江麗瑩，洪 文，梁永添，吳 靖，陳惠娟，林 競，黃建浩，葉金鈴

（1.廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510160；2.中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528403；3.廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510500）

隨著糖皮質(zhì)激素外用制劑的廣泛使用，激素依賴性皮炎發(fā)病有日益增多的趨勢，已成為皮膚科的常見病。本病具有多形態(tài)損害、對糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的容貌及身心健康［1］。雖然該病是一種病因明確的疾病，但是，綜觀國內(nèi)外皮膚科專著還沒有將激素依賴性皮炎作為一種獨(dú)立的疾病加以闡述。此病乃由于長期主動或被動地運(yùn)用含有激素的制劑，包括護(hù)膚品所致，這些“藥毒”嚴(yán)重地破壞了皮膚屏障功能，以患者出現(xiàn)面部潮紅、灼熱、瘙癢、干燥、脫屑為主癥。隨著社會的發(fā)展，人們對美的追求越來越高，面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎嚴(yán)重影響美觀，給患者的容貌、心理及生理帶來很大影響［2］。對于本病的治療，迄今為止還沒有特效的治療方法。這是一個伴隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步而出現(xiàn)的一種皮膚病，是一個新的病種。筆者根據(jù)激素的致病特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，把該病分為血分蘊(yùn)熱和血虛生風(fēng)證2個證型，可執(zhí)簡馭繁，有效地指導(dǎo)臨床治療。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對于激素依賴性皮炎的認(rèn)識是基于古代醫(yī)家的相關(guān)論述發(fā)展而來的。本病與中醫(yī)的“藥毒”相似，我國中醫(yī)皮膚學(xué)科的廣大醫(yī)務(wù)人員在大量的臨床實(shí)踐中，對于本病進(jìn)行了較為深入的研究，如孫小勤［3］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，把該病分為3個證型即風(fēng)濕熱毒壅盛型、熱毒傷陰風(fēng)燥型、血少津枯瘀滯型進(jìn)行辨證治療；肖鵬［4］則在臨床上把激素依賴性皮炎分為風(fēng)熱客膚型、熱毒蘊(yùn)結(jié)型、陰虛內(nèi)熱型、血虛風(fēng)燥型等4型進(jìn)行論治；劉宜群［5］將激素依賴性皮炎分為肺胃積熱和肝氣郁結(jié)來辨證。臨床各醫(yī)家對本病的辨證分型各有不同的見解。

雖然本病病因明確，但其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，一般認(rèn)為，長期外用糖皮質(zhì)激素可抑制表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，破壞皮膚的屏障，同時導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞功能的異常，誘發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生許多細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子擴(kuò)散至真皮，進(jìn)一步誘發(fā)真皮炎癥反應(yīng)，表皮屏障功能嚴(yán)重破壞，使皮膚對外界環(huán)境刺激敏感性增強(qiáng)，激發(fā)皮膚炎癥的發(fā)生，從而出現(xiàn)一系列的癥狀體征［6］。

中醫(yī)認(rèn)為激素是西醫(yī)的產(chǎn)品，與溫陽壯火藥物類似，大量長期作用于人體，可耗損人體陰液，出現(xiàn)腰膝酸軟、手足心熱、口渴等陰虛火旺之證。如果激素類藥逐漸減量，助陽之力減弱，遷延日久，就會陰損及陽，即出現(xiàn)腎陽虧虛之證，表現(xiàn)為形寒怕冷、面白、肢冷等陽氣不足的表現(xiàn)。甘寧峰等［7］根據(jù)激素藥理作用原理，將其歸屬于陽性藥，性味辛溫，歸腎、脾、肺經(jīng)，有溫里、發(fā)散的功效；由于長期作用于皮膚，壯火助熱，熱入血分，攻沖于上，一旦停藥，熱性爆發(fā)，就會導(dǎo)致原有的皮疹擴(kuò)大，出現(xiàn)面部皮膚潮紅灼熱、瘙癢、膿皰，應(yīng)用日久，陽盛則陰病，熱盛傷陰，灼傷陰液，就會出現(xiàn)面部干燥脫屑、灼熱瘙癢等一系列陰液不足或陰虛火旺的臨床表現(xiàn)。因此，激素依賴性皮炎的病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但不外乎虛實(shí)二端。

