張 旭 師 成 辛 越 閆鳳茹

1.引言

2013年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》,提出了“發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”的概念,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式應(yīng)運而生，成為解決我國醫(yī)養(yǎng)分離矛盾和未富先老問題的重要策略。據(jù)統(tǒng)計,2016年全國60歲以上老齡人口達到2.2億,預(yù)計到2030年將達到3.71億,占總?cè)丝诘谋壤龑?6.7%上升至25.3%。此外,國家衛(wèi)生部門的一項調(diào)查顯示:老年人中60%～70%有慢性病史,60歲以上老年人余壽中有2/3的時間處于帶病生存狀態(tài)，我國城鄉(xiāng)失能和半失能老人約4000萬,占老年人口總數(shù)的19.5%[1]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式成為養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革的必然選擇。

1.1 “醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式概述 所謂“醫(yī)中有養(yǎng)”，是指鼓勵二、三級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院、護理院或開設(shè)老年專護病房，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)護服務(wù)[2]。該模式依托專業(yè)的醫(yī)療團隊資源,面向重大疾病等急需較高水平醫(yī)療服務(wù)的老年人,為其提供專業(yè)化、綜合性醫(yī)療服務(wù)，這種模式不僅使閑置的醫(yī)療資源得以有效利用，而且解決了當(dāng)前社會老年人“養(yǎng)”“醫(yī)”分離的現(xiàn)實問題，從而滿足老年人群的特殊需求，提高老年人的生活質(zhì)量。

1.2 “醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式的現(xiàn)狀 近年來，國家越來越重視老齡化問題，“醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式作為社會養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式，在一定程度上確保了住養(yǎng)老人“老有所醫(yī)”。但由于我國法律體系尚不健全、社會力量投入不足、護理人員數(shù)量不足等情況，各地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展受到限制。目前，我國“醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式的典型代表有：重慶一院青杠老年護養(yǎng)中心以及河北醫(yī)科大學(xué)二院等。

重醫(yī)一院青杠老年護養(yǎng)中心是全國第一家由大型公立醫(yī)院主辦并已正式運行的養(yǎng)老機構(gòu)，該中心實施雙向轉(zhuǎn)診制度，在提供養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)之上，充分利用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的醫(yī)療、護理、康復(fù)、教育培訓(xùn)等優(yōu)勢資源，醫(yī)療、護理、養(yǎng)老、康復(fù)服務(wù)已全程無縫連接[3]。在區(qū)域設(shè)置上按照功能劃分，設(shè)有養(yǎng)老區(qū)、慢病區(qū)等不同區(qū)域，根據(jù)老人的身體狀況、失能程度和個性化需求將老人分別安排入住不同區(qū)域，定期派出重醫(yī)附一院中有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師坐診，為老人的安全和健康提供醫(yī)療保障。

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院是河北省最大的三級甲等醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)養(yǎng)一體化項目是由河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全權(quán)負責(zé)運營管理的集醫(yī)療、養(yǎng)老為一體的大型綜合醫(yī)療服務(wù)中心。項目分為綜合醫(yī)院和老年護養(yǎng)中心兩部分，是集醫(yī)療護理、康復(fù)理療、養(yǎng)生文化、休閑娛樂等功能為一體的省內(nèi)首家醫(yī)院運營管理的大型綜合性養(yǎng)老機構(gòu)。

2.山西省某三甲醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況

2.1 醫(yī)院老年科基本情況 本文以山西省某三甲醫(yī)院老年科為研究對象做分析探討。該院老年科成立于2000年，是該醫(yī)院特色科室之一，之后為應(yīng)對老齡化開展優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，獨立于醫(yī)院成為了將醫(yī)院與養(yǎng)老院的功能合二為一的“醫(yī)中有養(yǎng)”醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)對象也逐步以失能、半失能老人為主，為其提供長期的醫(yī)療、護理、生活照料以及臨終關(guān)懷服務(wù)。“醫(yī)療養(yǎng)老”是老年科的特色服務(wù)，其結(jié)合了醫(yī)院和養(yǎng)老院的優(yōu)勢，既為老年人提供優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，也可以隨時提供醫(yī)療幫助，減輕了家屬的經(jīng)濟及精神負擔(dān)，倡導(dǎo)人文服務(wù)新模式。以2018年數(shù)據(jù)為例，從床位數(shù)來看，老年科從2000年的50張床位發(fā)展到150張床位；從年齡分布來看，入住老人主要集中在60～80歲之間，其中失能老人大部分在70歲以上(見表1)。目前入住的64名老人中，有38人病情處于維持階段。此外，科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員共25人，其中21人均為本科學(xué)歷。老年科的成立填補了養(yǎng)老機構(gòu)不接受老年精神障礙患者、老年癡呆癥患者的空白，探索出一條“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、愛心護理、臨終關(guān)懷”的特色之路。

