杜 淵，王 蔚

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

嬰幼兒濕疹是兒科常見病、多發(fā)病。因其病程纏綿，經(jīng)久不愈，易反復(fù)發(fā)作，故也是兒科疑難病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為嬰幼兒濕疹病因病機(jī)尚不明確，主要與遺傳、飲食、居住環(huán)境（包括寵物、室內(nèi)變應(yīng)原、吸煙）及感染、氣候等因素有關(guān)［1］。臨床上以劇烈瘙癢，紅斑、丘皰疹、糜爛、鱗屑等多種形態(tài)皮膚損害或伴有滲出，以及病情反復(fù)為主要特征。根據(jù)濕疹的表現(xiàn)及病程臨床分期為急性期、亞急性期及慢性期；臨床分型為干燥型、脂溢型、滲出型。西醫(yī)治療手段主要包含內(nèi)治法（抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗生素、微生態(tài)療法、硫代硫酸鈉、甘草酸胺及復(fù)方甘草酸制劑、鋅制劑）以及外用法（糖皮質(zhì)激素、抗生素、爐甘石洗劑、保濕劑及潤膚劑等）［2］。目前嬰幼兒濕疹的治療仍以外用糖皮質(zhì)激素制劑為主，但長期使用有可能出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著等不良反應(yīng)?？v觀近年，有關(guān)中醫(yī)治療嬰幼兒濕疹療效顯著的報道越來越多，其作用肯定，且副作用小，易于被患兒家屬接受，因此中醫(yī)藥在治療嬰幼兒濕疹方面越來越受到重視。

中醫(yī)學(xué)將嬰幼兒濕疹稱為“奶癬”“乳癬”“胎瘡”。究其病因病機(jī)，各家說法紛紜?！队子仔聲分^之“奶癬脾積熱氣行”［3］；《醫(yī)宗金鑒》言之“由胎中血熱，落草受風(fēng)纏綿”［4］；《外科正宗》則訴：“兒在胎中，母食五辛，父餐炙爝。遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流滋成片，睡臥不安，瘙癢不絕?！保?］現(xiàn)代醫(yī)家更是各持己見卻各顯其效。范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為濕疹無論何證型，都以脾虛為本［6］；徐厚宜教授認(rèn)為濕疹急性期治療重在清熱利濕、散風(fēng)止癢，慢性期偏于燥濕散寒、化瘀通絡(luò)［7］；馬紹堯教授認(rèn)為濕疹以脾氣虛弱為本，風(fēng)濕熱毒蘊阻肌膚為標(biāo)，健脾益氣、清熱利濕貫穿治療始終［8］；艾儒棣教授認(rèn)為濕疹本源于濕，再源于熱及風(fēng)，風(fēng)濕熱互結(jié)郁于肌膚或化燥傷陰［9］。何也？人稟天地之氣以生，其氣隨地而不同，“西北之人氣深而厚，東南之人氣浮而薄”“西北高厚之地，風(fēng)高氣燥，濕證希有；南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時有感濕”。故醫(yī)者治病也，一病而治，各有不同，皆愈者，地勢使然也。川蜀之地，天然密閉，東北環(huán)山，西南近高原，內(nèi)有江河貫東西，閉而少風(fēng)，氣水易聚不易散。天霧雨露足，地氣長潮濕，所處之地，人易為濕邪所犯。更有四川人，男女老少皆好辛香椒麻之品，故其體質(zhì)偏于濕熱者甚多。余于蜀地行醫(yī)數(shù)年，察其奶癬多不離濕熱?；蛞虻靥幋ㄊ瘢飧袧駸嶂?，或因母嗜辛辣，遺熱于兒，或因兒脾不足，飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生，郁而從陽化熱。濕熱互結(jié)，流竄于腠理肌膚，乃生濕瘡。濕性粘滯，故病情易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因此筆者將川南地區(qū)嬰幼兒濕疹辨證分3型：急性期—濕熱夾風(fēng)，亞急性期—濕熱傷陰夾瘀，慢性期—脾虛濕戀。以下以典型病例加以詳細(xì)闡釋。

