與對照組比較，#P<0.05。

圖3 股骨頸骨密度變化百分比(6個月和24個月，P>0.05)Fig.3 Percentage changes in neck of femur BMD (6 months and 24 months, P>0.05)

2.3 停藥18個月時骨密度較基線增加情況

表2顯示了與基線比較，兩組受試者在停藥18個月時骨密度高于基線人數(shù)的百分比。

表2停藥18個月時骨密度較基線增加人數(shù)及百分比(n/%)

Table2Percentage of participants whose BMD increased form baseline at 18 months after drug withdrawal (n/%)

組別腰椎全髖股骨頸PTH 1-34(n=32)22/68.7518/56.2512/37.50對照(n=26)5/19.244/15.385/19.24χ2值14.13810.1752.311P值0.0000.0010.128

腰椎骨密度PTH 1-34組有22例(68.75%)高于基線，而對照組有5例高于基線值，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；全髖骨密度，PTH 1-34組有18例高于基線值，而對照組僅有4例高于基線值，兩組百分比的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在股骨頸骨密度比較中，PTH 1-34組有12例高于基線，而對照組有5例高于基線，兩組比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥造成的脆性骨折嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。骨密度的改善能夠減少骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松的治療是終身的，但終身的治療并不代表終身的服藥。目前骨質(zhì)疏松的治療包括抗骨吸收和促進骨形成兩個方面。

PTH 1-34是甲狀旁腺素1-34結(jié)構(gòu)片段，具有甲狀旁腺素活性，屬于促骨形成藥物，但其費用較高，且由于在動物實驗中出現(xiàn)骨肉瘤[1]，PTH 1-34的應(yīng)用建議不超過24個月。停用抗骨質(zhì)疏松藥物后，不論是甲狀旁腺片段還是雙膦酸鹽，骨密度都可能出現(xiàn)不同程度的下降。應(yīng)用PTH 1-34 2年后，如果不給予干預(yù)治療，骨密度會出現(xiàn)明顯的下降，全髖可能下降(4.5±3.6)%，腰椎下降(10.0±5.4)%[2]。在唑來膦酸應(yīng)用3年后的擴展研究中，中止唑來膦酸的應(yīng)用后，髖部的骨密度也出現(xiàn)了下降，但腰椎骨密度得以維持[3]。在絕經(jīng)后漢族婦女中，短期應(yīng)用PTH 1-34 6個月對骨密度的影響如何，停藥后效果能夠維持多長時間尚未有研究報道，本研究探討短時間應(yīng)用是否可以改善骨密度，停藥后其作用能夠維持多少時間。

動物實驗發(fā)現(xiàn)，間斷注射PTH可以減少小梁骨成骨細(xì)胞的凋亡，而在皮質(zhì)骨，間斷注射PTH則通過影響成骨細(xì)胞前體細(xì)胞起到促進骨生成的作用[4]。在日本曾經(jīng)對PTH 1-34上市后進行了調(diào)查研究，在這項研究中，60.8%的受試者至少完成了18～24個月的PTH 1-34治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于腰椎、全髖和股骨頸的骨密度均有改善作用[5]。一項在中國人進行的研究中，Zhang等[6]發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女注射重組人甲狀旁腺素片段1-34治療6個月，與基線相比可以使腰椎1～4的骨密度增加5.51%，而股骨頸骨密度增加0.65%，前者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義而后者統(tǒng)計學(xué)檢測沒有差別。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療6個月后腰椎骨密度與基線比較，升高(1.115±3.711)%，而對照組下降了(1.773±2.626)%，停藥后18個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，PTH 1-34組腰椎骨密度較基線增加(2.210±8.171)%，對照組則較基線值下降了(2.004±5.065)%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。停藥18個月時，PTH 1-34組有68.75%的受試者骨密度不低于基線水平，而對照組僅有19.24%的骨密度不低于基線水平，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明PTH 1-34對腰椎的作用至少可維持到停用18個月后。6個月時PTH 1-34組全髖骨密度下降了(0.498±2.871)%，對照組下降了(2.004±5.065)%，兩組比較無明顯差異。停藥18個月時PTH 1-34組下降了(0.734±4.266)%，而對照組下降(3.271±3.003)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明6個月的PTH 1-34治療雖然當(dāng)時未能取得有統(tǒng)計學(xué)意義的變化，但其可以延緩全髖骨密度的丟失，停藥后這一作用至少可持續(xù)18個月。停藥18個月時PTH 1-34組有56.25%的受試者骨密度不低于基線值，而對照組只有15.38%的受試者骨密度不低于基線值，表明PTH 1-34對于全髖的骨密度有保持作用。而對股骨頸骨密度而言，不論是6個月還是停藥18個月，兩組間的骨密度變化差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，6個月時為(0.127±4.912)% VS (1.959±4.065)%，停藥18個月時為(-1.854±4.184)% VS (-2.704±2.659)%。在停藥18個月時，PTH 1-34組有37.5%的受試者的骨密度不低于基線值，而在對照組則為19.24%，兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，表明6個月的PTH 1-34治療對于股骨頸骨密度沒有明顯作用。本研究表明對于中國女性，PTH 1-34 6個月的治療可以改善腰椎的骨密度，而且這個作用可以持續(xù)到停藥后的18個月。對于全髖骨密度，停藥后會見到骨密度的下降，但其幅度低于對照組，表明注射PTH 1-34后可以延緩全髖骨密度的丟失。但對于股骨頸的骨密度而言，6個月的注射不能改善其骨密度，與其他更長時間應(yīng)用的研究結(jié)論相似。

