羅 珍 齊文娟 羅 琰 劉 玲 樊飛紅 李 沁 周少博

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)自2007年應(yīng)用于臨床已有十余年的歷史[1]，因其無痛、無瓣、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，迅速成為屈光手術(shù)的主流術(shù)式之一[2-4]。然而，從2018年FDA批準(zhǔn)SMILE手術(shù)治療3.0 D以內(nèi)的近視散光至今，SMILE手術(shù)矯正散光仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。由于Visu Max飛秒激光系統(tǒng)缺乏主動(dòng)眼球追蹤裝置，目前尚未實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償、瞳孔主動(dòng)追蹤、角膜地形圖引導(dǎo)或波前像差引導(dǎo)等功能[5]，無法補(bǔ)償手術(shù)過程中散光軸位的旋轉(zhuǎn)，而散光軸位誤差是發(fā)生散光欠矯的原因，該誤差甚至誘發(fā)更高階的像差，導(dǎo)致術(shù)后患眼光學(xué)質(zhì)量的下降[6-7]。因此，設(shè)法補(bǔ)償散光軸位的旋轉(zhuǎn)顯得至關(guān)重要。2017年Ganesh等[8]首次報(bào)道了在SMILE手術(shù)中應(yīng)用手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償法，并認(rèn)為這可能是一種安全有效的改善散光矯正精確性的方法。為進(jìn)一步明確這種方法的實(shí)際療效，本研究進(jìn)行了這一回顧性分析，為SMILE術(shù)中行手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)膽?yīng)用提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019 年 1 月至 2020 年 7 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院眼科行 SMILE 手術(shù)的近視散光患者67例(104眼)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)球鏡度數(shù)-1.00～-10.00 D,柱鏡度數(shù)-0.75～-3.00 D；(3)最佳矯正視力(BCVA)≥0.8；(4)術(shù)前于裂隙燈下行角膜標(biāo)記且術(shù)中對(duì)散光軸位進(jìn)行手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償；(5)術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥(眼睛干澀、視物疲勞、Ⅰ級(jí)以下Haze除外)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中出現(xiàn)負(fù)壓丟失、Ⅱ級(jí)及以上不透明氣泡層(OBL)、層間異物殘留、黑區(qū)較大致透鏡分離困難等手術(shù)并發(fā)癥；(2)僅矯正部分屈光不正；(3)存在影響手術(shù)恢復(fù)的眼部或全身器質(zhì)性疾??；(4)術(shù)后 3 個(gè)月的隨訪資料不全。

共納入患者67例(104眼)，其中男20例(31眼)，女47例(73眼)，年齡18～40(28.69±5.22)歲。球鏡度數(shù)-1.00～-9.00(-4.87±1.73)D，柱鏡度數(shù)-0.75～-2.75(-1.34±0.43)D，等效球鏡度數(shù)(-5.54±1.69)D。根據(jù)術(shù)前顯然驗(yàn)光檢查結(jié)果將所有納入患者分為低度散光組(-0.75～-1.25 D)64眼和中度散光組(-1.50～-3.00 D)40眼。

1.2 方法

1.2.1 角膜標(biāo)記方法患者在5 g·L-1鹽酸丙美卡因(愛爾凱因)滴眼液表面麻醉1次后坐于裂隙燈顯微鏡前，幫助患者擺正頭位并囑其平視正前方，轉(zhuǎn)動(dòng)裂隙旋鈕至90°，調(diào)整裂隙光帶長至14.0 mm，寬0.5 mm，將光帶投影至鼻根部，調(diào)整患者頭位使光帶與鼻中線重合。保持患者頭位固定不動(dòng)，將裂隙旋鈕轉(zhuǎn)至0°，調(diào)整裂隙光帶經(jīng)過瞳孔中線，使用皮膚記號(hào)筆(廣州市名加醫(yī)療器械制造有限公司)在角膜旁中央?yún)^(qū)分別近瞳孔緣1.5～2.0 mm處的3點(diǎn)鐘位及9點(diǎn)鐘位標(biāo)記0°～180°水平軸位(圖1A)。

