王玉林 劉俊麗 李保成 王毅虎 楊國(guó)安 高黎明 葛根圖雅 王富榮 郭燕川

1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 0140102.中國(guó)科學(xué)院理化技術(shù)研究所，北京 1001903.包頭東寶生物技術(shù)股份有限公司，內(nèi)蒙古 包頭 014030

骨質(zhì)疏松癥是一種代謝性疾病，其特征是骨形成不足、骨吸收過(guò)度而導(dǎo)致的骨量減少及骨微結(jié)構(gòu)的惡化，其后果增加了骨脆性和骨折易感性[1]，給患者及家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前用于骨質(zhì)疏松癥的治療藥物主要以西藥為主，然而，這些藥物長(zhǎng)期服用存在著安全隱患。例如，阿侖膦酸鈉是臨床治療骨質(zhì)疏松的常規(guī)用藥，但不良反應(yīng)會(huì)引起反酸、胃灼熱、腹痛等上消化道癥狀[3]。因此，有必要探索更安全、更有效的骨質(zhì)疏松治療方案，以期解決這一問(wèn)題。

膠原肽是膠原或明膠經(jīng)蛋白酶降解處理后制成的富含人體需要的甘氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸等氨基酸，具有較高的消化吸收性及安全性[4]。Kim等[5]的研究表明，100 μg/mL膠原蛋白肽能夠增加成骨細(xì)胞的增殖，以劑量依賴(lài)的方式促進(jìn)堿性磷酸酶活性，促進(jìn)膠原的合成，參與ERK/MAPK信號(hào)對(duì)COL1α1表達(dá)的轉(zhuǎn)錄影響。去卵巢大鼠每天服用150 mg/kg或500 mg/kg體重的膠原肽長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月后，與對(duì)照組相比，膠原蛋白肽能夠阻止去卵巢引起的骨丟失，并改善去卵巢大鼠椎骨組成及生物力學(xué)強(qiáng)度，顯著增加腰椎的骨小梁數(shù)目及骨體積比，從而顯示了較強(qiáng)的骨保護(hù)效果[6]?？诜z原肽或口服膠原肽聯(lián)合鈣能否治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究篩選符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)患者202例，試驗(yàn)組每日口服骨膠原肽10 g聯(lián)合鈣爾奇D600 mg，對(duì)照組口服鈣爾奇D600 mg，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行為期6個(gè)月治療，通過(guò)骨密度(bone mineral density，BMD)及血清骨代謝指標(biāo)評(píng)價(jià)，明確口服骨膠原肽聯(lián)合鈣爾奇D對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者BMD的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2016年1年至2017年10月在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科門(mén)診就診的患者202例，符合WHO絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)即T≤-2.5SD，絕經(jīng)3年以上，年齡為52～75歲，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：任何非絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨病及其他代謝性骨病，如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、骨軟化、骨纖維病變；肝、腎功能明顯不全的患者；患有嚴(yán)重的心臟、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；甲亢；患有癌癥和其他嚴(yán)重進(jìn)行性疾病者；在近6個(gè)月接受雙膦酸鹽類(lèi)抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的患者；在近1個(gè)月內(nèi)使用影響骨代謝藥物的患者(不包括補(bǔ)鈣和維生素D)；對(duì)本藥、對(duì)照藥或其代謝成分過(guò)敏患者。

1.2 臨床評(píng)估及分組進(jìn)行6個(gè)月干預(yù)治療

所有參加者均完成一份生活方式及醫(yī)學(xué)的綜合調(diào)查表，入選后對(duì)綜合調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，分調(diào)查對(duì)象的一般情況和骨質(zhì)疏松知識(shí)范圍具體問(wèn)題兩大部分。其中一般情況包括性別、年齡、文化水平、身高、體重、生育史、絕經(jīng)史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、陽(yáng)光照射時(shí)間、煙齡和攝酒量；骨質(zhì)疏松知識(shí)范圍包括有關(guān)骨質(zhì)疏松知識(shí)掌握情況、獲取知識(shí)的途徑、具體預(yù)防措施實(shí)施情況和需求狀況。

