鐘梓銘，孫威平，莫彩琰，黃素偵，賀 衡

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）指導(dǎo) 吳西西

炙甘草湯是張仲景《傷寒雜病論》的名方。“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！保?］原方由生地黃、炙甘草、人參、桂枝、麥冬、阿膠、麻子仁、大棗、生姜及清酒相配伍而成。方中君藥生地黃滋陰養(yǎng)血，合炙甘草補(bǔ)中益氣；人參、阿膠、大棗、麥冬、麻子仁補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰益心，共為臣藥；以桂枝、生姜溫心陽(yáng)，通血脈，為佐藥；清酒溫通血脈，以行藥力，為使藥。諸藥合用，滋養(yǎng)氣血，溫陽(yáng)而不燥，如此，氣血得通，陰陽(yáng)得調(diào)，故有通陽(yáng)復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之功效。吳西西教授系主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣西眼科分會(huì)主任委員。吳教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)四診合參，將辨證為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不足的眼病患者，應(yīng)用炙甘草湯加減治療，療效突出。現(xiàn)筆者舉吳教授應(yīng)用炙甘草湯加減治療眼病臨證驗(yàn)案3則，以供同道參考。

1 視神經(jīng)萎縮

患者，女，5歲，2018年8月1日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)雙眼視物模糊半年余?；純喊肽昵绑w檢發(fā)現(xiàn)雙眼視物不清，無(wú)眼脹眼痛等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、廣州某眼科醫(yī)院均確診為雙眼視神經(jīng)萎縮，給予營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)等治療，未見良效，今為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來(lái)診。專科檢查：雙眼裸眼視力指數(shù)/30 cm；眼壓：右側(cè)11 mmHg，左側(cè)10 mmHg；眼軸：右側(cè)22.21 mm，左側(cè)22.19 mm；雙眼眼前節(jié)未見異常，視乳頭色蒼白，邊界清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走向正常，A∶V=2∶3，黃斑中心凹光反射彌散。視野檢查患兒欠配合?；純盒误w瘦小，神疲乏力，氣短懶言，納差，寐尚可，大便干結(jié)，2日1次，小便正常，舌質(zhì)干而瘦小，少苔，脈虛細(xì)。四診合參，患兒當(dāng)屬氣血不足、脾虛失運(yùn)、陰陽(yáng)不調(diào)，以調(diào)和陰陽(yáng)、益氣活血、健脾益氣為治療原則。予炙甘草湯加減：炙甘草10 g，生地黃25 g，大棗3枚，阿膠（黃酒烊化）3 g，麻子仁6 g，麥冬6 g，桂枝6 g，生姜3片，生曬參6 g，白茯苓10 g，山藥10 g，焦三仙（焦山楂、焦麥芽、焦神曲）各6 g。每日1劑，先煎煮上藥（除阿膠外），以米酒或黃酒 50 ml、水200 ml煎煮，煎后取汁 200 ml，去滓，再入黃酒烊化后的阿膠，分2次溫服。西醫(yī)治療予甲鈷胺片、胞磷膽堿鈉片口服。2018年12月25日復(fù)診，查患兒裸眼視力雙眼0.05；患兒納寐可，精神佳，二便調(diào)，舌質(zhì)仍偏瘦小，苔薄白，脈虛。繼用前方加減?；純阂缽男暂^好，隨訪患兒現(xiàn)仍在繼續(xù)服用方藥，自覺視物較前清晰，全身狀態(tài)良好。

按：四診合參，患兒辨證為氣血不足、脾虛失運(yùn)、陰陽(yáng)不調(diào)。氣血虧虛則目竅失養(yǎng)，形體瘦小，神疲乏力，氣短懶言，大便干結(jié)，舌質(zhì)亦干而瘦小，少苔，脈虛細(xì)。患兒納差，緣由小兒脾常不足，加之小兒常飲食不節(jié)，脾虛失運(yùn)故納差，脾氣虛弱，大腸傳導(dǎo)功能失，故腸燥便秘，大便干結(jié)。治以調(diào)和陰陽(yáng)，益氣活血，兼以健脾，故在炙甘草湯的基礎(chǔ)上加白茯苓、山藥、焦三仙以健脾氣，消積滯。如此患兒陰陽(yáng)得調(diào)，目竅得養(yǎng)，脾氣得補(bǔ)，療效良好。

