原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)既往稱作原發(fā)性膽汁性肝硬化。2015年原名中的“肝硬化”在多位專家倡議下更改為“膽管炎”，故此病正式更名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”。PBC是一種免疫介導的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，主要特征為肝內(nèi)中、小膽管損傷，逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，具體發(fā)病機制尚不清楚。在血清學方面，約95%的患者抗線粒體抗體(AMA)陽性，另可見以膽汁淤積為主的酶學指標變化。在組織學方面，從門脈區(qū)炎性反應(yīng)，門脈區(qū)纖維化，間隔纖維化，最終進展為特征性的肝硬化結(jié)節(jié)(Ludwig分類)。乏力和瘙癢是PBC患者的常見癥狀，晚期可出現(xiàn)肝硬化相關(guān)表現(xiàn)，也可因膽汁淤積而發(fā)生高脂血癥、脂溶性維生素缺乏和骨質(zhì)疏松等。此外，約55%的PBC患者可合并其他自身免疫性疾病，其中以干燥綜合征最為常見，其次是雷諾綜合征、橋本甲狀腺炎、類風濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病等。滿足下列3項標準中的2項即可確診PBC：(1)存在膽汁淤積的生物化學指標，主要是堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高；(2)血清AMA/AMA-M2陽性；(3)肝組織學有特征性的膽管損傷。熊去氧膽酸(UDCA)是目前美國食品和藥品管理局(FDA)批準用于PBC治療的唯一一線藥物，但仍有約40%的患者對UDCA應(yīng)答不佳。肝移植對于失代償期肝硬化患者具有較好的療效。核受體激素的相關(guān)研究為開發(fā)潛在治療新藥帶來了希望。PBC在臨床表現(xiàn)、體征、疾病進展和治療反應(yīng)等方面存在個體差異。多項大規(guī)模國際隊列研究提示應(yīng)建立基于風險分層的PBC管理體系。本文主要就PBC的發(fā)病機制和治療進展作一綜述。

1 發(fā)病機制

PBC的病因和發(fā)病機制至今尚不完全清楚，目前普遍認為該病是具有遺傳易感性的個體，在一定環(huán)境因素的作用下誘發(fā)機體免疫失衡，導致的自身免疫性肝損傷。

1.1 環(huán)境毒素

美國紐約重污染場所(有毒廢物處理區(qū))和英格蘭東北部低收入地區(qū)(污染增加、吸煙、毒素接觸)的PBC病例數(shù)明顯增加，此外低發(fā)病率地區(qū)的居民遷徙到新地區(qū)后，其發(fā)病率往往與新地區(qū)趨于一致，提示PBC發(fā)病呈現(xiàn)地區(qū)聚集性，同時表明環(huán)境毒素在PBC發(fā)病中的作用[1-2]。

1.2 感染和化學因素

病原微生物(大腸桿菌、結(jié)核分枝桿菌等)感染或接觸化學物品(染發(fā)劑、指甲油和吸煙等)可能參與PBC發(fā)病[3]，但其致病機制尚未明確。病原體和化學物品可能通過分子模擬導致機體免疫耐受喪失，從而誘發(fā)PBC，抗原特異性T細胞與自身抗原、病原體、化學物品發(fā)生交叉反應(yīng)是分子模擬機制的核心。而自身抗原丙酮酸脫氫酶復合體-E2(PDC-E2)在生物間的高度同源性，為分子模擬致病機制提供了條件。

1.3 遺傳因素

PBC發(fā)病具有家族聚集性。PBC患者一級親屬的發(fā)病率較普通人群高近100倍，患者子女的發(fā)病率約為1.2%，且女性患者的女兒發(fā)病風險最高，同卵雙胞胎的共患病率達77%[4]，遠高于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(11.1%)、類風濕關(guān)節(jié)炎(12.3%)等其他自身免疫性疾病。PBC發(fā)病與多種基因的多態(tài)性相關(guān)。目前全球已完成 6項全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)[5-10]，1項全基因組薈萃分析(GWMA)[11]和2項免疫芯片研究[9-10]，分別篩選出了北美、歐洲、日本和中國PBC人群的易感位點，并證實了PBC易感位點具有人群特異性[6-7]。這些大規(guī)模測序研究均顯示HLA-Ⅱ基因與PBC發(fā)病具有強相關(guān)性，尤其是HLA-DRB1、HLA-DQA1和HLA-DQB1[12]。此外，GWAS研究還發(fā)現(xiàn)了白細胞介素-12A(IL-12A)、白細胞介素-12受體β2(IL-12R-β2)、信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子4(STAT4)以及細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4(CTLA4)等至少40個非HLA易感位點，功能涉及骨髓細胞分化、抗原遞呈、T細胞分化和B細胞功能等[10,13]。然而，HLA并不能解釋PBC所有的遺傳易感性，80%以上的患者并不攜帶常見的HLA易感位點，而且目前尚無針對已知位點的治療策略獲得相關(guān)臨床試驗的認可[14]。

