聶玉紅 張 雨 段朝野 陳 震

難治性黃斑裂孔是指行常規(guī)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和氣體或硅油眼內(nèi)填充等方法難以使黃斑裂孔閉合且預(yù)后相對(duì)較差的黃斑裂孔。通常包括大直徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔、既往手術(shù)后黃斑裂孔不能閉合或是黃斑裂孔再開放、繼發(fā)性黃斑裂孔和合并廣泛視網(wǎng)膜脫離或增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的黃斑裂孔等[1-2]。目前對(duì)于難治性黃斑裂孔的治療方法并未達(dá)成共識(shí)，主要治療方法包括擴(kuò)大內(nèi)界膜剝除范圍[3]、弓形視網(wǎng)膜切開松解[4]、內(nèi)界膜移植[5]、晶狀體囊膜移植[6]、羊膜移植[7]和視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮移植[8]等。特別是對(duì)于已經(jīng)行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和(或)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋的患者來說，需要尋求新的治療方案。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的報(bào)道較少。本研究回顧性分析了玻璃體切割聯(lián)合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年10月至2020年10月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院眼科行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體囊膜移植治療的難治性黃斑裂孔患者共15例(15眼)。難治性黃斑裂孔入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃斑裂孔最小裂孔直徑≥400 μm；(2)高度近視黃斑裂孔患者屈光度在-6.00 D以上或眼軸長(zhǎng)度>26.5 mm；(3)外傷性黃斑裂孔；(4)既往手術(shù)后黃斑裂孔不能閉合或黃斑裂孔再開放；(5)繼發(fā)性黃斑裂孔。符合以上條件之一即可診斷為難治性黃斑裂孔。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書。

15例(15眼)患者既往均行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和(或)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋且黃斑裂孔未閉合；其中男2例，女13例，年齡52～77(61.9±7.1)歲；大直徑黃斑裂孔患者1例(不合并高度近視)，高度近視黃斑裂孔患者10例，高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離4例。9例患者術(shù)中聯(lián)合晶狀體超聲乳化吸除和人工晶狀體植入術(shù)，且保留晶狀體前囊膜并移植填塞黃斑裂孔；6例人工晶狀體眼患者，術(shù)中使用晶狀體后囊膜移植填塞黃斑裂孔。6例患者眼內(nèi)填充硅油，9例填充空氣。隨訪時(shí)間3～36(21.0±11.5)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前和術(shù)后均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡和黃斑區(qū)OCT等檢查，并將患者視力轉(zhuǎn)換為logMAR視力。

所有患者手術(shù)均由同一位具有豐富玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。術(shù)前手術(shù)眼使用復(fù)方托吡卡胺充分散大瞳孔，表面麻醉和球后麻醉后，用23G套管的穿刺刀在標(biāo)準(zhǔn)玻璃體手術(shù)三通道部位(角膜緣后3～4 mm)進(jìn)行穿刺。有晶狀體眼患者術(shù)中聯(lián)合行晶狀體超聲乳化吸除和人工晶狀體植入術(shù)，并保留撕除的晶狀體前囊膜備用；對(duì)已行白內(nèi)障手術(shù)的患者撕除后囊中央部分備用。晶狀體囊膜使用無(wú)菌蒸餾水浸泡20 min，使用前用0.125 g·L-1吲哚菁綠染色晶狀體囊膜以便于術(shù)中辨識(shí)。玻璃體切割后，將取出的晶狀體囊膜按照患者黃斑裂孔的大小進(jìn)行修剪，將修剪好的囊膜移植填塞于黃斑裂孔下，術(shù)中使用黏彈劑或自體血輔助填塞，再行氣-液交換，玻璃體內(nèi)填充硅油或空氣。術(shù)后患者采取俯臥位至少1周。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪至少3個(gè)月。記錄隨訪末期患者黃斑裂孔愈合情況和BCVA；觀察患者術(shù)中有無(wú)晶狀體囊膜移植片移位，術(shù)后有無(wú)眼內(nèi)炎、晶狀體上皮細(xì)胞以及Müller細(xì)胞過度增殖等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后BCVA比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后黃斑裂孔愈合情況術(shù)前15眼患者黃斑裂孔直徑為457～1131(736.4±186.5)μm。術(shù)后隨訪期間，15例患者中有13例黃斑裂孔完全愈合，2例患者黃斑裂孔未愈合。未愈合者均為高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的患者。黃斑裂孔愈合的患者未見裂孔再開放，解剖愈合率為86.7%。典型患者術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月時(shí)黃斑裂孔愈合情況見圖1。

