陳海湛 陳玉生 高海軍 趙國(guó)江 譚碧賢 劉衛(wèi)明

【摘要】 目的 研究損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）評(píng)分及纖溶凝血指標(biāo)早期變化對(duì)高處墜落多發(fā)傷患者急診風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 66例高處墜落多發(fā)傷患者， 根據(jù)ISS評(píng)分的不同分為輕型組（ISS<17分）;重型組（ISS≥17分）;追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組和死亡組。比較存活組和死亡組患者ISS評(píng)分及急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）。比較輕型組和重型組患者臨床資料、血常規(guī)[包括血小板（PLT）、血小板壓積（PCT）、血小板平均體積（MPV）]、凝血指標(biāo)[包括凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）]、綜合生化指標(biāo)[包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）]。結(jié)果 66例患者追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組（60例）和死亡組（6例）。死亡組ISS評(píng)分（26.88±10.46）分高于存活組的（25.61±9.44）分， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。死亡組APACHEⅡ評(píng)分（21.18±3.31）分高于存活組的（15.68±5.28）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。66例高處墜落多發(fā)傷患者以ISS評(píng)分17分為界分為輕型組（ISS<17分， 48例）和重型組（ISS≥17分， 18例）。輕型組和重型組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重型組患者PLT、PCT低于輕型組， 重型組患者PT、APTT、TT長(zhǎng)于輕型組， PTA、FIB低于輕型組， D-Dimer高于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高處墜落嚴(yán)重的多發(fā)傷患者救治策略， 有針對(duì)性的對(duì)急診醫(yī)療隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)， 通過合理配置并提高急診科的救治能力， 提升急診科對(duì)高處墜落嚴(yán)重的多發(fā)傷患者的救治效率。

【關(guān)鍵詞】 高處墜落多發(fā)傷;損傷嚴(yán)重程度評(píng)分;急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ;纖溶凝血指標(biāo);預(yù)測(cè)價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.041

近年隨著急性創(chuàng)傷性凝血?。╝cute traumatic coagulopathy， ATC）的研究深入， 高勁謀等認(rèn)為， 創(chuàng)傷引起的急性剖傷性凝血病可發(fā)生于創(chuàng)傷早期， 凝血病產(chǎn)生不可控制的失血是嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要死亡原因。在患者入院初期， 早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病尤為關(guān)鍵。創(chuàng)傷性凝血病的啟動(dòng)因素可能是組織低灌注引發(fā)蛋島C——凝血酶調(diào)節(jié)蛋白系統(tǒng)過度活化， 產(chǎn)生全身性抗凝和原發(fā)性纖溶亢進(jìn)， 從而加大失血量， 加重出血性休克。最后導(dǎo)致器官功能衰竭和高病死率[1]。本研究通過對(duì)66例高處墜落多發(fā)傷患者的ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及結(jié)合其早期凝血功能變化來(lái)評(píng)估高處墜落多發(fā)傷患者的預(yù)后， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年8月本院收治的66例高處墜落多發(fā)傷患者， 男56例， 女10例;年齡18～69歲， 平均年齡（42±12）歲;顱腦損傷24例， 腹部損傷8例， 胸部損傷9例， 骨盆損傷11例， 脊柱10例， 四肢損傷60例;傷后至就診時(shí)間0.5～12.0 h， 中位傷后至就診時(shí)間10 h;損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score， ISS）17～45分， 中位ISS評(píng)分27分;急性和慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHE Ⅱ）6～29分， 中位APACHE Ⅱ評(píng)分14分。