1.4 免疫學紊亂

1.4.1 自身抗體和B細胞 近期研究發(fā)現(xiàn)，約95%的PBC患者AMA陽性，且通常在體征出現(xiàn)前的數(shù)年即可檢測到，但其水平高低與疾病嚴重程度無關(guān)。抗核抗體(ANA)和抗平滑肌抗體(SMA)陽性率約為50%，5%～10%患者AMA陰性或滴度≤1/80?？筭p210和(或)抗sp100為PBC特異性抗核抗體，可能與疾病預后相關(guān)，幾乎所有AMA陰性患者均存在此類抗體。AMA陰性的PBC患者中，抗kelch樣12和抗己糖激酶1的陽性率分別為35%和22%[15]。自身抗體和高滴度免疫球蛋白M(IgM)是PBC的血清學特點，并且PBC患者的肝臟組織亦可見B細胞浸潤，這些均說明B細胞在PBC疾病過程中發(fā)揮著重要作用，但具體作用機制仍有待進一步研究。

1.4.2 T細胞 自身反應(yīng)性CD4+T細胞和CD8+T細胞被認為是參與PBC發(fā)病的主要機制之一，PBC患者受損膽管周圍存在大量致病性CD4+T細胞和CD8+T細胞，且PBC模型鼠及dnTGF-βRⅡ轉(zhuǎn)基因小鼠的研究也同樣證實了CD4+T細胞和CD8+T細胞是主要的致病細胞，且后者是膽管破壞的效應(yīng)細胞[16]。此外，輔助性T細胞17/調(diào)節(jié)性T細胞(Th17/Treg)比例失衡以及濾泡輔助性T細胞也被報道與PBC發(fā)病相關(guān)[17]。

1.4.3 自然殺傷細胞 PBC患者的肝臟組織和外周血中自然殺傷(NK)細胞比例顯著上升，肝膽管周圍可見CD56+NK細胞浸潤，且外周血中NK細胞的殺傷能力和穿孔素分泌能力亦增強。

1.4.4 單核細胞 單核細胞也是PBC患者膽管周圍常見的浸潤細胞，其促炎功能在PBC中顯著增強，同時其抗原遞呈功能也可能促進PBC進展。

1.4.5 膽管上皮細胞 膽管上皮細胞(BEC)存在多種模式的識別受體，在相應(yīng)配體刺激下能分泌炎性因子以及趨化因子。此外，BEC表達HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ和多種共刺激因子，促進T細胞免疫應(yīng)答。

1.5 膽汁酸代謝

膽汁酸是由肝臟合成的甾體類化合物，可分泌至小腸，再通過門靜脈返回肝臟，這一過程稱為腸肝循環(huán)。法尼酯衍生物X受體(FXR)是核激素受體，其在膽汁酸代謝中起著關(guān)鍵作用。膽汁酸是FXR的天然配體，F(xiàn)XR與膽汁酸結(jié)合后通過抑制膽固醇7α-羥化酶基因來抑制膽汁酸合成。成纖維細胞生長因子-19(FGF-19)是一種由回腸上皮細胞分泌的調(diào)節(jié)蛋白，通過c-Jun N末端激酶依賴性途徑抑制膽固醇7α-羥化酶的表達，下調(diào)膽汁酸的生物合成[3]。此外，鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白介導回腸上皮細胞攝取膽汁酸[3]。膽汁酸代謝中的這些關(guān)鍵調(diào)節(jié)元件也是膽汁淤積性肝病的治療新策略的靶點。

2 治療

2.1 熊去氧膽酸

熊去氧膽酸(UDCA)是美國肝病研究學會(AASLD)[15]和歐洲肝病學會(EASL)[18]推薦用于PBC的唯一藥物，推薦劑量為每日13～15 mg/kg，需長期維持治療。UDCA是天然存在的親水膽汁酸，主要作用機制是：(1)促進膽汁分泌，抑制膽汁酸吸收；(2)保護肝細胞和膽管細胞；(3)抗炎、抗氧化、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)作用。多項隨機對照臨床研究表明，UDCA可改善患者的肝臟生物化學指標，減緩組織學進展，延緩門靜脈高壓的進展，提高非肝移植生存率。對UDCA應(yīng)答良好的早期患者，其10年生存率與健康人群相當。3項隨機安慰劑對照試驗的綜合分析表明，患有中度至重度疾病的患者可能從UDCA中獲益最多。然而，UDCA并不能緩解PBC相關(guān)的瘙癢、乏力及其他自身免疫性疾病癥狀，且仍有30%～40%的患者對UDCA應(yīng)答不佳，<40歲患者的不應(yīng)答率超過50%[15,18]，此類患者進展為肝硬化、肝細胞癌的風險增加，生存率明顯降低，10年病死率為90%以上。

