鄭玉紅，侯朋飛，王永海，張 朋

（開封美寶空分醫(yī)院，河南 開封，475000）

手部具有多肌腱、多關節(jié)、背側皮膚薄且組織松弛等特點，可完成多項靈巧細致的精細動作。但由于手部為暴露部位，其接觸潛在危險設備的幾率較大，故手部在燒傷中最易受累。相關文獻報道[1-2]，手部燒傷發(fā)生率約占總燒傷的45%～50%，給患者的身體健康以及生活均帶來了不良影響，尤其是手部深度燒傷，其極易波及深部的關節(jié)、肌腱、骨骼，且患者創(chuàng)面愈合后也會伴有攣縮畸形或手功能障礙等后遺癥，影響病患的生活、功能能力。以往臨床主要采用早期保守治療，待患者手部燒傷創(chuàng)面有新鮮的肉芽形成后再實施中厚皮移植術。但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)[3]，手部深度燒傷后的48h內由于細菌的侵入極易使創(chuàng)面損傷組織加深或炎癥反應程度增強，進而影響后期的植皮效果。部分學者主張早期行切削痂植皮術治療手部深度燒傷，清除燒傷創(chuàng)面的壞死組織，減輕應激性損害，更有助于促進創(chuàng)面愈合。本研究為進一步探究早期切削痂植皮術對手部深度燒傷患者手部功能及美觀的影響，選擇我院收治的88例手部深度燒傷患者作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院201年61月至201年82月收治的手部深度燒傷患者88例患者為研究對象，根據(jù)手術方法不同分為觀察組和對照組各44例。觀察組：男25例，女19例；年齡23～57歲，平均（40.015.18）歲；燒傷位置：手指24例，手背15例，手掌5例；燒傷程度：II度18例，III度16例，IV度10例；燒傷原因：4例液化氣燒傷，14例火焰燒傷，16例熱液燙傷，4例電弧燒傷，6例化學燒傷。對照組：男23例，女21例；年齡23～55歲，平均（39.865.15）歲；燒傷位置：手指25例，手背14例，手掌5例；燒傷程度：II度20例，III度15例，IV度9例；燒傷原因：3例液化氣燒傷，13例火焰燒傷，17例熱液燙傷，6例電弧燒傷，5例化學燒傷。觀察組與對照組病歷資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：患者均為II～IV度燒傷，總燒傷面積在5%～20%之間；患者及家屬均知情同意，簽署《手術知情同意書》；此次研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：肝、腎功能不全患者；合并出血性疾病、糖尿病等患者；伴有其他皮膚疾病患者；伴有易過敏體質。

1.2 方 法

患者入院3h內，應用大量的生理鹽水沖洗燒傷創(chuàng)面，持續(xù)30min以上，并清除創(chuàng)面的壞死組織，同時予以抗生素靜滴以抗感染治療。

在此基礎上，觀察組早期行切削痂植皮術，II度燒傷患者在入院后第2d即行植皮術，而III、IV度燒傷患者則在其生命體征穩(wěn)定后才行植皮術，但需要注意的是所有患者均保證在入院后5d內進行，具體操作如下：（1）削痂、切痂：II度燒傷采用削痂的方式，III、IV度燒傷選用切痂?；颊呷⊙雠P位，予以臂叢神經麻醉，使用氣囊止血帶充分止血，然后用滾軸刀削痂或切痂形成新鮮創(chuàng)面，盡量保留患者健康脂肪組織及尚未栓塞的淺靜脈，并以生理鹽水和過氧化氫沖洗創(chuàng)面。放松止血帶，使用熱鹽水紗布輕敷創(chuàng)面，電凝止血。（2）植皮：根據(jù)患者削痂或切痂后的實際創(chuàng)面大小、形狀，在患者的大腿前外側皮膚切取大張中厚皮片（要求切取面積＞燒傷創(chuàng)面面積），并采用滾軸刀取皮，取皮厚度約為0.4～0.6cm。取皮后將其與創(chuàng)面縫合。然后對供皮區(qū)和植皮區(qū)均實施加壓包扎，每間隔10d更換1次敷料，供皮區(qū)7d后解除敷料后烤干。