表1 老年科入住老人年齡分層

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展情況 該三甲醫(yī)院老年科是一家專業(yè)的老年護理機構(gòu)，集托老、診療、護理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等各項服務(wù)為一體，創(chuàng)新了針對高齡、病殘、失智、失能老人持續(xù)的醫(yī)療護理，積極推進醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相融合，在護理改革中起到了引領(lǐng)示范作用。老年科擁有多名臨床經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生及重癥監(jiān)護病房，對于老年各種常見病、多發(fā)病能夠完成診治工作并獲得滿意療效，入住老人或老人家屬對老年科的滿意度高達98%。本老年科目前提供服務(wù)項目情況按醫(yī)療、護理、臨終關(guān)懷等進行分類，下屬服務(wù)內(nèi)容、收費標準、醫(yī)保報銷比例等見表2。全科醫(yī)護實行區(qū)域性計算機管理，由專業(yè)醫(yī)護人員進行診治護理。老年科以其特有的環(huán)境優(yōu)勢、專業(yè)優(yōu)勢及服務(wù)優(yōu)勢,為健康老人及失能、半失能的老人提供了一個寧靜、溫馨、舒適的托老和養(yǎng)老場所,解決了“醫(yī)”“養(yǎng)”分離的矛盾，為廣大需要長期療養(yǎng)的患者提供了較好的疾病醫(yī)治、老年健康養(yǎng)護的選擇[4]。老年科近年來入住老人身體康復(fù)情況主要以好轉(zhuǎn)率、治愈率、未愈率3個指標予以體現(xiàn)，如圖1所示。

圖1 近年來入住老人身體康復(fù)情況(%)

從圖1中可以看出，2013-2016年入住老人治愈率和未愈率呈緩慢上升趨勢，而好轉(zhuǎn)率則大幅下降；2016-2017年則恰恰相反，治愈率和未愈率緩慢下降，好轉(zhuǎn)率大幅上升，該老年科所提供的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)處于完善和加強階段。

表2 老年科服務(wù)項目情況

2.3 發(fā)展過程中的優(yōu)勢

2.3.1 提供持續(xù)專業(yè)的醫(yī)療照護,降低生命安全風(fēng)險：該三甲醫(yī)院老年科自成立以來，在醫(yī)療服務(wù)方面依托醫(yī)院強大的醫(yī)療保障支撐，提供包含醫(yī)療、護理、體檢、心理咨詢等多方面的綜合性服務(wù),逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)全面融合。隨著近年來失能、半失能老人數(shù)量的急劇增加，老年人在養(yǎng)老過程中對醫(yī)療服務(wù)的需求較多而且需要長期醫(yī)療護理,普通養(yǎng)老機構(gòu)由于缺乏醫(yī)療條件,導(dǎo)致入住老年人生命安全無法得到保障。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)模式擁有專業(yè)護理人員,可以使老人享受到足夠的醫(yī)療服務(wù)。該三甲醫(yī)院的老年科全科醫(yī)護人員23人，其中醫(yī)師6人、護士15人、護理員2人，另有護工12人，可以提供專業(yè)的醫(yī)療照料,在滿足老年人對“養(yǎng)”需求的同時提供長期持續(xù)的護理服務(wù),針對突發(fā)疾病也可以及時處理，在一定程度上控制了入住老年人失能情況的惡化,提高了生存質(zhì)量。

2.3.2 緩解家庭負擔(dān),減少醫(yī)療資源浪費：該三甲醫(yī)院老年科管理運行較為規(guī)范，服務(wù)能力和服務(wù)素質(zhì)明顯高于一般養(yǎng)老機構(gòu)，主要接收失能、半失能老人。這部分老人在病情穩(wěn)定后并不需要繼續(xù)住院治療,而是需要長時間的療養(yǎng)，該老年科為其創(chuàng)造了舒適安靜的生活護理環(huán)境，使老年人真正享受到“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”。當(dāng)前在許多三級醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，老人住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用能夠使用醫(yī)保報銷，使得許多本應(yīng)出院的老人為了規(guī)避風(fēng)險長時間不出院，“押床”現(xiàn)象嚴重，醫(yī)療機構(gòu)床位流動率低,導(dǎo)致其他真正需要住院治療的老人由于沒有床位錯過最佳治療時間。這不僅給他人帶來不便,也使醫(yī)療資源沒有得到充分有效利用。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)置養(yǎng)老服務(wù)緩解了醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，較好地解決了這些問題。

