楊 麗 趙芳芳 黃菲菲 吳燕妮 趙秋利

血糖指數(shù)(glycemic index,GI)表示的是與標(biāo)準(zhǔn)食物相比某種食物導(dǎo)致血糖升高的速度和能力，他是評(píng)價(jià)食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效的生理學(xué)指標(biāo)。具體是指以食入50g葡萄糖后血糖升高的數(shù)值作為100%，再與食入同樣含50g碳水化合物的其他食物后血糖升高的數(shù)值比較的結(jié)果。GI反映了食物中碳水化合物吸收的速度及其對(duì)血糖影響的程度，彌補(bǔ)了食物交換份法的不足，但其不能反映一定量的食物中含碳水化合物的總量，因而不能作為膳食能量搭配的依據(jù)[1]。基于GI的缺陷，1997年哈佛大學(xué)的Salmeron等[2]提出了血糖負(fù)荷 (glycemic load,GL)的概念，GL的計(jì)算公式為：GL= GI×食物實(shí)際碳水化合物的量(g)/100。GL是將攝入碳水化合物的質(zhì)量和數(shù)量結(jié)合起來(lái)以估價(jià)膳食總的血糖效應(yīng)的指標(biāo)，為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行低血糖負(fù)荷飲食干預(yù)提供了依據(jù)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于低血糖負(fù)荷飲食干預(yù)逐漸增多，但不同研究中其表現(xiàn)出對(duì)糖尿病患者影響效果卻不盡相同[3-8]，鑒于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果最可靠，因此，有必要對(duì)GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者的治療效果進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①目前國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)低GI/GL飲食針對(duì)2型糖尿病患者血糖控制的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)；②研究對(duì)象明確診斷為2型糖尿??；③研究方法中，實(shí)驗(yàn)組選擇低GI/GL為主的糖尿病飲食健康教育；對(duì)照組為傳統(tǒng)的糖尿病飲食健康教育。2組的教育形式大致相同，對(duì)照組僅在教育的內(nèi)容和發(fā)放的糖尿病飲食手冊(cè)中不涉及血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷的知識(shí)。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月或6個(gè)月。具體結(jié)局指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)值。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象包含1型糖尿病患者的文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類研究文獻(xiàn)；③資料來(lái)源不清、文獻(xiàn)不完整、病案報(bào)道、綜述類、Meta分析類文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)(選擇最先發(fā)表者)；⑤沒(méi)有數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)存在問(wèn)題等無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)截止時(shí)間均從建庫(kù)至2017年1月，查閱關(guān)鍵詞包括低GI/GL飲食的RCT相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后2人交叉核對(duì)。資料由本文2名研究者分別摘錄，摘錄的內(nèi)容包括：①受試者的特征，如受試者的例數(shù)、平均年齡、年齡范圍、性別構(gòu)成等；②試驗(yàn)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)，如分組方法，隨機(jī)、開放、單盲或雙盲；③干預(yù)措施；④研究期限；⑤HbA1c、FBG、2hPG的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究員完成，每人按照 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè) 4.2.2 版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括：①隨機(jī)方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④ 對(duì)退出或失訪的報(bào)道，包括失訪人數(shù)和原因；⑤是否采用意向性分析；⑥基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。2人獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，再根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.0 軟件進(jìn)行分析。用P值和I2來(lái)判斷異質(zhì)性。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.05，I2<50%表示各研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型表達(dá)；若P<0.05，I2≥50%，認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，排除明顯異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.05且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源則采用描述性分析。區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間。采用漏斗圖分析可能的發(fā)表性偏倚。

1.6 敏感性分析

由于納入分析的各項(xiàng)試驗(yàn)的質(zhì)量存在一定的差別,為檢驗(yàn)合并效應(yīng)量的可靠性，采用逐一剔除1項(xiàng)研究后對(duì)剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的一般特征

初步檢索文獻(xiàn)303篇，閱讀文章和摘要后初篩獲得文獻(xiàn)48篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對(duì)象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)36篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[6，7，9-18]，共計(jì)1 413例(表1)。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。雖提及隨機(jī)分組，但其中6篇[6,7,9-12]均未提及隨機(jī)分組的具體方法，12篇RCT均未提及分配隱藏，僅有1篇RCT[6]提到盲法， 4篇RCT[13-16]報(bào)道了失訪人數(shù)，所納入的12篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均屬B級(jí)。

2.3 漏斗圖分析

對(duì)納入的研究做漏斗圖分析(圖1)，結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖1 漏斗圖分析

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 敏感性分析

納入的12項(xiàng)研究中，觀察時(shí)間集中在3～6個(gè)月，采用剔除1權(quán)重大的研究后對(duì)剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析。發(fā)現(xiàn)剔除后各項(xiàng)指標(biāo)值均未明顯改變，提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.5 低GI/GL飲食干預(yù)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5.1 低GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者HbA1c的影響

12篇文章評(píng)價(jià)了GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者HbA1c的影響。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=35.98,P=0.000 6,I2=64%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：低GI/GL飲食干預(yù)后，干預(yù)組HbA1c下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.42， 95%CI(-0.58，-0.27)，P<0.000 01]。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間(3個(gè)月、6個(gè)月)做亞組分析。低GI/GL飲食干預(yù)3個(gè)月效果分析中納入8項(xiàng)研究，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后HbA1c下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.39，95%CI(-0.53，-0.25)，P<0.000 01]。此8篇文獻(xiàn)的漏斗圖較為對(duì)稱理想，發(fā)表偏倚較小。在低GI/GL飲食干預(yù)6個(gè)月效果分析中納入6項(xiàng)研究，結(jié)果顯示干預(yù)6個(gè)月后HbA1c下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.45，95%CI(-0.72，-0.19)，P=0.000 7]。

