呂江 陳茂恩 陳德雄 馬燕妮 譚?？? 全超明

【摘要】 目的 分析肺結(jié)核支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）術(shù)后再發(fā)咯血患者采用主動脈弓造影聯(lián)合排查造影法尋找咯血責任血管的臨床價值。方法 48例行介入手術(shù)的肺結(jié)核BAE術(shù)后再發(fā)咯血患者， 按照手術(shù)方法的不同分為A組（14例）和B組（34例）。A組采取單獨排查造影法， B組采取主動脈弓造影聯(lián)合排查造影法。觀察比較兩組再發(fā)咯血責任血管發(fā)現(xiàn)情況、介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率及短期再次大咯血所致二次手術(shù)率。結(jié)果 A組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管共41條， 平均（2.78±1.19）條;B組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管共137條， 平均（4.09±1.31）條， B組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管明顯多于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002<0.05）。A組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)4例， 短期再次大咯血所致二次手術(shù)3例;B組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)1例， 短期再次大咯血所致二次手術(shù)0例。B組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率、短期再次大咯血所致二次手術(shù)率分別為2.94%、0， 均明顯低于A組的28.57%、21.43%， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008、0.005<0.05）。結(jié)論 主動脈弓造影聯(lián)合排查造影法在尋找再發(fā)咯血責任血管中有著重要的臨床意義， 能夠增加再發(fā)咯血責任血管的發(fā)現(xiàn)， 降低介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率及短期再次大咯血所致二次手術(shù)率。

【關(guān)鍵詞】 再發(fā)咯血;主動脈弓造影;責任血管;支氣管動脈栓塞術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.002

咯血責任血管主要分為支氣管動脈及非支氣管動脈， 其中支氣管動脈起源位置相對比較固定， 但變異的支氣管動脈及非支氣管動脈供血血管常難以找到， 特別是經(jīng)過BAE后， 正常的支氣管動脈已栓塞， 變異的支氣管動脈再生或非支氣管動脈成為咯血“犯罪”血管， 常難以找到， 導(dǎo)致術(shù)后短期再咯血;特別是弓下型支氣管動脈更難找到其開口， 因此尋找異位支氣管動脈及非支氣管動脈責任血管是咯血出血動脈栓塞治療的難點[1， 2]。目前查找咯血責任血管的方法， 多為排查造影法， 該方法有一定盲目性， 難以查找到隱匿性責任血管， 容易遺漏， 且查找責任血管耗時較長， 易發(fā)生術(shù)后短期復(fù)發(fā)而需行二次手術(shù)。為了解決此類問題， 本科總結(jié)了查找異常支氣管動脈開口的方法——主動脈弓造影聯(lián)合排查造影法， 取得了滿意的效果， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年2月～2018年7月本科收治的行介入手術(shù)的48例肺結(jié)核BAE術(shù)后再發(fā)咯血患者作為研究對象， 再發(fā)時間均>3個月， 年齡35～75歲， 平均年齡（52.0±7.7）歲， 其中男7例， 女41例。48例肺咯血患者中， 慢性纖維空洞性肺結(jié)核11例， 陳舊性肺結(jié)核伴結(jié)核性支氣管擴張34例， 慢性纖維空洞性肺結(jié)核伴曲霉球3例。病程1個月～30年。按照咯血量的不同可分為小量咯血（每日咯血量<100 ml）6例， 中量咯血（每日咯血量100～500 ml）30例，?大量咯血（每日咯血量>500 ml， 或一次咯血量>300 ml）12例， 且均為內(nèi)科治療無效及不能外科手術(shù)或不愿外科手術(shù)的患者。所有患者按照手術(shù)方法的不同分為A組（14例）和B組（34例）。兩組性別、疾病類型及咯血情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組采取單獨排查造影法。B組采取主動脈弓造影聯(lián)合排查造影法。應(yīng)用改良賽丁格（Seldinger）術(shù)經(jīng)股動脈入路， 在飛利浦（Philips）數(shù)字減影系統(tǒng)上進行主動脈弓造影：采用5F豬尾巴造影導(dǎo)管， 在數(shù)字減影血管造影機（DSA）監(jiān)控下， 將導(dǎo)管插至主動脈弓頭臂干前（弓前）或左鎖骨下動脈后（弓后）， “冒煙”確定位置后， 用高壓注射器[15 ml/s，?總量25～30 ml， 壓力600 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）]進行主動脈弓造影。再選用眼鏡蛇（Cobra）或椎動脈管等導(dǎo)管行降主動脈排查造影法， 尋找咯血責任血管。必要時結(jié)合2.5F微導(dǎo)管完成胸主動脈各分支出血動脈栓塞術(shù)。再采用Cobra導(dǎo)管或椎動脈導(dǎo)管超選入鎖骨下動脈或頭臂干進行鎖骨下動脈造影， 對比劑為碘海醇。造影后對部分明顯出血動脈進行栓塞術(shù)， 栓塞劑為300～500 μm聚乙烯醇（PVA）顆粒、明膠海綿（GS）顆粒（條）。栓塞時對出血動脈超選成功后， 仔細分析DSA圖像， 應(yīng)用PVA顆粒栓塞末梢血管， GS顆粒（條）栓塞部分主干（對出血動脈和肺動靜脈有交通時， 先用GS栓塞瘺口;對胸廓內(nèi)動脈栓塞時， 先用GS條栓塞遠端分支）。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組再發(fā)咯血責任血管發(fā)現(xiàn)情況、介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率及短期再次大咯血所致二次手術(shù)率。造影影像分析標準如下：主動脈諸分支正常（-）;非支氣管動脈常規(guī)開口位置發(fā)出異位支氣管動脈， 或者非支氣管動脈的肺內(nèi)供血（+）。造影影像分析結(jié)果與基礎(chǔ)疾病、胸片及胸部CT所示病變部位進行對照分析。所有患者均隨訪>3個月。判定標準如下：即刻止血：活動性咯血患者術(shù)后完全停止出血1個月。短期復(fù)發(fā)：術(shù)后1周內(nèi)又咯血， 咯血量>原咯血量的50%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s） 表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組咯血責任血管發(fā)現(xiàn)情況比較 A組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管共41條， 平均（2.78±1.19）條;B組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管共137條， 平均（4.09±1.31）條， B組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管明顯多于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002<0.05）。

