冉寧晶 肖 文 楊 芳

重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的免疫性疾病，我國年平均發(fā)病率約為8/10萬人～20/10萬人，年齡不限，男女皆可發(fā)病。臨床特征為骨骼肌易疲勞，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、乏力甚至呼吸困難。西藥以膽堿酯酶抑制劑、激素及免疫抑制劑為主，非藥物治療包括血漿置換、丙種球蛋白和胸腺手術(shù)[1]?；颊卟∏榉磸?fù)，嚴(yán)重者喪失勞動力和生活自理能力。如何穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)及長期用藥的不良反應(yīng)是治療本病的關(guān)鍵。

陳衛(wèi)銀教授，臨床工作30余載，積累了較豐富的重癥肌無力治療經(jīng)驗，曾參與編寫2017年《全國重癥肌無力中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》草稿。余有幸跟隨其工作10年，見到臨床上不乏患者使用中醫(yī)治療后病情穩(wěn)定，逐漸減少西藥的案例。因此，對其在重癥肌無力患者中的治療心得進(jìn)行歸納總結(jié)，以期對本病的臨證發(fā)揮有所裨益。

1 辨證注重陰陽五臟、氣血

中醫(yī)常以主癥辨病名，歷代文獻(xiàn)中關(guān)于“瞼廢、視歧、痿病、大氣下陷、虛勞”等論述與重癥肌無力癥狀類似，尤其是瞼廢和痿病，是目前臨床中最常用的中醫(yī)診斷病名。痿病源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”在治療上認(rèn)為“治痿獨取陽明”?！毒霸廊珪ゐ糇C》強調(diào)精血虧虛致痿：“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”[2]。歷代及現(xiàn)代醫(yī)家多以臟腑辨證為指導(dǎo)分析重癥肌無力病機，其中，升陽舉陷、補益脾氣或者脾腎，是常用方法[3,4]。

陳衛(wèi)銀教授認(rèn)為，重癥肌無力患者應(yīng)以陰陽五臟辨證為綱，氣血辨證為輔。病位責(zé)之于肺脾腎，尤以脾為重，病性是氣虛，元氣虧虛與兒童期發(fā)病有關(guān)，宗氣不足與青中年及老年時期發(fā)病有關(guān)。從病因看，重癥肌無力患者常伴有胸腺瘤或胸腺增生，此處為胸中，即膻中穴，上氣海，歸任脈，是宗氣所出之地；五臟六腑皆歸于肺，胸為肺之所處，肺感受自然界清氣，與水谷之氣合而為宗氣，起于胸中，出氣道，司呼吸。肺朝百脈，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，疾病本身是因邪氣或氣血閉阻于膻中，造成宗氣、肺氣運行失常所致[5]。

在時間上，重癥肌無力表現(xiàn)為晨輕暮重，與氣血運行具有時間相關(guān)性。因晨起之時，氣血得以休養(yǎng)生息，較為充盛。隨著一天時間的推移，陰氣漸長，陽氣漸衰，患者陽氣升發(fā)不足，不能循全身經(jīng)絡(luò)，因而癥狀加重。因部位受累不同，出現(xiàn)不同癥狀。疾病初期證輕，虛證不甚，氣血不能上達(dá)于面，僅是眼外肌肉受損，胞瞼下垂或視物雙影；脾胃互為表里，脾主四肢，四肢關(guān)節(jié)受水谷精微濡養(yǎng)而能正常運作，脾主升清，因此氣機升提不足，則有中氣下陷，全身乏力；腎為先天之精，與五臟關(guān)系密切，為一身元氣的根本，水谷精微漸絕，氣機虛衰累及腎精時，則腎不能納氣，全身氣機逆亂無根，病情危重，出現(xiàn)大氣下陷、汗出氣脫的肌無力危象。其他兩臟中，肝主氣機的升降布散調(diào)達(dá)，心主心血的充盈順暢，亦與氣血相依。