目前國際上出現(xiàn)了一系列評估UDCA生物化學應(yīng)答的標準，其中Barcelona標準[19](ALP降低>40%或降至正常)是較為簡便、常用的標準；而更為嚴格的Paris-1標準[20][ALP≤3×正常值上限(ULN)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)≤2×ULN，膽紅素降至正常]被認為是很有效、可行的標準。近年來又出現(xiàn)了預后風險評分(GLOBE評分[21]和UK-PBC評分[22])。與傳統(tǒng)的二分類標準相比，此類動態(tài)評分系統(tǒng)有助于更好地界定患者未來出現(xiàn)晚期肝病并發(fā)癥的個體風險。此外，瞬時彈性成像、APRI評分以及本課題組發(fā)現(xiàn)的溶酶體相關(guān)膜蛋白-2(LAMP-2)在預測預后或療效方面也具有重要價值[15,23-25]。對UDCA應(yīng)答欠佳的患者，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，有些藥物在臨床研究中顯示出一定的療效，可考慮用于此類患者的治療，但長期療效仍有待進一步驗證。

2.2 糖皮質(zhì)激素和經(jīng)典免疫抑制劑

有研究在PBC患者中嘗試使用免疫抑制藥物，但療效較差[26]。此外，尚未發(fā)現(xiàn)單用其他藥物對PBC有效，包括皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤、青霉胺和秋水仙堿。布地奈德是一種對糖皮質(zhì)激素和孕烷X(PXR)受體具有強烈、雙重激動作用的甾體類激素，具有良好的抗炎作用，約90%在肝臟代謝，對其他系統(tǒng)作用較小。目前正進行的布地奈德臨床試驗表明，其可改善肝臟生物化學指標及組織學進展，但晚期PBC患者的嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率升高。此外，10%～15%的PBC患者重疊自身免疫性肝炎(AIH)，越來越多的證據(jù)支持布地奈德可用于組織學上表現(xiàn)為界面炎的患者。組織學上出現(xiàn)界面炎可能是布地奈德用于二線治療的標志[27]。因此，僅在特定情況下(即AIH特征與PBC重疊時)，可考慮布地奈德與UDCA聯(lián)合應(yīng)用，推薦劑量為每日6～9 mg。由于布地奈德可能增加門靜脈血栓形成的風險，且肝硬化患者肝臟首過效應(yīng)受損，因此對有門靜脈高壓表現(xiàn)或肝硬化的患者不推薦使用。

2.3 奧貝膽酸

奧貝膽酸(OCA)是初級膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物，能以百倍的活性選擇性激活FXR，調(diào)節(jié)膽汁的合成和轉(zhuǎn)運，保護肝細胞，發(fā)揮抗炎、抗纖維化等作用。許多臨床試驗證實，OCA聯(lián)合UDCA能顯著降低血清ALP和GGT[28-30]，推測其可改善臨床結(jié)局[31]。而劑量依賴性的瘙癢是OCA的常見不良反應(yīng)。2016年OCA獲得美國FDA批準作為PBC應(yīng)答不佳患者的聯(lián)合用藥，并開始啟動OCA在晚期PBC患者中的長期臨床療效觀察。2017年EASL指南推薦OCA起始劑量為5 mg，根據(jù)6個月后的耐受性可逐漸加量至10 mg。目前OCA并未在中國上市。

2.4 貝特類藥物

貝特類藥物屬于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)激動劑，臨床上常用于治療高脂血癥。研究發(fā)現(xiàn)貝特類藥物可顯著改善血清ALP、GGT、IgM和膽固醇水平[32]。近年來多項研究報道了貝特類藥物聯(lián)合UDCA治療應(yīng)答欠佳PBC患者的療效[33-35]。貝特類藥物治療PBC的機制可能是通過激活PPAR受體，促進膽汁分泌，緩解炎性反應(yīng)，且患者耐受較好[34,36]。2018年UDCA聯(lián)合苯扎貝特治療UDCA應(yīng)答不佳的PBC患者的Ⅲ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合苯扎貝特可顯著改善ALP、總膽紅素(TBil)、ALT水平及肝臟硬度，且對瘙癢有一定治療作用[37]。近期有研究表明，UDCA聯(lián)合苯扎貝特治療有助于改善患者的GLOBE評分、UK-PBC評分以及遠期預后，這些作用對早期患者可能更為有效[38]。一項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，UDCA聯(lián)合非諾貝特可顯著提高患者的UDCA應(yīng)答率以及GLOBE評分預測的5年、10年和15年非肝移植生存率，且未發(fā)生非諾貝特的嚴重不良反應(yīng)[39]。

