郭 婷，高培陽

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhera，AAD）被定義為：伴隨著抗生素的使用，而不能夠用其他原因解釋的腹瀉。在臨床上，不管是哪一種抗生素，只要是使用了抗生素，均可以引起腹瀉。AAD 發(fā)生率氨芐西林為5%～10%，阿莫西林克拉維酸為10%～25%，頭孢克肟為15%～20%，接受其他抗生素治療的如頭孢菌素、氟喹諾酮、阿齊霉素、克拉霉素、紅霉素、四環(huán)素的發(fā)生率為2%～5%，非口服抗生素，特別是參與腸肝循環(huán)的抗生素，發(fā)生抗生素相關性腹瀉的概率與口服藥相近［1］。

AAD 患者主要表現(xiàn)為腹瀉，解不成形大便，甚至是水樣便，頻次增多，一般為3～5次/天，嚴重的超過10次/天。在西醫(yī)治療方面，美國感染性疾病協(xié)會、美國醫(yī)療保健流行病學學會（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）和疾病預防控制中心都已經頒布了AAD的治療指南，所有指南均建議首先停用致使腹瀉的抗生素，其次是進行支持治療，避免使用抗腸蠕動的藥物，控制院感，繼續(xù)治療原發(fā)感染（提倡的一線治療藥物為甲硝唑）［1］，再者就是調整腸道菌群。但是現(xiàn)有不少研究證明，采用中藥或中西醫(yī)聯(lián)合治療AAD 較西醫(yī)基礎治療具有優(yōu)勢［2］。中醫(yī)認為，此病屬于“泄瀉”的范疇，其誘發(fā)因素是妄用或過久服用抗生素，體質虛弱是本病發(fā)生的內在因素，本病多系本虛標實。中醫(yī)認為抗生素為苦寒之品，使用日久，再加上素體虛弱，脾胃虛寒，脾陽受損，遷延日久至腎陽虛衰；抗生素使用日久，“藥毒”內積，而脾陽受損，失于運化水濕，濕與毒相合，積滯于腸道，氣滯血瘀，引起腹痛、腹瀉。病位為脾、胃、大腸、小腸，涉及肝腎等臟［3］。

1 中醫(yī)內治法

1.1 辨證論治 根據(jù)上述病機，目前將AAD 中醫(yī)分型大致分為脾陽受損、脾腎陽虛，濕毒相合、血瘀內生，濕熱內生等證型。每位醫(yī)家對AAD的辨證分型不盡相同，而對同一證型選方組藥也各不相同。

1.1.1 脾陽受損、脾腎陽虛 李云虎等［4］認為，抗生素乃苦寒之品，易耗傷脾胃陽氣致脾胃虛寒，脾陽不足，水谷精微不能運化，水谷不分，下迫乃成泄。治療上，以溫補脾胃為大法，在此基礎上，應隨證治之，如水濕盛者，應選用五苓散、四君子湯、參苓白術散、胃苓湯等健脾與滲濕并行的方劑；而虛寒盛者，應選用附子理中湯等以溫中散寒；脾陽虧虛累及于腎時，脾腎兩臟陽氣俱虛，治以溫補脾腎之陽、澀腸固脫，選方四神丸、真武湯、四逆湯等。脾陽不足，易生濕，濕濁內蘊化熱，灼傷陰津，陰陽兩傷，虛實夾雜，在治療上，則應根據(jù)陰陽虛損的程度而定，如陰津損耗較重者可用增液湯，陽氣虛損重者可用四君子湯，注意加用小量清熱除濕之劑，以防止余邪的留戀或復發(fā)。陳鋒等［5］將62 例患者隨機分為治療組32 例和對照組30 例，對照組僅給予西醫(yī)常規(guī)治療（包括積極治療原發(fā)病，合理使用抗生素，應用H2受體阻滯劑、益生菌及其他對癥支持治療等）。治療組同時服用桃花湯（赤石脂、粳米各30 g，干姜15 g），每日1劑。兩組均治療14 d。結果腹瀉持續(xù)時間、腹痛緩解時間、抗生素使用時間治療組均顯著少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高培陽等［6］收集ICU 住院期間出現(xiàn)AAD的患者90 例，隨機分為治療組46 例，對照組44 例，兩組均予以內科基礎治療（金雙歧20 000 萬IU、甲硝唑400 mg 或萬古霉素0.5 g 鼻飼或口服，每日3 次）。治療組中脾腎陽虛證給予加味胃關煎（制附片、熟地黃、干姜、懷山、扁豆、炒白術、茯苓、五味子、炙甘草）；風濕相搏、正虛邪犯證給予加味人參敗毒散（柴胡、枳殼、前胡、桔梗、獨活、川芎、茯苓、羌活、紅參、升麻、防風、甘草），每日1 劑，分4 次鼻飼或口服。結果顯示治療組患者藥物起效時間早于對照組，治療組臨床療效總有效率為91.3%，對照組總有效率為63.64%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胡強等［7］將40 例重癥肺炎并發(fā)AAD 患者分為治療組與對照組各20例，治療組中脾腎陽虛型選用加味胃關煎、濕邪內阻型用加味人參敗毒散治療，對照組采用西藥常規(guī)治療，結果治療組和對照組在臨床癥狀評分、藥物起效時間、癥狀復發(fā)率、住院時間和住院費用等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.1.2 濕毒相合，血瘀內生 劉琳等［8］所做的回顧性研究表明血瘀證在AAD的辨證分型中排名第二，僅次于脾虛濕盛證。這就不難看出，血瘀證在AAD辨證分型中的重要性，王清任就曾指出“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”。 在正常生理狀態(tài)下，胃受納腐熟，脾運化水谷精微，生成血或津液。臨床上，大量或長期使用抗生素的患者，“藥毒”內積，脾胃受損，水濕內停，濕毒相合，氣機阻滯，著而成瘀。瘀血既是病理產物，也是致病因素。如賈海忠教授提出運用膈下逐瘀湯治療慢性腹瀉［9］，劉冬梅基于葉天士“久病入絡、久病血瘀”的觀點而提出的治療慢性腹瀉時以“濕瘀蘊阻”為標，治當兼顧化濕與和血，用藥上應配伍當歸等活血通經、活血化瘀之品［10］。從以上兩位醫(yī)家治療慢性泄瀉的思路中可以看出，治泄瀉不可忽視“血瘀證”，但目前尚缺乏以活血化瘀為治法的具體方藥來治療AAD的相關臨床研究報道。