2. 2 兩組短期復(fù)發(fā)率及短期再次大咯血所致二次手術(shù)率比較 A組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)4例， 短期再次大咯血所致二次手術(shù)3例;B組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)1例， 短期再次大咯血所致二次手術(shù)0例。B組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率、短期再次大咯血所致二次手術(shù)率分別為2.94%、0， 均明顯低于A組的28.57%、21.43%， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008、0.005<0.05）。

2. 3 造影影像分析 主動脈弓頂造影 主動脈弓后造影。

3 討論

BAE已成為治療肺結(jié)核合并咯血的重要手段之一。然而部分患者BAE術(shù)后仍反復(fù)咯血， 或短期內(nèi)復(fù)發(fā)， 存在未栓塞的異位支氣管動脈是導(dǎo)致BAE失敗的主要原因之一[1， 2]。異位支氣管動脈的起源變異較大， 術(shù)中如于常見支氣管動脈起源處未發(fā)現(xiàn)支氣管動脈， 或已發(fā)現(xiàn)的支氣管動脈未參與病變供血， 則一般考慮為異位支氣管動脈供血。但少數(shù)患者在正常起源支氣管動脈參與病變供血的同時， 亦存在異位支氣管動脈供血， 此種情況下很易漏診。支氣管動脈和體循環(huán)分支間普遍存在交通聯(lián)系， 在病理狀態(tài)下， 胸壁周圍的動脈均可能參與肺部病灶供血[3， 4]。如何提高BAE術(shù)中責任血管的發(fā)現(xiàn)、降低術(shù)后短期復(fù)發(fā)率， 成為目前迫切需要討論的問題。

目前BAE手術(shù)常規(guī)方法為排查造影法， 即采用5F或6F Cobra導(dǎo)管等， 在DSA監(jiān)控下， 將導(dǎo)管插至胸主動脈弓處并成形， 拉至胸主動脈上下滑動， 當導(dǎo)管尖滑入肺部相關(guān)動脈血管時， 用手推非離子型造影數(shù)毫升（“冒煙”）確定為動脈血管后行手推動脈造影， 確定為咯血責任血管后進行栓塞;再將導(dǎo)管插入雙側(cè)鎖骨下動脈造影觀察胸壁動脈分支有無向肺內(nèi)溝通的側(cè)支， 進而超選擇插管予以栓塞。主動脈弓造影法尋找咯血責任血管的方法， 目前只是部分介入手術(shù)醫(yī)生常規(guī)使用， 或在確實難以查找到出血血管的時候才予以應(yīng)用。目前本科采用方法為：采用5F或6F豬尾巴造影導(dǎo)管等， 在DSA監(jiān)控下， 將導(dǎo)管插至主動脈弓頭臂干前（弓前）或左鎖骨下動脈后（弓后）， “冒煙”確定位置后， 分別用高壓注射器（15 ml/s， 總量25～30 ml， 壓力600 kPa）進行主動脈弓造影。經(jīng)主動脈弓造影， 發(fā)現(xiàn)主動脈重要咯血責任血管有明顯優(yōu)勢。經(jīng)過本次研究， 本科在常規(guī)排查造影法的基礎(chǔ)上行主動脈弓造影法， 主動脈弓造影法又分為主動脈弓頭臂干前（弓前造影）及左鎖骨下動脈后（弓后造影）兩種方法， 使造影更為完善， 觀察更為全面， 在快速查找咯血責任血管、避免遺漏、降低假陰性率方面有著重要意義[6]。本研究中， B組發(fā)現(xiàn)咯血責任血管明顯多于A組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率、短期再次大咯血所致二次手術(shù)率均明顯低于A組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。主動脈造影聯(lián)合排查造影法介入手術(shù)后短期復(fù)發(fā)率、短期再次大咯血所致二次手術(shù)率均較低， 究其原因為其能夠發(fā)現(xiàn)重要責任血管。

對于再發(fā)咯血患者的治療， 肺部病因的治療是防止栓塞后復(fù)發(fā)出血的重要因素， 尋找出血責任血管是全面、永久栓塞治療的關(guān)鍵， 栓塞材料的選擇和方法是提高成功率的基

礎(chǔ)[7， 8]。通過本次研究， 本科總結(jié)主動脈造影聯(lián)合排查造影法在尋找BAE術(shù)后再發(fā)咯血責任血管中有著重要意義。但主動脈弓造影方法， 不同醫(yī)生有一定隨意性， 容易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果， 所以仍需提高手術(shù)技術(shù)， 規(guī)范操作流程。另外， 根據(jù)患者具體情況， 結(jié)合患者術(shù)前CT等影像學(xué)檢查， 為患者選用個體化造影方案， 即主動脈弓頭臂干前（弓前造影）或左鎖骨下動脈后（弓后造影）， 盡量降低假陰性結(jié)果而出現(xiàn)漏栓。

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[收稿日期：2018-08-20]