2 辨證論治

基于糖皮質(zhì)激素的藥性及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，筆者根據(jù)其病因病機(jī)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將本病分為2個證型辨證治療。

2.1 血分蘊(yùn)熱證 主證：起病急，以面部潮紅腫脹、丘疹性痤瘡皮損為主，皮疹為紅色斑片或丘疹，或可見膿皰、滲血或滲液、灼熱瘙癢、緊束感，伴煩燥，口干舌燥，大便干，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。

病機(jī)分析：長期外用激素制劑，藥毒之邪日久滯留于面部，風(fēng)、熱相合，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷脈絡(luò)，故以起病急、丘疹性痤瘡皮損為主，皮疹呈紅色斑片或丘疹；熱邪或化腐成膿，故或可見膿皰，滲血或滲液；風(fēng)熱上犯面部故見顏面紅腫、灼熱瘙癢、緊束感；熱擾心神故煩燥；熱灼津液，故口干舌燥、大便干；舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)為風(fēng)熱蘊(yùn)膚之象。

治法：清熱涼血，祛風(fēng)止癢。

處方：自擬清熱涼血湯加減。

藥用：荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牡丹皮、生地黃、赤芍、水牛角、生甘草、金銀花、大青葉、蒲公英、板藍(lán)根。

加減：瘙癢重者，加白蒺藜、地膚子；面部潮紅嚴(yán)重者，可加黃芩、菊花、丹參；面部腫脹、滲液者，加生薏仁、茵陳蒿、車前草；有膿皰者加野菊花、紫花地?。豢诳?、苔黃膩者，加龍膽草、茵陳蒿、山梔子；結(jié)節(jié)明顯加浙貝母、牡蠣。

2.2 血虛風(fēng)燥證 主證：起病緩慢，以面部皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮膚有緊繃感為主，面部皮損呈暗紅色，伴頭暈耳鳴，心悸失眠，手足發(fā)麻，女子月經(jīng)量少色淡，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱或細(xì)澀。

病機(jī)分析：病程遷延日久，耗傷肝血，血虛既難以潤養(yǎng)肌膚，又易生風(fēng)化燥，故見面部皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮膚有緊繃感等；血虛無以充盈脈道而血行緩慢，故見面部皮損呈暗紅色，伴頭暈耳鳴，手足發(fā)麻；血虛無以滋養(yǎng)心神，故心悸失眠；血虛月經(jīng)乏源，故女子月經(jīng)量少色淡；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱或細(xì)澀為血虛風(fēng)燥的表現(xiàn)。

治法：養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。

處方：自擬養(yǎng)血潤膚湯加減。

藥用：北沙參、玄參、生地黃、地骨皮、牡丹皮、赤芍、夏枯草、白花蛇舌草、白鮮皮、地膚子、生甘草。

加減：少氣懶言者加黨參、白術(shù)；脫屑多、干燥甚者加黃精、麥冬、玉竹；心煩失眠者，加酸棗仁、五味子、龍齒；毛細(xì)血管顯露者加丹參、紅花；色素沉著明顯者加三七、白芷。