2 治療因人、因地、因時制宜

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了體質(zhì)學(xué)說。《靈樞·五變》中認(rèn)為，疾病原因與體質(zhì)有關(guān)：“木之所傷也，皆傷其枝。枝之剛脆而堅，未成傷也。人之有常病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅固者，邪之所舍也，故常為病。”說明疾病的發(fā)生，因人而不同。

女性生理特點與男性有別，女性以肝為先天之本，以血為用，《靈樞·五音五味》曰： “婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也?！备沃魇栊?，其氣升發(fā)，喜調(diào)達(dá)，重癥肌無力患者抑郁和焦慮情緒的發(fā)生率占到50%，而女性的心理特點決定了容易情志變化，造成肝的疏泄功能失常[6]。

不同年齡治療上也應(yīng)各有側(cè)重。兒童期稚陰稚陽，為純陽之體，發(fā)病多因先天稟賦不足，而胸腺尚未退化，罕見胸腺瘤。除用藥劑量調(diào)整外，升提不可太過，治療上宜順?biāo)浦?，補脾益氣，稍用填精，忌過用溫補；育齡期婦女要面臨懷孕，妊娠等氣血變化，可出現(xiàn)病情加重，有形之血難以蹴生，因此在健脾益氣同時，適當(dāng)予以少量補血填精的血肉有形之品，以防病情變化，《血證論》云：“肝為藏血之臟，故補血者，總以補肝為要?！蔽迮K安和，氣血調(diào)達(dá)，沖任通暢，督脈帶脈強健，是婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理基礎(chǔ)，以補中益氣湯為主，育齡期女性增加養(yǎng)血養(yǎng)肝、疏肝解郁、除煩止嘔之法，孕期尤以選用藥食同源的藥物為宜；在老年期患者治療上，脾胃為后天之本，水谷精微之海，內(nèi)以側(cè)重顧護(hù)胃氣，使氣血有所化生，外以調(diào)和營衛(wèi)，抵御外邪，慎用行氣活血、攻伐破癥。

治療中還應(yīng)考慮地域、四時的區(qū)別?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中認(rèn)為不同地區(qū)之人，體質(zhì)、疾病的特點也有所不同：“東方生風(fēng),西方生燥……中央生濕。”陳衛(wèi)銀教授發(fā)現(xiàn)，四川地處盆地，日照較少，因此挾濕者較多，患者多苔白膩甚至黃厚膩，川人本就有喜食辛辣，以化濕醒脾。另外，四季、晝夜是陰陽變化，也是萬物生長收藏之本，疾病的發(fā)生、生理變化可與季節(jié)交替有關(guān)，脈有四時之變，病也有四時之變。在不同的季節(jié)，應(yīng)根據(jù)患者舌脈與四時陰陽的順逆、縱橫進(jìn)行藥物的隨證加減，切不可拘泥一方一證不變。

3 結(jié)合分型、現(xiàn)代藥理

辨證中，以臟腑辨證為主，同時結(jié)合西醫(yī)Osserman分型，緩則治其本，急則治其標(biāo)。

對于輕型患者，即眼肌型和全身部分型，可單用中藥或少量合用溴吡斯的明；全身型重型患者，可聯(lián)合使用激素、免疫球蛋白或免疫抑制劑；肌無力危象，首選呼吸支持治療聯(lián)合免疫球蛋白或激素沖擊，病情穩(wěn)定后以中藥善后。

治療重癥肌無力的處方中，出現(xiàn)頻率較高的藥物有黃芪、石斛、黃精等。此類中藥入肝脾腎經(jīng)，現(xiàn)代藥理研究大多含有多糖類物質(zhì)，具有免疫調(diào)節(jié)作用，屬于補腎、固沖、安胎的藥物，在使用中，對育齡期女性致畸性和長期毒性較小。在組方中以黃芪為君，劑量常重用逾百克以上。黃芪多糖具有較強免疫調(diào)節(jié)作用，且用藥量與免疫調(diào)節(jié)作用呈正相關(guān)[7]。常用辨證分型如下。