入選者隨機(jī)接受鈣爾奇D(美國(guó)惠氏制藥有限公司)600 mg，或每日頓服骨膠原肽(包頭市東寶生物技術(shù)股份有限公司)10 g聯(lián)合鈣爾奇D600 mg/d，每日1次，干預(yù)治療6個(gè)月。

1.3 臨床疼痛癥狀療效評(píng)價(jià)

按照視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行治療前后骨痛程度評(píng)價(jià)，根據(jù)疼痛強(qiáng)度分為4級(jí)：0級(jí)(0分)，無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)(1～3分)，有輕微疼痛，患者能忍受；Ⅱ級(jí)(4～6分)，患者疼痛并且影響睡眠，但尚能忍受；Ⅲ級(jí)(7～10分)，患者疼痛逐漸強(qiáng)烈，疼痛劇烈或難以忍受。療效評(píng)定：顯效，進(jìn)步2級(jí)以上或疼痛消失；有效，進(jìn)步1級(jí)但仍有疼痛癥狀；無(wú)效，疼痛無(wú)減輕或者加重。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 骨密度測(cè)定及血清骨代謝指標(biāo)檢查

在干預(yù)治療前及干預(yù)治療6個(gè)月后進(jìn)行隨訪(fǎng)并檢測(cè)BMD、血清骨代謝指標(biāo)。應(yīng)用MEDIX DR骨密度測(cè)量?jī)x(MEDILINK，F(xiàn)rance)，利用雙能X線(xiàn)吸收法對(duì)所有入選者進(jìn)行腰椎及髖部BMD檢測(cè)。利用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀(Liaison，Italian)檢測(cè)血清總骨1型前膠原N端肽(N-propeptide of type 1 collagen，PINP)、β-I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(C-terminal crosslinking telopeptides of type 1 collagen，β-CTX)、血清骨鈣素(N-MID osteocalcin，OC)、25-羥維生素D3[25 hydroxy vitamine D3，25(OH)D3]、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)。

1.5 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

治療前后分別監(jiān)測(cè)所有患者的肝腎功能、血鈣、血磷水平及藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

BMD變化率=(治療后BMD-治療前BMD)/治療前BMD×100%。采用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間計(jì)量資料均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；同組治療前后計(jì)量資料均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組絕經(jīng)后婦女患者一般資料比較

根據(jù)納入，試驗(yàn)組、對(duì)照組受試者分別有102例、100例入選，各項(xiàng)指標(biāo)如表1所示。兩組患者入組年齡、絕經(jīng)年限、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及血糖水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組前有脆性骨折史及合并慢性疾病的患者比例的差異在兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)，所有患者完成 6個(gè)月的隨訪(fǎng)。

表1 兩組患者絕經(jīng)后婦女一般資料比較 Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups of postmenopausal women

2.2 兩組絕經(jīng)后婦女患者治療效果比較

兩組治療后骨痛均有不同程度改善。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療6個(gè)月后治療顯效分別為67例、59例，有效分別為24例、30例，無(wú)效分別為7例、11例。因此，試驗(yàn)組治療改善更明顯。

2.3 兩組絕經(jīng)后婦女患者血清骨代謝水平比較

兩組患者治療前血清 PINP、β-CTX、PTH、25(OH)D3及OC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者血清PTH、25(OH)D3及OC水平明顯高于治療前(分別增加45.92%、65.39%、16.18 %，P<0.01)；對(duì)照組患者治療后血清β-CTX、PTH及25(OH)D3水平明顯高于治療前(分別增加100.00%、62.57%、78.84 %，P<0.01)，總PINP水平明顯低于治療前(下降42.85%，P<0.01)。試驗(yàn)組患者治療后血清總PINP、PTH、25(OH)D3及OC水平明顯高于對(duì)照組(分別增加84.81%、3.46%、7.16%、17.54 %，P<0.05)，而β-CTX水平顯著低于對(duì)照組(降低1.18%，P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者絕經(jīng)后婦女治療前后骨代謝標(biāo)志物水平比較 Table 2 Comparison of the levels of bone metabolic markers in the two groups of postmenopausal women before and after treatment