3 典型病例

患者，女，37歲，廣東佛山人，初診日期：2017年10月2日。主訴：反復(fù)面部紅色丘疹、灼熱瘙癢半年余?；颊咦允霭肽陙硪恢笔褂媚匙o(hù)膚品，每次停用期間均會出現(xiàn)面部皮丘疹，表面少許膿液，潮紅灼熱瘙癢，滲液較多，少許滲血。診斷：激素依賴性皮炎。辨證：血分蘊(yùn)熱。治法：清熱涼血、解毒、祛風(fēng)。處方：自擬清熱涼血湯加減：荊芥15 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻5 g，玄參 15 g，生地黃 15 g，赤芍 10 g，水牛角20 g，生甘草10 g，金銀花 15 g，大青葉 15 g，蒲公英 15 g，板藍(lán)根15 g，天花粉15 g。配合43方（該方為我院的協(xié)定處方，藥物組成：蒼耳子15 g，白礬10 g，蛇床子15 g，大浮萍30 g，苦參15 g，白鮮皮20 g，山梔子10 g）水煎，冷濕敷面部，每日3次。10月8日復(fù)診：皮損明顯減輕，已不滲血及滲液，稍有潮紅腫脹，皮疹未高于皮膚。繼上方加減方繼續(xù)治療1個多月，皮損逐漸消退而痊愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：激素依賴性皮炎可歸為中醫(yī)“藥毒”范疇。激素類藥物乃辛散溫燥之品，久用致熱毒熾盛，深入血分，熱入營血，損傷血絡(luò)，迫血妄行，且熱勝則肉腐，故出現(xiàn)一系列血分蘊(yùn)熱的癥狀。治之宜清熱解毒、涼血、祛風(fēng)，方用清熱涼血湯加減。方中玄參、生地黃、赤芍、水牛角清熱涼血；荊芥、防風(fēng)、蟬蛻祛風(fēng)止癢；銀花、大青葉、蒲公英、板藍(lán)根、天花粉清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。43方為我院的協(xié)定處方，功能為清熱利濕、祛風(fēng)止癢，配合43方冷濕敷，直接作用于患處，內(nèi)外兼治，故能收到明顯療效。

4 討 論

近年來，臨床皮膚科已經(jīng)認(rèn)識到皮膚屏障功能的正常與機(jī)體內(nèi)環(huán)境有著明顯的關(guān)系，其功能的異常則貫穿于眾多皮膚疾病的病理過程中。皮膚屏障功能損傷是許多皮膚病的病理基礎(chǔ)，如銀屑病、濕疹、特應(yīng)性皮炎、痤瘡、激素依賴性皮炎、黃褐斑、光老化等，都有角質(zhì)層結(jié)構(gòu)異常、皮膚含水量下降、經(jīng)皮水分丟失（transepidermal water loss，TEWL）增加等相關(guān)表現(xiàn)［8］。因此修復(fù)皮膚屏障被認(rèn)為是皮膚病臨床治療的第三次革命［9］。

激素依賴性皮炎是明顯的皮膚屏障功能障礙疾病。目前西醫(yī)治療的主要方法是戒斷、替代、修復(fù)。戒斷是停止使用該藥物；替代是用抗生素、抗過敏藥、維生素類等替代激素的作用；而修復(fù)則是用一些修復(fù)因子、保濕霜等修復(fù)皮膚的屏障功能。隨著臨床對激素依賴性皮炎的認(rèn)知程度不斷加深，以及皮膚科醫(yī)生診療水平的提高、各種外用藥皮膚病藥物不斷應(yīng)用，激素依賴性皮炎雖然得到一定的控制［10］，但實(shí)際上病程較長，患者難以承受。

激素為助陽生熱之藥，久用有生熱耗津、亢陽傷陰之弊。雖然是外用，但溫?zé)嵩锪抑贰⒍緹嶂翱赏馇制っ?，蘊(yùn)結(jié)腠理，蒸灼肌膚而發(fā)病。在急性期，主要是熱毒內(nèi)蘊(yùn)，灼傷脈絡(luò)，出現(xiàn)潮紅、灼熱、膿皰，滲血或滲液等一派熱象為主的癥狀，治療上以清熱涼血、祛風(fēng)止癢方法；在慢性期，主要是血虛生風(fēng)，此乃病程遷延日久，熱盛傷陰，耗傷肝血，血虛無以潤養(yǎng)肌膚，生風(fēng)化燥所致，表現(xiàn)為面部皮膚干燥、脫屑、瘙癢、皮膚有緊繃感等陰血不足之象，此時治療的重點(diǎn)是養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢。從治療的效果來看，中藥對激素依賴性皮炎有很好的消炎止癢、抗過敏、修復(fù)皮膚屏障功能的作用。

中醫(yī)認(rèn)為，人是一個有機(jī)的整體，激素依賴性皮炎雖發(fā)于體表，但有諸內(nèi)必形于諸外，與體質(zhì)、臟腑、氣血有密切的關(guān)系。臨床上，我們要緊緊地抓住激素的中醫(yī)藥理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，堅持整體觀念、辨證施治。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，把該病分為二型，執(zhí)簡馭繁，療效明顯，有利于臨床運(yùn)用和推廣。