1.2.2 手術(shù)方法采用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)(德國，Carl Zeiss公司)行SMILE手術(shù)。微透鏡光學(xué)區(qū)直徑設(shè)定為6.0～6.8 mm，散光過渡帶設(shè)為0.1 mm，角膜帽的厚度設(shè)為110～130 μm，角膜切口位于130°位置，長度為2 mm。術(shù)前于裂隙燈下進(jìn)行角膜緣標(biāo)記后，常規(guī)消毒鋪巾，再滴用表面麻醉劑1次，擺正患者體位及頭位，囑患者注視顯微鏡中心的綠色閃爍指示燈，采用共軸注視定位法定位透鏡中心，啟動(dòng)負(fù)壓吸引，待負(fù)壓吸引穩(wěn)定后，觀察軸位旋轉(zhuǎn)角度，對(duì)于旋轉(zhuǎn)角度≥1°的患者進(jìn)行軸位補(bǔ)償，輕輕旋轉(zhuǎn)負(fù)壓吸引錐調(diào)整角膜標(biāo)記與飛秒激光顯微鏡目鏡的水平軸位齊平(圖1B)。隨后進(jìn)行飛秒激光掃描，掃描完成后解除負(fù)壓吸引，從微切口分離透鏡并取出透鏡，確認(rèn)透鏡完整后結(jié)束手術(shù)。所有手術(shù)及角膜標(biāo)記均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的屈光手術(shù)醫(yī)生完成。

圖1 手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償示意圖 A：手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償前，黑色箭頭示角膜標(biāo)記點(diǎn)的位置;B：手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償后，黑色箭頭示角膜標(biāo)記點(diǎn)的最終位置。

1.3 主要觀察指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)、BCVA、電腦驗(yàn)光、主覺驗(yàn)光等檢查。術(shù)前及術(shù)后主覺驗(yàn)光均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師完成。

1.4 散光的矢量分析采用標(biāo)準(zhǔn)化Alpins矢量分析方法[9]對(duì)術(shù)前、術(shù)后的患眼散光進(jìn)行矢量分析?；氐巾旤c(diǎn)距離(由眼鏡面轉(zhuǎn)換到角膜平面)設(shè)定為12 mm，為避免左右眼散光軸位鏡面對(duì)稱對(duì)矢量結(jié)果造成影響，將左眼術(shù)前及術(shù)后的散光軸向沿垂直子午線方向行水平翻轉(zhuǎn)[10]。主要評(píng)價(jià)以下散光矢量指標(biāo)：目標(biāo)矯正散光(TIA)、手術(shù)矯正散光(SIA)、差異矢量(DV)、誤差角度(AE)、矯正指數(shù)(CI)、成功指數(shù)(IOS)。

2 結(jié)果

2.1 有效性和安全性術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有術(shù)眼UDVA均達(dá)到20/32及以上，UDVA≥20/25、≥20/20、≥20/16、≥20/12.5的眼數(shù)分別為102眼(98.08%)、96眼(92.31%)、55眼(52.88%)、3眼(2.88%)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，所有術(shù)眼均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前BCVA相比，術(shù)后3個(gè)月有74眼(71.15%)BCVA與術(shù)前相同，24眼(23.08%)較術(shù)前提高1行，3眼(2.88%)提高2行，3眼(2.88%)下降1行，無下降2行及以上者。

2.2 可預(yù)測(cè)性術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有術(shù)眼的等效球鏡度數(shù)為(0.03±0.28)D，等效球鏡基本接近全矯(y=0.991 3x-0.073 2，R2=0.972 6)(圖2)。等效球鏡度數(shù)為±0.25 D、±0.50 D和±1.00 D之間者分別有83眼(79.81%)、97眼(93.27%)、104眼(100.00%)。

圖2 SMILE手術(shù)眼等效球鏡的矯正效果

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，術(shù)眼的柱鏡度數(shù)為(-0.23±0.20)D,86眼(82.69%)柱鏡度數(shù)在±0.25 D之間，100眼(96.15%)柱鏡度數(shù)在±0.50 D之間，所有術(shù)眼柱鏡度數(shù)均在±1.00 D之間。柱鏡的矯正呈現(xiàn)輕微欠矯的趨勢(shì)(y=0.90x+0.01，R2=0.77)，平均每1 D的散光約有10%的欠矯(圖3)。