2 黃斑變性

患者，女，61歲，2018年11月13日初診。主訴：視物模糊5年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)視物逐漸模糊，無(wú)視物變形，無(wú)眼脹、眼痛等，在外院確診為老年黃斑變性。?？茩z查：裸眼視力：右眼0.08，左眼0.1；眼壓：右側(cè)15 mmHg，左側(cè)17 mmHg。2016年于外院行眼底血管造影檢查提示雙眼黃斑變性，患者要求中藥治療?；颊咝误w消瘦、乏力，偶有心悸，偶見干咳無(wú)痰，納寐差，夜夢(mèng)多，易驚醒，大便干，小便黃，舌質(zhì)暗紅而瘦小，苔黃，脈細(xì)數(shù)結(jié)代。中醫(yī)辨證：氣血不足，虛火內(nèi)擾。治以益氣和血、滋陰安神為法。方以炙甘草湯合酸棗仁湯加減：炙甘草12 g，生地黃50 g，大棗5枚，阿膠（黃酒烊化）6 g，麻子仁10 g，麥冬10 g，桂枝10 g，生姜5片，生曬參10 g，白茯苓10 g，酸棗仁15 g，川芎10 g，知母10 g。每日1劑，水煎分2次服。2018年11月20日復(fù)診，患者訴心煩、失眠、夜夢(mèng)多、心悸乏力等癥均較前好轉(zhuǎn)，追問(wèn)患者常自覺胸滿，常郁郁寡歡，易生氣，予上方加用柴胡10 g、黃芩10 g、郁金10 g?；颊哌B續(xù)口服中藥1個(gè)月余，裸眼視力恢復(fù)至右眼：0.25+1（矯不應(yīng)），左眼：0.3（矯不應(yīng)），心煩、失眠、胸滿等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：四診合參，患者辨證為氣血不足、虛火內(nèi)擾，氣血不足以濡養(yǎng)目睛，則目竅失養(yǎng)，形瘦乏力，舌體瘦小而脈細(xì)；陰血不足以濡養(yǎng)心神，則心悸失眠；陰虛肺燥，則見干咳無(wú)痰；脈氣不通則脈結(jié)代；陰血虧虛，易滋虛火，虛火內(nèi)擾則大便干、小便黃、寐差多夢(mèng)、苔黃、脈數(shù)。治以益氣養(yǎng)血、滋陰安神為法。方擬炙甘草湯合酸棗仁湯加減以調(diào)暢氣血、滋養(yǎng)心陰、益心安神。患者舌質(zhì)暗紅，復(fù)診查脈弦細(xì)，自覺胸脅苦滿，常郁郁寡歡，易生氣?！秱摗分^：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔……或脅下痞鞭，或心下悸……小柴胡湯主之?！笨紤]患者病于半表半里之少陽(yáng)，予前方基礎(chǔ)上加入柴胡疏氣行滯，黃芩除熱止煩，郁金行氣解郁，如此諸癥得解。