2.5 生物治療

與免疫抑制劑相比，生物療法的特異性更強，雖然其已被廣泛用于多種自身免疫性疾病，但對PBC患者的作用相對較少，至今尚無明確陽性結(jié)果[40]。

2.5.1 抗CD20 利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單抗，與B細胞上的CD20特異性結(jié)合，啟動介導B 細胞溶解，從而選擇性清除B細胞。已開展的小樣本研究顯示，利妥昔單抗能改善應(yīng)答不佳患者的血清ALP、IgM及AMA水平，對瘙癢可能也有一定改善作用，但長期應(yīng)用可能加重肝纖維化。目前利妥昔單抗治療乏力的研究正在進行中(NCT02376335)。

2.5.2 抗IL-12和抗IL-23 GWAS研究發(fā)現(xiàn)IL-12通路與PBC發(fā)病密切相關(guān)。Ustekinumab是一種同時抗IL-12和IL-23的人源化單抗。一項Ⅱ期多中心臨床研究共納入20例UDCA應(yīng)答不佳患者，給予Ustekinumab治療，治療第12周和第28周均無患者達到ALP降低≥40%的主要終點(NCT01389973)。

2.5.3 其他 Abatacept(抑制T細胞活化的CTLA-4藥物)治療UDCA應(yīng)答不佳患者的多中心臨床試驗(NCT02078882)已于2018年10月完成，但尚未公布研究結(jié)果。CD40阻斷劑FFP104(NCT02193360)和抗CXCL10單抗(NI-0801，NCT01430429)兩項試驗均因療效欠佳而被終止。此外，靶向腸道微生態(tài)的相關(guān)試驗正在進行中，如糞菌移植(NCT02424175)、萬古霉素(NCT01802073、NCT01085760)以及利福昔明(NCT01695174)。

2.6 干細胞移植

隨著再生醫(yī)學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)干細胞具有自我更新和分化潛能，以及潛在的免疫調(diào)節(jié)作用，已被嘗試用于多種自身免疫性疾病的治療，但其治療PBC的研究尚處于起步和嘗試階段。中國學者分別開展了臍帶和骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療難治性PBC的臨床探索[41-42]，發(fā)現(xiàn)干細胞移植有助于改善GGT和(或)ALP等肝臟生物化學指標，但觀察病例數(shù)較少(7例和10例)，隨訪周期也較短(1年)。因此，干細胞移植治療PBC的安全性和長期有效性尚需進一步研究驗證。本課題組啟動的間充質(zhì)干細胞治療難治性PBC的隨機對照研究(NCT03668145)正在進行中。

2.7 肝移植

肝移植是終末期PBC的治療方法。PBC曾是肝移植較常見的適應(yīng)證，目前需肝移植的PBC患者數(shù)量明顯減少，這表明早期診斷和及時治療改變了PBC的自然病史。PBC患者肝移植后的總體預后較好，術(shù)后1年和5年生存率分別為92%～93%和82%～90%，<10%的患者需再次行肝移植。此外，肝移植對PBC患者的乏力、瘙癢以及骨質(zhì)疏松亦有一定改善。但肝移植并不能改變AMA狀態(tài)，移植5年后有25%的患者PBC復發(fā)。這一現(xiàn)象似乎再現(xiàn)了疾病的新起點，即AMA狀態(tài)和疾病臨床表現(xiàn)之間存在較長的潛伏期。目前認為肝移植PBC患者接受UDCA是安全的，尚未發(fā)現(xiàn)嚴重禁忌證。

3 結(jié)語

以往十年對PBC的認識取得了許多重大進展，但其發(fā)病機制尚未完全明確。臨床醫(yī)生需重視對處在疾病長期潛伏期內(nèi)的易感中年女性進行早期診斷的必要性。目前，UDCA仍是治療PBC的主要藥物。未來應(yīng)致力于開發(fā)靶向藥物，也應(yīng)關(guān)注改善乏力和瘙癢的新藥，以及可用于評估疾病進展的非侵入性標志物。