圖1 典型患者術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月時(shí)黃斑裂孔愈合情況 A:術(shù)前； B:術(shù)后2周； C:術(shù)后1個(gè)月。

2.2 難治性黃斑裂孔患者手術(shù)前后BCVA比較隨訪末期，10眼BCVA提高，4眼視力不變，1眼視力下降；晶狀體囊膜移植術(shù)前患者BCVA(logMAR)為1.49±0.33，術(shù)后為1.27±0.39，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.913，P=0.011)，術(shù)后BCVA較術(shù)前提高。

2.3 難治性黃斑裂孔患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況所有患者術(shù)中均未發(fā)生晶狀體囊膜移植片移位，術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、晶狀體上皮細(xì)胞或Müller細(xì)胞過度增殖等并發(fā)癥。

3 討論

當(dāng)前，玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和氣體填充是治療黃斑裂孔的標(biāo)準(zhǔn)方法，其特發(fā)性黃斑裂孔的愈合率可達(dá)到90%以上[9-10]。但是，仍有部分黃斑裂孔患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)后黃斑裂孔未愈合。一旦首次手術(shù)中行玻璃體后皮質(zhì)和內(nèi)界膜剝除后，可供選擇的手術(shù)方法就十分有限。目前難治性黃斑裂孔的治療策略主要包括：各類內(nèi)界膜的剝除術(shù)和黃斑裂孔區(qū)的視網(wǎng)膜松解術(shù)；各類組織或生物組織的填塞或覆蓋，促進(jìn)黃斑裂孔區(qū)神經(jīng)上皮層的修復(fù)；適當(dāng)?shù)难蹆?nèi)填充，降低裂孔邊緣張力，促進(jìn)填塞物與黃斑區(qū)域的黏附[2]。對(duì)于已經(jīng)剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜或者只能剝除到部分內(nèi)界膜碎片的難治性黃斑裂孔患者來說，再次獲取完整內(nèi)界膜較為困難，因此需要尋找其他的生物組織進(jìn)行裂孔的覆蓋或填塞。