1 急性期案例

患兒，女，10個月，2018年6月因出生至今全身慢性濕疹，加重5天就診。全身多處塊狀皮損，呈紅斑，丘皰疹，部分伴黃色痂殼，抓破流滋，伴糜爛，邊界清晰。家屬訴瘙癢明顯，納可，睡眠差，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅苔黃微厚?；旌衔桂B(yǎng)。西醫(yī)診斷：嬰兒濕疹（急性期）；中醫(yī)診斷：奶癬（濕熱夾風(fēng)）。治法：清熱利濕，涼血解毒，祛風(fēng)止癢。處方：金銀花6 g，連翹6 g，桑葉6 g，菊花 3 g，紫花地丁 6 g，天葵子 6 g，野菊花 6 g，蘆根10 g，白茅根10 g，淡竹葉6 g，玄參 10 g，生地黃 12 g，蒼術(shù)6 g，赤芍6 g，梔子3 g，荊芥6 g，茵陳蒿10 g，車前草10 g。并囑咐患兒母親勿食辛辣椒麻之品，暫忌肥甘厚味，以及芒果、荔枝等助生內(nèi)熱之物。乳兒輔食可喂之以粥，勿以肉湯熬之。共進(jìn)3劑，患兒未再新發(fā)，胎瘡好轉(zhuǎn)。

按：母嗜食辛辣，肥甘厚味之品，濕熱內(nèi)生，遺于乳兒。母非兒，知兒之冷暖，皆由心生，百密必有一疏。再者小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚薄弱，腠理不密，藩籬至疏，易為外邪侵襲，或感于濕熱之邪，或感于風(fēng)邪，或為陰邪、陽邪，皆易化熱生火，與內(nèi)生之邪里外相應(yīng)，流竄肌膚，熏蒸腠理，故見全身多發(fā)紅斑，丘皰疹，抓破流滋，糜爛。風(fēng)行肌膚，往來故作癢。且發(fā)濕瘡，腠理不密甚于前，更易為風(fēng)邪犯之，故每濕熱與風(fēng)邪夾雜為患。治法：清熱利濕，涼血解毒，疏風(fēng)止癢。本病以濕熱為主，故以茵陳蒿、車前草清熱利濕，蒼術(shù)芳香化濕；熱毒由母傳于乳兒，入血則耗血傷陰，以白茅根、玄參、生地黃、赤芍滋陰涼血，亦有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之意；以野菊花、紫花地丁、天葵子清熱解毒，消腫散結(jié)；“諸痛癢瘡皆屬于心”，患兒胎火重，心主血，濕熱入血，故以梔子、淡竹葉清胎火，除心熱。腠理不密，患兒易為風(fēng)邪所犯，“風(fēng)甚則癢”“皮膚風(fēng)熱作癢”，本方以菊花、桑葉、銀花、連翹、荊芥等輕清之品，疏風(fēng)止癢，透發(fā)郁熱，引藥達(dá)表；蘆根、車前草、淡竹葉利尿，亦可導(dǎo)諸邪從小便而去。諸藥相配，共奏清熱利濕、涼血解毒、疏風(fēng)止癢之效。

2 亞急性期案例

患兒，男，2歲，2018年5月因全身多發(fā)性濕疹2年就診。全身多處可見斑丘疹，疹色暗紅，伴結(jié)痂、抓痕、鱗屑，部分可見滲出面，以面部及四肢為主，全身皮膚干燥，劇烈瘙癢。舌質(zhì)紅，苔黃膩。西醫(yī)診斷：嬰幼兒濕疹（亞急性期）；中醫(yī)診斷：奶癬（濕熱傷陰夾瘀）。治法：清熱利濕解毒，滋陰涼血活血，處方如下：生地黃10 g，赤芍10 g，玄參10 g，茵陳蒿10 g，車前草10 g，雞血藤10 g，茜草12 g，金銀花6 g，連翹6 g，紫花地丁10 g，天葵子10 g，野菊花6 g，蒲公英6 g，蘆根10 g，白茅根10 g，鉤藤15 g。并囑患兒忌魚蝦蟹等腥發(fā)物和辛辣肥甘厚味之品。共進(jìn)5劑，患兒瘙癢明顯緩解，皮損好轉(zhuǎn)。