3.1 脾氣虧虛型與眼肌型對應(yīng)，證見上瞼下垂，視物雙影，一側(cè)或雙側(cè)，晨輕暮重，患者余如常人。治法：健脾補腎益氣。予以補中益氣湯加減，在原方上加入補腎、明目藥物，菟絲子、枸杞子等。若視物模糊明顯，可加入木賊、青葙子、決明子、密蒙花等，若有熱象，加菊花、夏枯草。

3.2 腎氣不足型與全身型對應(yīng)，證見瞼細(xì)如線，全身乏力，動則尤甚，休息得以減輕，甚至頭頸不能俯仰，言語時多帶鼻音。治法：補腎填精，健脾益氣。方用補中益氣湯和左歸丸或右歸丸加減，加肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、黃精、石斛、淫羊藿、續(xù)斷等。

3.3 濕熱蘊結(jié)型此類患者多見于長期服用激素者，苔厚膩甚至腐膩，或長期服用中藥溫陽補益之品，久病化熱，可見濕熱之象。治法：益氣清熱利濕。在補中益氣湯加減的基礎(chǔ)上，咽干苔干乏津者，予以南沙參、玄參、牡丹皮等養(yǎng)陰清熱藥物，加用薏苡仁、蒼術(shù)、白芥子、土茯苓清熱祛濕。

3.4 大氣下陷型與肌無力危象類似，證見患者宗氣不足，短氣自汗，言語無力，呼吸無端，晝不能行，夜不能寐，外不能吐納自然界清氣，內(nèi)不能運化水谷精微。治法：升陽舉陷固脫。此時以參附湯或獨參湯，配以其他搶救措施。

4 病案舉例

案例1 劉某，女，4歲。眼瞼下垂2周于2018年2月就診。胸部CT未見胸腺瘤，抗乙酰膽堿受體抗體陽性?？诜姷乃?mg，每天1次。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。處方：茯苓10 g，山萸肉5 g，枸杞子5 g，人參9 g升麻5 g，柴胡5 g，當(dāng)歸5 g，生黃芪30 g，山藥10 g，炒白術(shù)10 g，薏苡仁5 g，桔梗5 g，粉葛5 g，干石斛10 g，桑寄生5 g，黃精10 g，蒼術(shù)5 g，決明子5 g，青葙子5 g，靈芝10 g，姜黃5 g，生甘草3 g。水煎服，2日一劑，一日3次，每次50 ml。

案例2 王某某，女,40歲。眼瞼下垂14年， 2018年6月就診。無胸腺瘤，重復(fù)電刺激及抗乙酰膽堿抗體陽性，服溴吡斯的明，60 mg，每日3次，強的松60 mg，每日1次。于1個月前因吵架后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)右眼瞼下垂加重，復(fù)視，睜眼無力，舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。處方：黃芪100 g，山萸肉10 g，枸杞子30 g，生白術(shù)20 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，山藥30 g，白土苓20 g，人參20 g，桔梗10 g，粉葛30 g，大菟絲子20 g，青葙子10 g，決明子10 g，墨旱蓮10 g，骨碎補20 g，石斛20 g，黃精30 g，夏枯草15 g。水煎服，2日一劑，一日3次，每次100 ml。

按：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，極大的降低了重癥肌無力患者的死亡率，但患者需長期使用免疫抑制劑、激素，不良反應(yīng)較大，胸腺切除及免疫球蛋白、血漿置換也難一勞永逸。免疫性疾病，難求全效速效，治療上宜細(xì)水長流。中醫(yī)藥在該病治療和調(diào)護(hù)中體現(xiàn)有優(yōu)勢。在重癥肌無力的治療中，陳衛(wèi)銀教授采用五臟辨證及氣血辨證、西醫(yī)分型結(jié)合，傳統(tǒng)藥物與現(xiàn)代藥理結(jié)合的方法，三因制宜。同時提倡，調(diào)暢情志，防治結(jié)合，在緩解期采用非藥物療法培本固元。古代導(dǎo)引之術(shù)，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)，具有經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血的調(diào)理和保健作用，能促進(jìn)全身血液循環(huán)，增強內(nèi)臟機能，從而提高免疫能力，減少疾病復(fù)發(fā)[8]。