圖3 SMILE手術(shù)眼散光的矯正效果

2.3 低度散光組和中度散光組術(shù)眼療效比較低度散光組和中度散光組術(shù)眼術(shù)前球鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)和UDVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，而兩組術(shù)眼術(shù)前柱鏡度數(shù)和BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，低度散光組術(shù)眼術(shù)前BCVA優(yōu)于中度散光組(P=0.000)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，低度散光組和中度散光組術(shù)眼球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)和UDVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，低度散光組術(shù)眼BCVA優(yōu)于中度散光組(P=0.024)(表1)。

2.4 散光矢量分析

2.4.1 散光矢量分析結(jié)果倍角矢量圖描述了低度散光組與中度散光組SMILE手術(shù)全部術(shù)眼的目標(biāo)矯正散光矢量(TIAV)與實(shí)際矯正散光矢量(SIAV)的分布特征(圖4、圖5)，組內(nèi)TIAV與SIAV分布均大致相同。低度散光組有59眼(92.19%)AE在±15°之內(nèi)，平均AE為0.79°；中度散光組有40眼(100.00%)AE在±15°之內(nèi)，平均AE為0.49°(圖6)。

表1 低度散光組和中度散光組術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力和屈光度

圖4 低度散光組術(shù)眼TIA(A)與SIA(B)的倍角矢量圖

圖5 中度散光組術(shù)眼TIA(A)與SIA(B)的倍角矢量圖

2.4.2 低度散光組和中度散光組術(shù)眼散光評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較術(shù)后3個(gè)月時(shí)，低度散光組和中度散光組術(shù)眼的散光矢量分析結(jié)果顯示(表2)，低度散光組和高度散光組術(shù)眼DV、AE、CI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。低度散光組和中度散光組術(shù)眼CI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)，兩組術(shù)眼散光矯正均呈欠矯的趨勢(shì)。中度散光組術(shù)眼IOS小于低度散光組(P=0.011)。