有文獻(xiàn)報(bào)道使用自體內(nèi)界膜移植[5,11]、 晶狀體囊膜移植[6,12-13]、羊膜移植[7,14-15]、視網(wǎng)膜移植[8,16]和間充質(zhì)干細(xì)胞移植[17-18]來治療難治性黃斑裂孔。盡管自體內(nèi)界膜移植能提高黃斑裂孔愈合率，但是在高度近視患者中，由于存在后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮病灶以及內(nèi)界膜難以辨認(rèn)等問題，因此在周邊部獲取內(nèi)界膜組織很有挑戰(zhàn)性[5,19]。而且，由于內(nèi)界膜非常柔軟，將其填塞至黃斑裂孔下方并防止內(nèi)界膜移位是一項(xiàng)難度較大的操作[6,19]。 2019年，Grewal等[16]首次報(bào)道將晶狀體囊膜移植到黃斑裂孔處用來治療難治性黃斑裂孔，成功率為75%(15/20)。Peng等[12-13]使用自體或異體晶狀體囊膜治療難治性黃斑裂孔愈合率可達(dá)到90%和96%，患者視力亦得到提高。和內(nèi)界膜相似，晶狀體囊膜也是一種基底膜，雖然它比內(nèi)界膜厚但是也有一定柔韌性，較內(nèi)界膜更容易放置到視網(wǎng)膜指定的位置，而且囊膜組織更易于得到[6]。除了內(nèi)界膜和晶狀體囊膜外，近年來羊膜也被用來治療難治性黃斑裂孔[7,14-15]。它的優(yōu)勢(shì)在于羊膜易于獲得，相比內(nèi)界膜而言容易置于黃斑裂孔下，且羊膜上皮細(xì)胞分泌的大量生長(zhǎng)因子可以刺激神經(jīng)上皮再生，有利于黃斑裂孔閉合。有文獻(xiàn)報(bào)道采用視網(wǎng)膜移植治療難治性黃斑裂孔，解剖愈合率可達(dá)87.8%和89.0%[8,16]。盡管該術(shù)式被認(rèn)為安全有效，患者還是有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。Zhang等[18]使用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞來源的外泌體治療大直徑和難治性黃斑裂孔發(fā)現(xiàn)，7例患者中有6例治療后實(shí)現(xiàn)了黃斑裂孔的閉合，5例患者BCVA得到改善，但是各有1例患者視網(wǎng)膜前出現(xiàn)了纖維增殖膜和炎癥反應(yīng)。然而，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療，患者既可以作為供體又可以作為受體，降低了排斥率和免疫反應(yīng)，如果需要還可以重復(fù)注射，其神經(jīng)保護(hù)特性可促進(jìn)黃斑裂孔愈合[17]，但安全性還有待繼續(xù)研究。

本研究我們使用玻璃體切割聯(lián)合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔。晶狀體囊膜移植治療黃斑裂孔的機(jī)制和內(nèi)界膜移植治療相似。晶狀體囊膜可作為支架促進(jìn)Müller細(xì)胞的增殖和遷移從而促進(jìn)黃斑裂孔愈合。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪34.6個(gè)月晶狀體囊膜作為支架仍然存在，沒有變薄，但是能存留多久還沒有定論[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔的解剖愈合率為86.7%，晶狀體囊膜移植不僅可以促進(jìn)難治性黃斑裂孔的愈合，而且可以提高患者視力，這與既往的研究報(bào)道相一致[6,12-13,20]。此外，本研究中患者術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、晶狀體上皮細(xì)胞和Müller細(xì)胞過度增殖等并發(fā)癥。

本研究2例患者黃斑裂孔未愈合最可能的原因是準(zhǔn)備的囊膜植片不夠大，不能夠360°填滿整個(gè)黃斑裂孔，因而發(fā)生裂孔未愈合。晶狀體囊膜植片大小合適并且放置合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。因此，將晶狀體囊膜填塞于黃斑裂孔處需要掌握一定的手術(shù)技巧。手術(shù)包括以下難點(diǎn)：(1)將晶狀體囊膜修剪到合適大?。?2)移植片移植到黃斑裂孔下后不發(fā)生移位；(3)移植過程中不損害視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和視網(wǎng)膜色素上皮，不造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜色素上皮機(jī)械性損傷。另外手術(shù)技巧包括：(1)囊膜移植前使用吲哚菁綠或亮藍(lán)等進(jìn)行染色便于術(shù)中辨識(shí)；(2)使用眼內(nèi)剪或玻璃體切割頭將囊膜修剪成比黃斑裂孔稍大的尺寸；(3)移植晶狀體囊膜前用眼內(nèi)鑷將黃斑裂孔孔緣輕輕翹起形成視網(wǎng)膜下潛在空間便于囊膜移植；(4)術(shù)中可使用黏彈劑[21]或自體血[12,19]防止囊膜移植片移動(dòng)。

總之，玻璃體切割聯(lián)合晶狀體囊膜移植治療難治性黃斑裂孔是一種安全有效的方法。