PTH可以減少動物模型中硬化素的表達，加強Wnt信號通路，增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量，減少成骨細(xì)胞凋亡[7]。研究表明，即使每周注射一次甲狀旁腺素持續(xù)1年，也可觀察到骨密度的增加[8]。但PTH 1-34停藥后為什么作用仍然會持續(xù)存在呢？I型膠原C端交聯(lián)αα/ββ比例代表著I型膠原異構(gòu)化的程度。有研究表明，注射甲狀旁腺素1年時，I型膠原異構(gòu)化的標(biāo)志物比例沒有變化，但停用PTH 1年，I型膠原異構(gòu)化標(biāo)志物比例則增加，表明PTH注射存在著延遲效應(yīng)，可能與骨的重塑有關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，即使只注射6個月的甲狀旁腺素相關(guān)肽，在停藥后18個月時，仍有半數(shù)以上觀察對象腰椎骨密度高于基線水平，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在全髖骨密度比較中，雖然在治療6個月時相對于對照組，治療組對于全髖骨密度的作用并未顯示出優(yōu)勢，但持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)停藥后18個月，治療組對于全髖骨密度的維持還是優(yōu)于對照組，但在股骨頸甲狀旁腺素相關(guān)肽則不存在類似效應(yīng)。

由于存在檢驗誤差，一般認(rèn)為骨密度改善至少高于最小有意義變化才算真正有意義的變化，本研究中平均改善水平很少，而反映個體差異的標(biāo)準(zhǔn)差卻很大，表明藥物治療的個體差異比較明顯。

在筆者的隨訪中，兩組受試者均未有骨折發(fā)生，因試驗例數(shù)過少，還不能肯定注射PTH 1-34 6個月是否可減少脆性骨折的發(fā)生，而且這種保護作用在停藥后可以維持多久還需要更大樣本數(shù)量的研究。

本研究中沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，其他不良反應(yīng)在兩組中發(fā)生均比較低。表明6個月的PTH 1-34治療能夠很好耐受。

綜上所述，注射重組人甲狀旁腺素相關(guān)肽6個月停藥，腰椎骨密度優(yōu)于對照組，全髖和股骨頸骨密度在試驗組和對照組沒有差別，在停藥18個月隨訪時，腰椎骨密度試驗組仍優(yōu)于對照組，全髖骨密度試驗組優(yōu)于對照組，在股骨頸骨密度兩組沒有區(qū)別。停藥18個月時，試驗組有68.75%的受試者腰椎骨密度仍然高于基線水平，全髖骨密度有56.25%的受試者仍然高于基線水平。表明6個月的重組人甲狀旁腺素相關(guān)肽治療可以改善中國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女腰椎和全髖的骨密度。