按：濕熱日久，傷陰耗血，血行不暢，滯而成瘀為本期主要病機(jī)。全身多處見斑丘疹，部分見滲出，舌質(zhì)紅，苔黃膩，仍為濕熱流竄肌膚所致；“熱之所過，其陰必傷”，患兒全身皮膚干燥，見鱗屑，為陰傷之象；陰血耗傷，內(nèi)風(fēng)為患，或伴腠理不密，外風(fēng)侵襲，故見劇烈瘙癢；其結(jié)痂、暗紅疹色乃瘀象。故本期治法當(dāng)清熱利濕解毒，滋陰涼血活血。方中以茵陳蒿、車前草為主清熱利濕；以生地黃、玄參、白茅根之甘寒滋其陰，清熱涼血解其毒；紫花地丁、天葵子、蒲公英、野菊花清熱解毒，消瘡散結(jié)，散滯氣；雞血藤養(yǎng)血活血，赤芍、茜草活血化瘀；銀花、連翹疏外風(fēng)，鉤藤息內(nèi)風(fēng)；蘆根、車前草清熱利尿，導(dǎo)諸邪從小便而去。

3 慢性期案例

患兒，女，1歲8個月，2018年7月因全身反復(fù)丘疹1年余就診?；颊邼裾罘磸?fù)發(fā)作，全身皮膚干燥，四肢及胸背部少許丘疹，可見鱗屑及抓痕。家屬訴瘙癢劇烈，以夜間為甚，納可眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄。西醫(yī)診斷：嬰幼兒濕疹（慢性期）；中醫(yī)診斷：奶癬（脾虛濕戀）。治法：健脾益氣，滋陰除濕止癢。具體處方：南沙參6 g，生白術(shù)6 g，茯苓6 g，甘草3 g，蒼術(shù)6 g，牡丹皮6 g，生地黃6 g，雞血藤6 g，茜草6 g，鉤藤12 g，赤芍6 g，玄參6 g，車前草10 g，淡竹葉6 g，茵陳蒿6 g，菊花3 g，黃精10 g。

按：《脾胃論》曰：“氣者，上焦開發(fā)，宣五味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。氣或乖錯，人何以生，病從脾胃生者?！保?0］脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健，則水谷精氣，上養(yǎng)肺氣，外達(dá)腠理，潤澤皮毛，如樹木之精氣上行濡養(yǎng)皮殼。濕疹，本源于濕，不離濕邪。濕性粘滯，反復(fù)不愈，困遏脾氣，阻礙運化，津不上奉，無以外達(dá)，潤澤肌膚腠理，故全身皮膚干燥，可見鱗屑。精液不足，內(nèi)風(fēng)為患，故見瘙癢。小兒脾常不足，脾失健運，水濕停聚，脾肺乃母子關(guān)系，母病及子，肺主皮毛，則皮膚濕疹頑固不愈，因此脾虛濕戀為本期的主要病機(jī)特點。治療當(dāng)以健脾益氣、滋陰除濕止癢為主。脾氣健旺，脾胃得運，則濕邪自除，不易復(fù)侵。故以四君子湯健脾益氣，以南沙參代人參，取其甘寒養(yǎng)陰之功；脾氣損，則氣血不榮，津液不充，故以生地黃、玄參甘寒滋陰，雞血藤補血活血，黃精益氣滋陰補血，以潤澤皮毛；濕阻血脈，則生瘀血，故以赤芍、茜草、牡丹皮活血化瘀。川蜀乃濕熱之地，其人體質(zhì)多濕熱，或受濕熱之邪侵犯，故以茵陳蒿、車前草清熱利濕，蒼術(shù)芳香化濕，“走而不守，善行，泄水開郁”以運脾。菊花疏外風(fēng)、鉤藤息內(nèi)風(fēng)，共奏疏風(fēng)止癢之功。

4 小 結(jié)

總而言之，四川地區(qū)為川南丘陵、江河地貌，嬰幼兒濕疹總不離濕熱，初期以濕熱夾風(fēng)為患，治法當(dāng)清熱利濕、涼血解毒、疏風(fēng)止癢；亞急性期以濕熱傷陰夾瘀為主，治療當(dāng)清熱利濕解毒、滋陰涼血活血；慢性期以脾虛濕戀為主，治療當(dāng)健脾益氣，滋陰除濕止癢。臨證之時，憑癥加減，切不可按部就班。