1.1.3 濕熱內生 AAD 有一部分的發(fā)病病機為外感熱邪，治當以解表清熱止利。范興懇［11］收集AAD患者36 例，隨機分為中藥組與對照組各18 例，兩組均采用加強補液、糾正電解質紊亂、補充白蛋白等內科基礎治療，中藥組加葛根芩連湯口服；對照組加雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服，兩組療程均為5 天。結果為中藥組有效率為94.4%，對照組有效率為55.6%，治療后兩組腹瀉次數(shù)均較治療前減少，且中藥組腹瀉次數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 分期論治 車葉平等［12］認為治療AAD 應采用分期辨證論治的方法，疾病初期應分消水濕，以淡滲泄之，選方五苓散；中期應溫補、寒熱并施，標本兼顧，選方理中湯加減；疾病后期當以扶正收斂固本為主，加用馬齒莧、赤石脂等收澀之品。從分期論治的思想中可以看出，其辨證還是以脾虛濕盛、脾腎陽虛兩個證型為主，只是根據(jù)疾病發(fā)展過程中，陽氣損傷的程度而進行分期：初期陽氣充實或陽氣輕微受損，中期脾陽受損，后期累及腎陽。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針刺配合推拿治療 推拿可改善臟腑功能，使臟腑達到陰陽平衡。推拿不僅可以調整小兒消化系統(tǒng)的運動、分泌和吸收功能，還可以抗炎、退熱、提高免疫力。馮罡［13］將82 例患兒分為對照組、實驗組各41 例，兩組患兒，均予補液、糾正電解質紊亂和停用抗生素及對癥處理，治療組采用點刺四縫配合小兒推拿（運土入水、推上七節(jié)骨、揉龜尾）治療，對照組采用益生菌（媽咪愛）口服。結果總有效率治療組為92.70%，對照組為73.20%，兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 艾灸配合中藥灌腸治療 謝濱等［14］將120 例AAD 患者隨機分為治療組與對照組各60 例，治療組予以生姜切片覆于神闕，施以艾灸治療，同時配合胃關煎灌腸；對照組予甲硝唑、金雙歧三聯(lián)活菌片口服，結果總有效率治療組為80.0%，對照組為47.5%，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 穴位貼敷 賈國華等［15］將36例脾腎陽虛型AAD患兒隨機分為治療組和對照組各18例，治療組患兒應用豆訶貼（肉豆蔻、訶子、肉桂等藥組成的外用貼劑）治療，對照組患兒應用丁桂兒臍貼治療，均為臍部外敷貼，每天1 次，每24 h 換藥1 次，兩組患兒均停用抗生素，同時配合飲食調理，3 天后比較兩組的治療效果。結果總有效率治療組為88.9%，對照組為66.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陳海燕［16］觀察止瀉敷貼靈（由五倍子、吳茱萸、蒼術、肉桂、丁香、干姜等數(shù)味中藥組成）敷臍治療嬰幼兒AAD 的療效，對照組42例予金雙歧口服，治療組44 例在此基礎上給予止瀉敷貼靈敷臍治療，療程均為3 天。結果治療組有效率為93.2%，對照組有效率為73.8%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組臨床癥狀消失時間明顯短于對照組（P＜0.01）。而在于防治方面，蔣麗芳等［17］探討補脾滲濕法穴位貼敷療法預防ICU AAD的療效。將352 例患者隨機分為兩組，敷貼組177 例予中脘、足三里、天樞、腎俞穴位貼敷，藥物由白芥子、澤瀉、茯苓、白術等組成；對照組175 例予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服或鼻飼。兩組療程為7 天。結果AAD 發(fā)生率敷貼組為4.07%，對照組為9.52%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且敷貼組ICU 住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.4 中藥灌腸療法 根據(jù)AAD 的病因病機，選用澀腸止瀉的組方進行中藥灌腸治療，可起到收澀止瀉的效用。羅燕軍［18］將52 例兒童難治性抗生素相關性腹瀉隨機分為對照組和治療組，每組各26 例。對照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎上，先經治療儀結腸灌洗，再給予兒瀉停（茜草藤、烏梅和甘草）高位結腸灌注治療，隔日1 次。結果兩組入院第3 天有效率治療組為92.31%，對照組為61.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組復發(fā)率為3.85%，對照組為69.23%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 中醫(yī)綜合療法