對照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術，即對患者的燒傷創(chuàng)面進行清創(chuàng)后，II度燒傷患者外部涂抹1%磺胺嘧啶銀，III、IV度燒傷患者外部涂抹2.5%碘酊，并暴露創(chuàng)面采用紅外線烤燈促進痂面形成。待患者創(chuàng)面溶痂（即創(chuàng)面形成肉芽組織，時間一般為14～21d）后行植皮術，術中反復沖洗創(chuàng)面，并用刀柄適當刮除肉芽組織以使肉芽基底部的纖維板層平整，然后采用抗生素紗布濕敷創(chuàng)面10min再行植皮術，供皮區(qū)、植皮方法等與觀察組相同。

術后處理：術后所有患者接受常規(guī)抗感染、對癥支持等綜合治療，術后12～14d取開無菌敷料，觀察移植皮成活情況。術后15d患者接受常規(guī)康復訓練，視情況增強訓練強度，21d后采用彈力套和抑制瘢痕藥物連續(xù)治療半年以上。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組病患的植皮成活率、創(chuàng)面的愈合時間和相關并發(fā)癥（包括感染、創(chuàng)面愈合不良、皮瓣下積血、應激性潰瘍、創(chuàng)面膿毒癥等）發(fā)生率。其中，植皮成活的評定標準[4]：植皮的成活面積超過創(chuàng)面的95%以上，且創(chuàng)面無感染、血腫等癥狀出現(xiàn)。（2）術后半年，對比兩組治療后的手指功能恢復情況。其中，優(yōu)：病患的掌指關節(jié)能夠靈活活動；良好：病患的掌指關節(jié)活動略有限制，但各個手指仍可觸及到掌面；一般：病患的掌指關節(jié)活動有明顯的限制，各個手指不能觸及到掌面；差：病患的患手經治療后呈“爪形”，不能完成屈曲、對掌等活動[5]。（3）對比兩組治療后6個月的患側的美觀情況：根據(jù)創(chuàng)緣膚色及創(chuàng)面瘢痕寬度評估美觀情況，優(yōu)：皮片和創(chuàng)緣膚色正常；良：皮片和創(chuàng)緣膚色接近正常膚色，瘢痕寬度＜1.0cm；可：皮片和創(chuàng)緣膚色異常，瘢痕寬度為1.0cm～2.0cm；差：創(chuàng)面可見明顯瘢痕增生，瘢痕寬度>2.0cm[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以t檢驗，（x±s）表示；計數(shù)資料以χ2檢驗，（%）表示，差異有統(tǒng)計學意義為P＜0.05。

2 結 果

2.1 兩組病患的相關恢復情況比較

表1 兩組病患的植皮成活率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組治療后手功能恢復情況比較

治療后6個月，觀察組的患側手功能恢復優(yōu)良率95.45%，較對照組的77.27%要高，差異明顯（χ2=6.175，P= 0.013），見表2。

表2 兩組治療后手功能恢復情況比較

2.3 兩組患處美觀情況比較

治療后6個月，觀察組患處外觀優(yōu)良率72.73%，略高于對照組的65.91%，但組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.481，P= 0.488），見表3。

