曹正珺，忻伊珺，岳瑤函，王中凡，杜洪靈

(同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院，上海 200060)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道的感染性疾病，多發(fā)生于生育期婦女，如果沒(méi)有得到及時(shí)、徹底的治療，可發(fā)展成為盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of PID)。近年來(lái)，隨著性觀念的開(kāi)放及盆腔手術(shù)的增多，發(fā)病率明顯上升，伴隨而來(lái)的是不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等并發(fā)癥發(fā)生率的上升及炎癥反復(fù)發(fā)作等。對(duì)于上述患者，目前臨床上多采用以抗生素治療為基礎(chǔ)，輔以手術(shù)治療。中醫(yī)崇尚治本出發(fā)，標(biāo)本同治，在PID的治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究探討中西醫(yī)結(jié)合治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床療效，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院門(mén)診診治的200例患者，按區(qū)組隨機(jī)化分組法分為兩組。試驗(yàn)組及對(duì)照組各100例，兩組患者在年齡、病程、治療前癥狀體征積分(即病情嚴(yán)重程度)、血清CRP值等方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2010年美國(guó)CDC制定的盆腔炎性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)納入患者[1]；(2)患者無(wú)嚴(yán)重的重要臟器功能障礙；(3)患者治療前1個(gè)月及治療同期未服用其他抗生素或中藥(包括中成藥)；(4)所有患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；或有以下情況之一者：(1)同時(shí)患有其他疾病可能影響療效判斷：如急性或慢性闌尾炎、臟器破裂、消化道出血穿孔、卵巢腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等急癥；(2)目前接受其他抗炎治療；(3)伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者，如嚴(yán)重心臟病、腦梗、肝功能衰竭、腎功能衰竭等；(4)某些特殊人群，如孕婦、高齡患者、過(guò)敏體質(zhì)等；(5)對(duì)研究不合作或依從性差者。

1.3 方法

試驗(yàn)組：半量抗生素口服(第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素+甲硝唑口服，共14 d)聯(lián)合中藥湯劑(自擬三色棱莪湯)口服，中藥全部由醫(yī)院中藥房代煎，每日1劑，分早晚2次服用，連續(xù)服用4周。對(duì)照組：給予足量抗生素口服，第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素+甲硝唑口服，共28 d。

三色棱莪湯組方：紅藤30 g,黃柏12 g,紫花地丁15 g,三棱9 g,莪術(shù)9 g,大腹皮15 g,制香附12 g,桃仁9 g,薏苡仁15 g,延胡索9 g,青皮9 g,陳皮6 g,紫蘇梗9 g,甘草6 g。

1.4 觀察項(xiàng)目

治療前、治療2周及4周后，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪、觀察并記錄兩組患者的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)癥狀，包括發(fā)熱，疲勞，經(jīng)期腹痛，腰部和(或)下腹部酸痛伴墜脹感，白帶膿性、增多、有異味等情況；(2)體征，包括婦科檢查宮頸舉痛，子宮和(或)附件區(qū)壓痛、反跳痛、活動(dòng)受限等；(3)經(jīng)陰道超聲檢查：子宮腔積液、輸卵管積液伴管壁增粗、輸卵管卵巢粘連包裹形成包塊，盆腔有較多游離液體；(4)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，陰道和(或)宮頸分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)，宮頸和(或)陰道分泌物病原體檢測(cè)，血清CRP測(cè)定。

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]評(píng)價(jià)患者的癥狀體征并記分：①子宮和(或)附件壓痛、活動(dòng)受限各計(jì)5分；②腰部、下腹部酸痛伴墜脹感各計(jì)3分；③宮腔積液、輸卵管積液伴管壁增厚、輸卵管卵巢粘連包裹形成包塊、盆腔游離液體各計(jì)3分；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、宮頸或陰道分泌物白細(xì)胞增多、陰道或?qū)m頸分泌物檢測(cè)病原體感染陽(yáng)性各計(jì)3分；⑤帶下增多、經(jīng)期腹痛、疲乏低熱各計(jì)1分。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括治療總有效率及血清CRP水平。治療總有效率 =(治愈人數(shù)+有效人數(shù))/小組人數(shù)×100%。其中治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征積分下降 50% 及以上；有效標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征積分下降不足 50%但大于30%；無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征積分沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。

比較治療前、治療2周后及治療4周后兩組患者的治療總有效率及血清CRP水平，評(píng)價(jià)其近期臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床癥狀體征積分

治療前、治療2周及治療4周后兩組患者的臨床癥狀體征積分見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床癥狀及體征積分(分，

注：與本組治療前比較，#P<0.05

2.2 臨床療效

治療4周后，兩組患者的有效率、治愈率見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床療效的比較[例(%)]

2.3 血清CRP水平

治療前、治療2周后及治療4周后兩組患者的血清CRP水平見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的血清CRP的比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與同期對(duì)照組比較，**P<0.05