3 干眼病

患者，女，46歲，2018年12月6日初診，主訴：雙眼干澀伴異物感1年余?；颊?年余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀伴異物感，偶有眼脹、眼紅、眼癢，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予滴用人工淚液及對(duì)癥治療，上癥仍反復(fù)發(fā)作，今為求進(jìn)一步系統(tǒng)診療，遂來(lái)診?，F(xiàn)癥見：雙眼自覺干澀，有異物感，眼癢，無(wú)眼脹眼痛等。?？茩z查：視力：雙眼1.0；眼壓：右側(cè)13 mmHg，左側(cè)12 mmHg。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，熒光素染色（+），淚膜破裂時(shí)間小于10 s，余眼前節(jié)及眼底檢查均未見異常?；颊哐?、尿、便常規(guī)、生化檢查均未見明顯異常，糖化血紅蛋白水平未見異常，胸腺B超檢查未見異常。不排除患者為干燥綜合征，患者要求中醫(yī)治療?；颊咝误w瘦小，易心煩，口干喜飲，眼干，皮膚干燥，納少，寐差，大便干結(jié)，小便黃，舌淡，少苔，脈虛數(shù)。中醫(yī)辨證：氣血陰陽(yáng)失調(diào)、陰虛火旺。治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)虛清熱。方擬炙甘草湯合百合知母湯加減：炙甘草15 g，生地黃50 g，大棗3枚，阿膠（黃酒烊化）6 g，麻子仁10 g，麥冬10 g，桂枝6 g，生姜3片，生曬參10 g，南沙參10 g，百合10 g，知母10 g。西醫(yī)治療配合人工淚眼、修復(fù)角膜上皮及對(duì)癥處理，予玻璃酸鈉滴眼液、七葉洋地黃雙苷滴眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠外用于雙眼。2018年12月13日復(fù)診，患者訴眼干及全身癥狀均較前好轉(zhuǎn)，覺口苦，予前方加柴胡12 g、黃芩12 g、法半夏10 g。續(xù)服藥1周后復(fù)診，患者訴雙眼無(wú)明顯不適，心煩、口干、皮膚干燥、口苦等癥較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：經(jīng)四診合參，辨證為氣血陰陽(yáng)失調(diào)、陰虛火旺證，氣血虧虛，形瘦氣短，目竅、黏膜得不到氣血之濡養(yǎng)，則見口干、目干、皮膚干燥，患者本為陰虛久病，但其陰陽(yáng)本互根互用，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏?！睙o(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化。陰虛損傷體內(nèi)的陽(yáng)氣而致陽(yáng)虛，即“陰損及陽(yáng)”。故在治療上，患者其病邪少虛多，屬陰虛內(nèi)熱之證，當(dāng)以滋補(bǔ)陰陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)虛清熱為法，方擬炙甘草湯合百合知母湯加減，一則使氣血得通，陰陽(yáng)得調(diào)，二則合用百合知母湯取其補(bǔ)虛清熱、養(yǎng)血涼血之功?；颊邚?fù)診訴口苦，亦考慮患者有少陽(yáng)病癥，符合小柴胡湯證，加用小柴胡湯方和解少陽(yáng)，則邪氣解，少陽(yáng)和，上焦通，津液下，胃氣和。

4 討 論

炙甘草湯為陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)之劑，治療“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，其功用為益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈，故又名復(fù)脈湯。其證是由傷寒汗、吐、下或失血后，或雜病陰血不足、陽(yáng)氣不振所致［2］。陰血不足，血脈失于充盈，陽(yáng)氣虛弱，脈氣續(xù)接不暢則脈結(jié)代；陰血不足以滋養(yǎng)心神，或心陽(yáng)虛弱不能溫養(yǎng)心脈，故心動(dòng)悸。治宜滋養(yǎng)心陰，補(bǔ)養(yǎng)心血，益養(yǎng)心氣，溫痛心陽(yáng)，以復(fù)脈定悸。該方主要用于陰陽(yáng)氣血兩虛、心脈失養(yǎng)證及虛勞肺痿的治療。

在中醫(yī)辨證論治的前提下，后世醫(yī)家和學(xué)者對(duì)其加減靈活運(yùn)用于心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及其他疾病如缺鐵性貧血、婦科疾病等治療［3］。在眼科疾病的臨床應(yīng)用方面，劉瑩［4］運(yùn)用炙甘草湯加減治療糖尿病性眼底出血、慢性色素膜炎、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎后玻璃體混濁、干燥綜合征療效顯著；賽自金等［5］用炙甘草湯治療白塞氏綜合征、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、溢淚癥等眼科疾病亦有良效。

筆者所舉吳教授應(yīng)用炙甘草湯加減治療眼病的上述諸病，雖然臨床表現(xiàn)不盡相同，但四診合參，均辨為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不足之證，且都是病程較長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、經(jīng)久難愈之病。陰陽(yáng)互為根本，久病者更易陰陽(yáng)失調(diào)，陰虧陽(yáng)損，故經(jīng)久難愈之病在其治療上更需要考慮調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。吳教授治病辨證不拘泥于眼部疾病，更注重綜合考慮患者的全身癥狀，并擅長(zhǎng)靈活應(yīng)用經(jīng)方辨證施治。辨證論治是中醫(yī)治病之原則，不僅要辨病，更要辨證，從而進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病。