康永［19］將120 例AAD 患者隨機分為治療組和對照組各60 例，治療組用予隔姜灸神闕穴，艾灸（足三里、三陰交、水分、天樞）治療，同時給予喜炎平注射液靜脈滴注、中藥（加味胃關煎）灌腸；對照組采用甲硝唑、金雙歧三聯(lián)活菌片口服。結果治療組總有效率為100%，對照組總有效率為92.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 中西醫(yī)結合療法

4.1 中藥聯(lián)合益生菌治療 臨床上，大多數(shù)關于AAD 治療的隨機對照試驗，多是采用中藥加益生菌治療的形式。袁彩霞［20］將360 例AAD 患者隨機分為對照組和觀察組各180 例，對照組在內科基礎治療的基礎上采用甲硝唑、金雙岐治療，觀察組在對照組的基礎上采用中藥湯劑治療（基礎藥物組成：茯苓、黨參、白術、山藥、扁豆、甘草、蓮子肉、砂仁、薏苡仁）治療。結果對照組總有效率為60%，觀察組總有效率為84.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。湯泓涵［21］將70 例AAD 患者隨機分為觀察組和對照組各35 例，兩組在入選后均停用抗生素，觀察組使用參苓白術散加味聯(lián)合金雙歧三聯(lián)活菌片治療，對照組單獨使用金雙歧三聯(lián)活菌片治療，結果觀察組的臨床總有效率為85.7%，優(yōu)于對照組的62.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上兩位學者的臨床研究均說明中西醫(yī)結合治療較單獨西醫(yī)基礎治療療效顯著。

4.2 中藥聯(lián)合山莨菪堿治療 山莨菪堿屬于M 膽堿受體阻滯劑，能緩解胃腸道的平滑肌痙攣和抑制其蠕動，從而減少腹瀉的發(fā)生。許長瓊等［22］觀察腸泰合劑（中藥組成為四君子湯）聯(lián)合山莨菪堿治療AAD 的療效，收集73例AAD患者，隨機分為兩組，實驗組38例，對照組35例，兩組均停用抗菌藥物，給予補液、支持等常規(guī)治療。實驗組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上予腸泰合劑、山莨菪堿口服，對照組僅予腸泰合劑口服。結果實驗組臨床癥狀、大便恢復正常時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組治療有效率為86.8%，對照組有效率為65.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明腸泰合劑聯(lián)合山莨菪堿治療AAD 有協(xié)同作用。

5 結 語

在我國，抗生素相關性腹瀉發(fā)病率較高，因其發(fā)病機制復雜，再加上我國抗生素的不合理應用，使AAD 的治療難度增大。中醫(yī)認為AAD 屬于“泄瀉”的范疇，病位在脾、胃、大腸、小腸，涉及肝腎等臟，津液代謝失常為其病機關鍵，證型以脾腎陽虛、痰濁瘀阻證為主。治療上，西醫(yī)提供的標準治療方案臨床上療效往往欠佳，而中醫(yī)藥治療本病方案較多，毒副作用小，可明顯減輕病情，加快患者痊愈速度。在中醫(yī)學的辨證論治理論的指導下，運用中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療AAD，可取得滿意療效。

但目前關于中醫(yī)藥治療AAD 的臨床研究中，尚缺乏大型臨床隨機對照試驗數(shù)據(jù)，循證醫(yī)學證據(jù)不足，且大多數(shù)研究未對腸道菌群調節(jié)的作用機制進行探討。因此，在今后的中醫(yī)藥治療AAD 的研究中，可嘗試進行動物試驗，了解中醫(yī)藥發(fā)揮作用的機制，使廣大醫(yī)學工作者均能接受并使用中醫(yī)藥方法治療AAD。