表3 兩組患處美觀情況比較

3 討 論

燒傷在臨床中極常見，尤其是手部受暴露在外的因素影響其燒傷的發(fā)生率極大。在臨床上，對于淺度或小面積的燒傷創(chuàng)面治療相對較為簡單，且很少會發(fā)生并發(fā)癥，但是對于面積較大或深度燒傷的創(chuàng)面，由于手部皮下組織較少，極易導致應激性潰瘍、感染、休克等并發(fā)癥，不利于患者的治療開展，嚴重的還有可能對病患的生命安全構成威脅。因此，手部深度燒傷后予以準確有效的處理和手術治療對于患者手部功能康復以及預后改善具有決定性的作用。然而，目前關于深度燒傷的最佳手術時機仍無確切的說法，有的學者認為[7]，手部燒傷患者在溶痂過程中因有細菌、內毒素等存在極易發(fā)生感染，若此時進行中厚皮移植術，往往會因并發(fā)感染、出血而使手部組織發(fā)生大面積壞死，故其建議先進行保痂，待肉芽形成后再行創(chuàng)面植皮術；但也有學者認為[8]，手部深度燒傷后及早給予對癥處理能夠及時控制機體炎癥反應，且可避免創(chuàng)面損傷加深，與此同時早期的創(chuàng)面創(chuàng)基相對較為新鮮，血運也較好，可為植皮存活創(chuàng)造有利的條件，故其主張早期行清創(chuàng)切削痂植皮術。

從本研究結果來看，觀察組的創(chuàng)面愈合時間較對照組要短，且植皮存活率高于對照組?？赡苁窃缙趯?chuàng)面進行削痂或切痂處理能夠及早清除焦痂，最大程度降低細菌定植機會，避免了內毒素被吸收，利于提高植皮存活，促進創(chuàng)面愈合[9]。而對照組行保痂肉芽創(chuàng)面植皮術會使壞死組織長時間停留在創(chuàng)面，再加上病人的機體在燒傷后處于超高代謝的狀態(tài)，機體營養(yǎng)物質被大量消耗，不利于植皮的成活以及創(chuàng)面的愈合。

相關研究報道[10]，手部皮膚較薄，皮下組織相對較少，僅有一層薄薄的疏松結締組織伸肌腱、皮膚以及關節(jié)囊分隔開，故當手部發(fā)生深度燒傷后無論是焦痂脫落自行愈合還是在肉芽創(chuàng)面上進行植皮愈合，均會出現(xiàn)瘢痕增生，皮下組織粘連，影響手部功能恢復。而早期行切削痂植皮術可避免此不足之處，因為早期肉芽組織尚未形成，及早進行切削痂可使更多皮下健康狀態(tài)組織得以保留，減少明顯瘢痕，有助于手功能康復。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生幾率較對照組要低，提示于早期行清創(chuàng)切削痂植皮術能夠及早清除創(chuàng)面的壞死組織，有效減少壞死組織對機體的不良影響，降低并發(fā)癥發(fā)生。相關研究指出[11]，感染是深度燒傷患者繼發(fā)其他并發(fā)癥的主要原因，同時也是影響其生存率的主要因素。王一帆[12]的研究也報道，深度燒傷創(chuàng)面進行細菌培養(yǎng)其陽性檢出率可達到100%，故深度燒傷患者建議在傷后的7d內進行手術治療，7d后創(chuàng)面會有新的肉芽及血管出現(xiàn)，此時再進行手術治療會增加感染的幾率，導致并發(fā)癥發(fā)生風險升高。

然而，本研究對兩組患者治療后的手部外觀進行比較，結果顯示，兩組的手部外觀優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示早期切削痂植皮術與保痂肉芽創(chuàng)面植皮術對手部美觀的影響無明顯差異。這主要是因為兩種治療方案均在燒傷創(chuàng)面愈合的基礎上進行中厚皮植皮術，故其外觀基本相似。但為了保持的美觀，筆者認為在植皮術過程中需主要以下幾點：①切削痂的深度或刮除肉芽組織的深度不宜過深，盡量保留薄層間生態(tài)組織，以促進外觀外敷；②切取植皮的面積應大于創(chuàng)面面積，且其形狀也需與創(chuàng)面一致，避免皮片拼接不足而影響外觀。

綜上所述，手部深度燒傷患者行早期切削痂植皮術能提高植皮存活率，也能利于術后恢復，可促進手部功能及美觀恢復，值得推廣。