注：與治療前相比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組相比，##P<0.01。

2.4 兩組絕經(jīng)后婦女患者BMD比較

兩組患者治療前腰椎及股骨各部位BMD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者腰椎及股骨各部位L1～4、L1、L2、L3、L4，或股骨全髖、股骨頸、大粗隆、粗隆間BMD明顯高于治療前(分別增加4.41%、9.84%、7.69%、4.35%、4.35%和8.00%，或3.95%、4.48%、5.66%和6.67%，P<0.01)；對(duì)照組患者治療后上述各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者腰椎L2、L4，或股骨頸、粗隆間BMD明顯高于對(duì)照組(分別增加9.38%、14.08% 或12.9%、11.63%，P<0.05)。詳見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者絕經(jīng)后婦女治療前后腰椎BMD比較(g/cm2) Table 3 Comparison of lumbar spine BMD in the two groups of postmenopausal women before and after treatment(g/cm2)

注：與治療前相比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組相比，##P<0.01。

表4 兩組患者絕經(jīng)后婦女治療前后股骨BMD比較(g/cm2) Table 4 Comparison of femur BMD before and after treatment in the two groups of postmenopausal women(g/cm2)

注：與治療前相比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組相比，##P<0.01。

2.5 不良反應(yīng)

治療前經(jīng)檢測(cè)，兩組患者肝腎功能、血鈣、血磷水平等均無(wú)顯著變化，試驗(yàn)組血鈣水平治療前為(2.16±0.40) mmol/L，治療后為(2.44±0.72) mmol/L，血鈣水平顯著升高(P<0.01)；對(duì)照組血鈣治療前為(2.03±0.49) mmol/L，治療后為(2.24±0.94) mmol/L，血鈣水平顯著升高(P<0.01)。試驗(yàn)組治療前血鈣水平與對(duì)照組相比顯著升高(P<0.05)，治療后無(wú)顯著變化。試驗(yàn)組治療后有2 例出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，對(duì)照組中無(wú)不適癥狀，對(duì)癥處理后，上述癥狀均逐漸減輕至消失，最終所有患者均完成治療及隨訪(fǎng)。兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，骨質(zhì)疏松癥患病率在常見(jiàn)多發(fā)病中位居第7[7]。骨質(zhì)疏松癥的患病人群以絕經(jīng)后女性居多，由于絕經(jīng)后女性的骨吸收速度大于骨質(zhì)生成速度，導(dǎo)致了骨質(zhì)丟失，進(jìn)而引發(fā)骨質(zhì)疏松。調(diào)查顯示，約25%的絕經(jīng)后婦女都患有骨質(zhì)疏松癥[8]。其臨床表現(xiàn)以腰膝酸軟、腰背疼痛為主，BMD的降低、骨質(zhì)疏松的發(fā)生會(huì)增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

人體內(nèi)膠原蛋白三重螺旋分子結(jié)構(gòu)隨著年齡增長(zhǎng)遭到嚴(yán)重破壞而逐漸流失[9]，鈣鹽無(wú)法有效沉積而造成骨礦物質(zhì)流失增多，致使骨代謝異常[10]。鈣爾奇D所含鈣是骨礦化的底物，可及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體對(duì)鈣劑的需求,提高了骨鈣內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，加快了骨的形成，緩解患者骨質(zhì)疏松的癥狀，一定程度上降低了骨折的發(fā)生率，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用于治療骨折、佝僂病以及哺乳期、妊娠期婦女缺鈣等疾病[11]。筆者之前的研究結(jié)果表明去卵巢大鼠補(bǔ)充牛骨膠原肽能夠增加膠原合成，抑制膠原降解，并顯著增加BMD，改善骨微結(jié)構(gòu)[12]。

骨痛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的主要癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，迫使患者減少活動(dòng)，進(jìn)而加重骨質(zhì)疏松[13]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療后骨痛均有不同程度改善，且試驗(yàn)組患者癥狀改善更為明顯，表明口服膠原肽能夠更有效地緩解骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨痛。