2.5.2 低GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者FBG的影響

11篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了低GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者FBG的影響。各研究間無(wú)異質(zhì)性(χ2=19.24,P=0.008,I2=38%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：低GI/GL飲食干預(yù)后，干預(yù)組FBG下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.72， 95%CI(-0.89，-0.55)，P<0.000 01]。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間(3個(gè)月、6個(gè)月)做亞組分析。低GI/GL飲食干預(yù)3個(gè)月效果分析納入8項(xiàng)研究，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后FBG下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.80，95%CI(-1.02，-0.58)，P<0.000 01]。此8篇文獻(xiàn)的漏斗圖較為對(duì)稱理想，發(fā)表偏倚較?。坏虶I/GL飲食干預(yù)6個(gè)月效果分析納入了5項(xiàng)研究，結(jié)果顯示干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組FBG下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.60，95%CI(-0.87，-0.55)，P<0.000 01]。

2.5.3 低GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者2hPG的影響

11篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了GI/GL飲食對(duì)2型糖尿病患者2hPG的影響，各研究間有異質(zhì)性(χ2=16.75,P<0.01,I2=86%)，但無(wú)臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：GI/GL飲食干預(yù)后，干預(yù)組2hPG下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-1.61， 95%CI(-2.33，-0.89)，P<0.000 01]。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時(shí)間(3個(gè)月、6個(gè)月)做亞組分析。干預(yù)3個(gè)月效果分析納入7項(xiàng)研究，結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組2hPG下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-1.95，95%CI(-2.95，-0.95)，P=0.000 1]。干預(yù)6個(gè)月效果分析納入5項(xiàng)研究，結(jié)果顯示干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組2hPG下降程度優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-1.16，95%CI(-2.28，-0.04)，P=0.04]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

該Meta分析納入的12篇文獻(xiàn)，其研究質(zhì)量一般，這主要與各納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。今后需進(jìn)一步提升方法學(xué)質(zhì)量，嚴(yán)格采用隨機(jī)分配方法及隨機(jī)分配隱藏，以保證組間更好的可比性，減少偏倚的發(fā)生。其次由于納入的文獻(xiàn)均為發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表性偏倚，故本研究通過(guò)全面收集資料，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，去除了不合格的文獻(xiàn)(重復(fù)報(bào)告、數(shù)據(jù)描述不清和未設(shè)對(duì)照等文獻(xiàn))，并采用漏斗圖識(shí)別是否存在發(fā)表性偏倚。采用剔除權(quán)重大的研究后對(duì)剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析。并根據(jù)干預(yù)時(shí)程長(zhǎng)短，我們對(duì)其進(jìn)行了亞組分析。

3.2 低GI/GL飲食有利于血糖相關(guān)指標(biāo)的降低

研究結(jié)果顯示，主要結(jié)局指標(biāo)HbA1c、2hPG的研究存在異質(zhì)性，但經(jīng)重新驗(yàn)證未發(fā)現(xiàn)違背入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的研究，逐一剔除一項(xiàng)研究后剩余的各研究Meta分析結(jié)果的95%CI均不包括0值。低GI/GL飲食干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月后與對(duì)照組相比，均能有效降低HbA1c、FBG、2hPG水平。這主要是由于攝入低GI/GL的食物可減緩葡萄糖的吸收速度，減少餐后腸道激素和胰島素升高，延長(zhǎng)糖類吸收時(shí)間，并可持續(xù)抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng)，從而降低血糖[5,19]。長(zhǎng)期攝入低GI/GL食物還可使游離脂肪酸長(zhǎng)期降低，加快血液中葡萄糖的清除[20]。由此可見，用GI與GL相結(jié)合選擇食物，可減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷，有效控制和穩(wěn)定血糖，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，提高糖尿病患者生活質(zhì)量，建議在2型糖尿病患者飲食中推廣。

3.3 局限性

納入文獻(xiàn)的研究指標(biāo)存在一些差異，同類指標(biāo)所運(yùn)用的評(píng)價(jià)工具各異，所以一些指標(biāo)無(wú)法進(jìn)行合并處理，導(dǎo)致本研究在不同指標(biāo)上納入的研究數(shù)目較少；但經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧，納入研究的測(cè)評(píng)工具均十分成熟，因此可以客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)受試者的指標(biāo)變化程度，而且本研究的樣本量比較大。這些都增加了本研究結(jié)果的可信性和準(zhǔn)確性。

3.4 啟示

本Meta分析結(jié)果提示，低GI/GL飲食干預(yù)3個(gè)月比6個(gè)月更能有效降低FBG、2hPG水平，但較長(zhǎng)期(6個(gè)月以后)的降低效果還有待進(jìn)一步探討。分析其原因：首先可能是與糖尿病教育的正向效果隨時(shí)間發(fā)展逐漸減弱的研究結(jié)果相似[21]，即隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者依從性下降；其次，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)，大部分文獻(xiàn)的干預(yù)時(shí)間較短，干預(yù)持續(xù)6個(gè)月及以上的研究較少。建議在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為循證實(shí)踐提供更多高質(zhì)量的資料。另外，質(zhì)性資料對(duì)護(hù)理研究有非常重要的意義，可以收集描述性的數(shù)據(jù)，整理出重要的信息，以便未來(lái)可以了解患者在接受低GI/GL飲食時(shí)的主觀感受，來(lái)更好地指導(dǎo)護(hù)理決策。