1. 2 方法 所有患者就診時(shí)進(jìn)行生命體征測(cè)量和記錄， 記錄患者入院后的ISS評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分。同時(shí)入院1 h內(nèi)抽取10 ml的靜脈血， 立即送本院檢驗(yàn)科進(jìn)行血常規(guī)、凝血指標(biāo)、綜合生化指標(biāo)檢測(cè)。按ISS評(píng)分分為輕型組（ISS<17分）;重型組（ISS≥17分）;追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組和死亡組。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較存活組和死亡組患者ISS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。比較輕型組和重型組患者臨床資料、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、綜合生化指標(biāo)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） 表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 死亡組和存活組ISS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較 66例患者追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組（60例）和死亡組（6例）。死亡組ISS評(píng)分高于存活組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。死亡組APACHEⅡ評(píng)分高于存活組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 輕型組和重型組患者臨床資料、血常規(guī)、綜合生化指標(biāo)比較 66例高處墜落多發(fā)傷患者以ISS評(píng)分17分為界分為輕型組（ISS<17分， 48例）和重型組（ISS≥17分， 18例）。輕型組和重型組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重型組患者PLT、PCT低于輕型組， MPV高于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重型組患者PT、APTT、TT長(zhǎng)于輕型組， PTA低于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重型組患者FIB低于輕型組， D-Dimer高于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

同為高能量的撞擊嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷， 交通傷（RTT）和墜落傷（FI）的流行病學(xué)特點(diǎn)、死亡原因及預(yù)防措施都有很大的差別[2]。按損傷原因統(tǒng)計(jì)， RTT居第一位， FI居第二位;但損傷嚴(yán)重度FI明顯重于RTT， 致死率是RTT的1.7倍;腹部和（或）盆腔臟器、上肢傷的發(fā)生率FI明顯高于RTT的2.0倍;下肢和（或）骨盆傷FI明顯高于RTT的1.5倍;脊柱傷則高達(dá)2.7倍。近年已經(jīng)有部分學(xué)者建議將高處墜落多發(fā)傷列為一個(gè)特殊病種， 加以深入研究[3]。高處墜落多發(fā)傷大多情況嚴(yán)重， 搶救關(guān)鍵在于早期， 就診時(shí)間越短， 救治效果越好。尤其對(duì)于入院時(shí)神志不清， 存在大出血或通氣障礙患者， 國(guó)內(nèi)外均強(qiáng)調(diào)傷后“黃金1小時(shí)”的搶救， 對(duì)病情迅速準(zhǔn)確的判斷， 縮短行確定性治療的時(shí)間， 是搶救的關(guān)鍵[4， 5]。近年來(lái)臨床上對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方案的研究十分活躍反應(yīng)了對(duì)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)的不斷深入。高處墜落嚴(yán)重的多發(fā)傷患者由于經(jīng)常存在持續(xù)出血與休克等表現(xiàn)， 常常在受傷的早期就并發(fā)了急性凝血病， 導(dǎo)致不良預(yù)后， 為該病種的早期急診預(yù)判帶來(lái)困難[6， 7]。因此， 尋找一種能夠早期預(yù)測(cè)高處墜落多發(fā)傷急診風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 是目前危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急創(chuàng)傷診治方面所面臨的重要課題[8]。

本文通過觀察了66例高處墜落多發(fā)傷患者， 6例患者死亡（9.0%）， 死亡組ISS評(píng)分高于存活組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。死亡組APACHE Ⅱ 評(píng)分高于存活組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。66例高處墜落多發(fā)傷患者以ISS評(píng)分17分為界分為輕型組（ISS<17分， 48例）和重型組（ISS≥17分， 18例）。輕型組和重型組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重型組患者PLT、PCT低于輕型組， MPV高于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重型組患者PT、APTT、TT長(zhǎng)于輕型組， PTA低于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重型組患者FIB低于輕型組， D-Dimer高于輕型組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明創(chuàng)傷本身即可引起凝血功能紊亂， 而且凝血功能紊亂的發(fā)生率與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)[2]。

綜上可見， 根據(jù)ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分做出留觀、住院、重癥監(jiān)護(hù)等處理， 可大大提高工作效率， 尤其適用于災(zāi)難急救， 為高處墜落多發(fā)傷患者急診風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)研究提供了新的思路。

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[收稿日期：2018-10-16]