本研究檢測(cè)的血清總PINP、PTH、25(OH)D3、OC是骨形成標(biāo)志物，β-CTX是骨吸收標(biāo)志物[14]。P1NP和β-CTX對(duì)藥物治療的反應(yīng)能作出快速預(yù)測(cè)，且具有個(gè)體內(nèi)變異較小的優(yōu)勢(shì)，被作為監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松患者療效和依從性的首選。骨更新時(shí)Ⅰ型膠原降解，短肽片段進(jìn)入血液，因此β-CTX為膠原降解標(biāo)志物，是骨吸收和破骨細(xì)胞活性的標(biāo)志。骨形成時(shí)，總PINP隨Ⅰ型膠原的合成而釋放入血，血清中的總 PINP的水平升高；而當(dāng)成骨細(xì)胞合成減少時(shí)，血清總PINP水平下降，因此總PINP為膠原合成標(biāo)志物，是成骨細(xì)胞活性的標(biāo)志[13]。PTH對(duì)骨的形成具有雙向調(diào)節(jié)作用，持續(xù)性PTH刺激可引起重吸收增強(qiáng)；而小劑量、間歇性應(yīng)用PTH則可促進(jìn)骨形成[15]。VD可促進(jìn)胃腸道對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)骨骼礦化，同時(shí)又可促進(jìn)成骨細(xì)胞增生、分化，促進(jìn)骨基質(zhì)的形成、成熟與鈣化。VD 缺乏會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此在骨質(zhì)疏松癥患者中出現(xiàn)VD缺乏的概率更高[16]。OC由成骨細(xì)胞特異性合成、分泌的非膠原蛋白，是人體骨組織中的特異性蛋白，主要發(fā)揮調(diào)節(jié)、維持骨鈣的作用，通過(guò)檢測(cè)血液中OC的水平可直接反映出成骨細(xì)胞的活性[17]。本研究結(jié)果表明，治療6個(gè)月后，對(duì)照組血清PTH、25(OH)D3上升，表明鈣爾奇D通過(guò)提高血清PTH、25(OH)D3的表達(dá)水平而發(fā)揮其促骨活性，增加骨形成進(jìn)而增加骨密度。此外，對(duì)照組血清總PINP顯著降低，而β-CTX顯著升高，表明鈣爾奇D的補(bǔ)充不能促進(jìn)膠原的合成，反而促進(jìn)了膠原的分解，該結(jié)果目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，有待于進(jìn)一步研究。試驗(yàn)組患者血清總 PINP、PTH、25(OH)D3、OC水平明顯高于對(duì)照組，而β-CTX水平明顯低于對(duì)照組。表明膠原肽一方面能夠促進(jìn)膠原的合成，體現(xiàn)出促成骨細(xì)胞的活性，與筆者以前的報(bào)道一致[4]；另一方面能夠抑制膠原降解，體現(xiàn)出抑制破骨細(xì)胞的活性，在一定程度上改善了骨質(zhì)疏松的癥狀。從骨代謝水平而言，試驗(yàn)組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

雙能X線(xiàn)骨密度儀是臨床診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的主要工具[18]。本研究采用雙能X線(xiàn)骨密度儀評(píng)價(jià)了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者腰椎部及髖部的骨密度。研究結(jié)果表明試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，能夠顯著增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者各部位的BMD，與對(duì)照組相比，腰椎部L2、L4及髖部的股骨頸、粗隆間BMD療效明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了筆者之前的研究結(jié)果：去卵巢大鼠補(bǔ)充牛骨膠原肽能夠增加膠原合成，抑制膠原降解，并顯著增加BMD，改善骨的微結(jié)構(gòu)[12]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者血清骨形成指標(biāo)表達(dá)水平顯著升高，表明膠原肽通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性而增加骨形成，進(jìn)一步增加BMD。患者經(jīng)6個(gè)月膠原肽治療后，骨痛癥狀改善明顯，并無(wú)明顯的不良反應(yīng)，提示膠原肽有望在今后應(yīng)用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療，能夠降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，口服膠原肽聯(lián)合鈣爾奇D既能促進(jìn)骨形成，又能抑制骨吸收，進(jìn)一步增加BMD，并且可以緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛，是一種切實(shí)可行的防治骨質(zhì)疏松癥的臨床方案。