3 討論

PID是女性上生殖道的感染性疾病，炎癥多在人體免疫力下降時(shí)發(fā)病，甚至還可以擴(kuò)散為盆腔腹膜炎、肝周?chē)椎?。常?jiàn)感染的途徑主要為病原體沿陰道宮頸粘膜上行蔓延引起，其他感染的途徑還有經(jīng)淋巴蔓延、經(jīng)血循環(huán)傳播及直接蔓延等。主要誘因包括：月經(jīng)期性交，婦科手術(shù)操作，不潔性生活史等。既往認(rèn)為，PID由多重微生物感染引起[1,3]。

PID的臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重、累及范圍不同而各不相同，患者個(gè)體的體征亦差異較大，故臨床及時(shí)、正確地診斷比較困難，從而延誤診斷，使病情遷延不愈，導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生。盆腔炎性疾病后遺癥主要病理改變?yōu)榻M織細(xì)胞增生、結(jié)構(gòu)破壞、形成粘連等，致使輸卵管阻塞、增粗、積水、積膿，輸卵管與卵巢包裹、粘連形成包塊，盆腔結(jié)締組織增生變厚，甚至可伴發(fā)肝周?chē)准捶瓶凭C合征(Fitz-HughCurtis syndrome,FHCS)，可造成感染性休克，甚至危及患者的生命。

對(duì)于PID，目前臨床上以緩解癥狀、消除感染和降低遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生為主要治療目的，首選抗生素口服或靜脈治療，病情嚴(yán)重者需及時(shí)手術(shù)治療。但若長(zhǎng)期、反復(fù)、大量使用抗生素，不但容易產(chǎn)生依賴(lài)性和耐藥性，而且容易引發(fā)菌群失調(diào)，影響婦女的身心健康，增加患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)雖然沒(méi)有“盆腔炎”的診斷，但在治療PID的方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3-12]。中醫(yī)認(rèn)為盆腔炎屬于“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”等范疇[13]，病因復(fù)雜，多由于正氣虛弱，濕熱之邪乘虛而入，使氣血運(yùn)行不暢，日久結(jié)成癥瘕，形成盆腔包塊。故中醫(yī)治療的基本治則為在清熱利濕、活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以理氣止痛。研究顯示，中藥治療除了有抑菌的作用，還可以改善機(jī)體內(nèi)在環(huán)境[14]，同時(shí)對(duì)組織粘連、增生、瘢痕的緩解有一定作用[15]。

三色棱莪湯是我院自主研發(fā)的藥物，“三色”取名源于三味主藥“紅藤、黃柏、紫花地丁”藥名中的三種顏色。方解如下：紅藤為君藥，性平，味苦，具我國(guó)中醫(yī)古籍《本草綱目》記載，紅藤可“治諸風(fēng)，通五淋，殺蟲(chóng)”。現(xiàn)代進(jìn)一步的藥理學(xué)研究顯示，紅藤中有多種有效成分[16-17]，如木質(zhì)素具有抗氧化的作用；二氫愈創(chuàng)木脂酸具有活血祛痛的作用；莖藤煎液能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，具有抗炎的作用；多環(huán)酚類(lèi)化合物具有舒張血管的活性，可促進(jìn)血液循環(huán)，緩解組織粘連。黃柏、紫花地丁為臣藥。黃柏性寒，味苦，具有清泄?jié)駸岬淖饔肹18]，其中的黃柏堿等成分不但具有抑菌作用，還能調(diào)節(jié)免疫功能[19]。紫花地丁性寒，味苦，具有涼血消腫的作用。方中“三棱、莪術(shù)、大腹皮、制香附、青皮、陳皮、紫蘇梗、甘草”取自于三棱莪術(shù)湯(《普濟(jì)方》卷三八三)中部分藥材，取其疏肝健脾，和中理氣，散結(jié)消積之功效，同時(shí)還可防“三色”主藥過(guò)于苦寒傷胃。延胡索性溫，味辛、苦，具有行氣祛痛，活血化瘀的作用[20]，其含有的延胡索乙素，具有良好的抗炎、止痛作用，還具有保護(hù)肝臟的作用[21]。桃仁活血化瘀，抗炎鎮(zhèn)痛[22]。薏米仁健脾利濕、清熱排膿。諸藥聯(lián)合，共奏清熱解毒、消腫止痛、活血散瘀、抗氧化、促進(jìn)循環(huán)代謝及抗炎抑菌的作用。

本研究顯示：試驗(yàn)組臨床總有效率及治愈率分別為95%、69%，與對(duì)照組94%、67%比較，臨床總有效率相仿，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者血清CRP水平降低，且低于同期對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療盆腔炎性疾病后遺癥，其療效與單用抗生素相仿，但能有效改善患者的炎癥狀態(tài)，其優(yōu)勢(shì)是可明顯減少抗生素的使用量，從而降低抗生素的不良反應(yīng)及耐藥性。

最后，本研究觀察病例數(shù)量較少，研究也只限于近期療效的評(píng)價(jià)。對(duì)于中遠(yuǎn)期療效，以及中藥(自擬三色棱莪湯)單獨(dú)用藥的臨床效果，目前我們課題組成員還在選取更多的臨床病例進(jìn)行更深入地研究，以期為臨床提供更加可靠的依據(jù),并為臨床用藥提供借鑒，為今后的治療提供新思路。