2.4 發(fā)展過程中的困境

2.4.1 資金獲取渠道窄，設(shè)備儀器有待完善：現(xiàn)階段,我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展已相對成熟，但從“醫(yī)”與“養(yǎng)”二者結(jié)合的角度來看,相關(guān)規(guī)范和標準建設(shè)方面尚顯滯后。首先，老年科僅僅依靠老年人支付服務(wù)費用以及政府財政補貼是遠遠不夠的，資金周轉(zhuǎn)困難，導(dǎo)致養(yǎng)老積極性不高。其次，政府及社會力量投入不足，資金有限，導(dǎo)致硬件設(shè)施無法更新，環(huán)境無法進一步改善，運營越發(fā)困難。該醫(yī)院老年科醫(yī)療設(shè)施不足，配置簡單，其中康復(fù)設(shè)備為0臺，醫(yī)療設(shè)備和護理設(shè)備共8臺，而設(shè)施利用率均為100%，處于供不應(yīng)求的情況，不能充分滿足治療需求。

2.4.2 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部缺少護工且護工專業(yè)技能水平不足：專業(yè)人才短缺是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展過程中面臨的主要困境之一。多年以來，平均年齡高、文化水平低、勞動強度高、社會地位低、社會流動性高、收入待遇低構(gòu)成了我國養(yǎng)老人才隊伍的特點。該三甲醫(yī)院老年科護工普遍年齡較高，大多集中在50歲以上，整體形勢不容樂觀。招人難、留人難也成為醫(yī)院老年科目前發(fā)展遇到的難題，其中護工待遇低、保障差是重要原因。護工24小時全方位照顧老年人，工作量大，工作內(nèi)容復(fù)雜，收入待遇低，一些志愿型的護理者更是少之又少，由此可見，我國在養(yǎng)老人才資源培養(yǎng)體系方面有待進一步完善。

2.5 “醫(yī)中有養(yǎng)”服務(wù)模式的對策建議

2.5.1 多措并舉,建設(shè)專業(yè)人才培養(yǎng)體系：第一，應(yīng)鼓勵醫(yī)學(xué)類高校積極開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年照護和服務(wù)管理專業(yè),建立起穩(wěn)定、持續(xù)、高層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)體系,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定、持續(xù)的專業(yè)人才支持。第二,應(yīng)盡快建立起在職護理人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)體系,提高現(xiàn)有養(yǎng)老護理人員的醫(yī)療護理水平,緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進過程中“無人可用”的尷尬局面。第三,要盡快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)人員薪酬和職稱制度改革,建立有效的薪酬激勵機制，疏通職業(yè)發(fā)展及晉升渠道,吸引更多優(yōu)秀人才進入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域。

2.5.2 積極探索社會力量參與機制，拓寬資金渠道：養(yǎng)老問題是整個社會所普遍存在的大問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推進需要政府部門和社會力量的共同參與，調(diào)動各方面的積極性，將政府、營利組織以及非營利組織等多方主體有機結(jié)合起來，建立起個人、單位和政府的多方籌資模式，細化各方籌資比例和相關(guān)配套政策，設(shè)立專項資金救助。鼓勵社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)，在減輕政府財政負擔(dān)的同時，滿足部分老年人口更高的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)需求。同時，建立資金運營和支付的風(fēng)險防控機制，確保資金安全。

2.5.3 建立長期護理保險制度，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：基本醫(yī)保要解決的是“病有所醫(yī)”，長護險則側(cè)重于“病有所護”，更加契合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，在社會上呼聲漸高。近年來，老年人口數(shù)量急劇增加，對醫(yī)療護理的需求與日俱增,政府、社會等各方面大力提倡長期護理保險制度應(yīng)主動介入人口結(jié)構(gòu)變化，合理配置資源，使老年人享有安詳、寧靜、溫馨的晚年生活[5]。

針對長期護理保險制度的構(gòu)建，本文提出以下可供參考的建議：第一，統(tǒng)籌多層次的體系架構(gòu)。鑒于長期護理需求的多樣性和廣泛性，在強調(diào)發(fā)揮政府、社會力量的同時，也應(yīng)重視商業(yè)保險的補充作用和家庭功能[5]。第二，統(tǒng)一覆蓋的范圍和標準，不再是把職工與居民拆分為兩類群體分別建立各自的一套制度，未來再考慮整合的問題，而是應(yīng)該建立統(tǒng)一、全覆蓋的長期護理險制度，達到服務(wù)需求和等級評定標準一致。第三，統(tǒng)籌利用各類社會資源。作為試點城市之一，青島市便在醫(yī)?？蚣芟陆⑵鹦滦妥o理制度，充分調(diào)動社會資源參與護理服務(wù)，民營機構(gòu)成為護理服務(wù)的絕對主體。長期護理保險在資金籌集、經(jīng)辦服務(wù)、管理監(jiān)督等環(huán)節(jié)都不可忽視社會力量的作用，要廣泛地引入社會資源，從深層次地推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。