圖6 低度散光組(A)與中度散光組(B)術(shù)眼AE的分布

表2 低度散光組和中度散光組術(shù)眼散光矢量參數(shù)比較

3 討論

隨著SMILE手術(shù)的快速發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)療效的追求越來越高，散光矯正的精確性引起了屈光手術(shù)醫(yī)生的重視。大量研究數(shù)據(jù)表明，SMILE手術(shù)對(duì)散光的矯正存在欠矯的趨勢(shì)，且散光度數(shù)越高欠矯程度越高[12-14]。 散光的欠矯主要由散光軸位的旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致，散光軸位的旋轉(zhuǎn)甚至?xí)T發(fā)散光或高階像差，從而導(dǎo)致術(shù)后患眼光學(xué)質(zhì)量的下降。身體的移動(dòng)如從坐位轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位、頭部傾斜、頭部旋轉(zhuǎn)、術(shù)中不自主眼球轉(zhuǎn)動(dòng)等，眼瞼開瞼器或負(fù)壓吸引錐使眼球變形等均可導(dǎo)致散光軸位的旋轉(zhuǎn)。目前的研究認(rèn)為，屈光手術(shù)中眼球的旋轉(zhuǎn)是普遍存在的[15-17]。眼球旋轉(zhuǎn)分為靜態(tài)旋轉(zhuǎn)和動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)，我們的身體由直立位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位，由于前庭系統(tǒng)的生理功能或術(shù)中不自覺的單眼注視引起的散光軸位的旋轉(zhuǎn)為靜態(tài)旋轉(zhuǎn)，術(shù)中不自主的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)為動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)，由于全飛秒激光消融的過程眼球是固定在負(fù)壓吸引錐下的，我們認(rèn)為動(dòng)態(tài)旋轉(zhuǎn)對(duì)散光軸位的影響非常小,SMILE術(shù)中散光軸位的旋轉(zhuǎn)主要由眼球的靜態(tài)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致。理論上，由眼球旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的殘余散光量可以用公式C=2F×sinα計(jì)算，其中C為殘余散光，F(xiàn)為原始散光屈光度，α為散光軸位[18]。例如，散光軸位發(fā)生5°的偏差，則散光會(huì)發(fā)生17.5%的欠矯。如果散光軸位發(fā)生10°的偏差，散光的欠矯將高達(dá)35%。因此，對(duì)散光軸位的旋轉(zhuǎn)進(jìn)行調(diào)整顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，SMIlE術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有術(shù)眼UDVA均達(dá)到20/32及以上，有101眼(97.12%)術(shù)后BCVA與術(shù)前相同或提高。說明在SMILE術(shù)中應(yīng)用基于角膜標(biāo)記的手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償法具有良好的有效性、安全性和可預(yù)測(cè)性。從散光矯正的散光矢量分析結(jié)果看，本研究低度散光組術(shù)眼的CI為0.89±0.19，中度散光組術(shù)眼CI為0.93±0.13，提示欠矯率分別為11%和7%。Ivarsen等[19]研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化SMILE對(duì)低度散光患眼的柱鏡欠矯率約為13%，高度散光患眼的柱鏡欠矯率約為16%。將本研究結(jié)果與Ivarsen等[19]的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)于較高度數(shù)的散光患者，行手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)腟MILE手術(shù)其散光的矯正較未行手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化SMILE手術(shù)更準(zhǔn)確，低度散光組無明顯差別。這可能和散光軸位的旋轉(zhuǎn)對(duì)于低度散光患者的矯正效果影響較小或低度散光患者術(shù)前主覺驗(yàn)光散光軸向的檢測(cè)誤差較大有關(guān)[8]。從臨床角度來看，輕微的欠矯比過矯更可取，因?yàn)橹R軸向的改變可能難以被患者接受，中度散光組殘留7%的欠矯我們認(rèn)為是可取的。本研究中，低度散光組術(shù)眼IOS為0.25±0.25，中度散光組術(shù)眼IOS為0.16±0.11，并且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且低度散光組術(shù)眼AE為-0.80°±12.62°，中度散光組術(shù)眼AE為0.49°±3.66°，有理由認(rèn)為手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償法對(duì)中度散光患者更具有臨床意義，這與Ganesh等[8]的研究結(jié)果相一致。Xu等[20]研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償組IOS為0.39，空白對(duì)照組為0.36，并認(rèn)為因患者眼球旋轉(zhuǎn)角度較小，對(duì)術(shù)后散光的矯正影響較輕微，可不對(duì)眼球旋轉(zhuǎn)進(jìn)行補(bǔ)償。而本研究所測(cè)得術(shù)中行旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償患者散光矯正的IOS明顯優(yōu)于Xu等[20]的研究，這可能與Xu等[20]的研究納入較多低度散光患者有關(guān)。因此，我們有理由推測(cè)，在應(yīng)用手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償法的SMILE手術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)化SMILE的SIA的矯正誤差更小，對(duì)散光的矯正更準(zhǔn)確。但目前本研究缺乏空白對(duì)照組，無法證明該觀點(diǎn)，在將來的研究中，我們將設(shè)計(jì)前瞻性研究，設(shè)立對(duì)照組并測(cè)量術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)角度，進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，以驗(yàn)證在SMILE術(shù)中進(jìn)行手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)谋匾浴?/p>

對(duì)于在SMILE術(shù)中行角膜標(biāo)記補(bǔ)償眼球旋轉(zhuǎn)可能存在的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)，例如，角膜標(biāo)記模糊或消失、角膜感染、旋轉(zhuǎn)吸錐時(shí)負(fù)壓丟失導(dǎo)致失吸等，在我們的研究中，無一例患者發(fā)生上述情況。值得注意的是，行角膜標(biāo)記時(shí)，須將標(biāo)記點(diǎn)定位于角膜旁中央?yún)^(qū)近瞳孔緣1.5～2.0 mm處，若偏離瞳孔緣過遠(yuǎn)，標(biāo)記點(diǎn)將被負(fù)壓吸引錐遮擋致術(shù)中無法明確旋轉(zhuǎn)角度而無法對(duì)眼球旋轉(zhuǎn)進(jìn)行補(bǔ)償。

總之，在SMILE手術(shù)中應(yīng)用手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償方法矯正近視散光具有良好的有效性、安全性和可預(yù)測(cè)性，并且對(duì)較高度數(shù)的散光患者具有更好的矯正效果。對(duì)于目前全飛秒激光系統(tǒng)缺乏主動(dòng)眼球追蹤裝置的現(xiàn)狀來說，在SMILE術(shù)中應(yīng)用手動(dòng)旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償法不失為一種改善散光矯正效果的有效方式。