陳 宸，范金財*

（ 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院九科，北京，100041）

眼睛是重要的視覺器官更是表情器官，眼睛及眼周的生動表情具有傳遞情感信息的重要作用，是我們交流時的非語言反饋。詩人之所以把眼睛描述為“心靈的窗戶”、“心靈的鏡子”就是因其豐富的情感交流功能[1]。美麗的眼睛能增加個人魅力，而具有吸引力的外表更容易贏得他人的好感并獲得幫助[2]。研究證明眼睛比自然狀態(tài)放大5%-10%的女性更有魅力[3]，且重瞼被認(rèn)為比單瞼更有吸引力，而大約50%的東亞和東南亞女性是單瞼或“內(nèi)雙”，這也解釋了近幾十年來，眼部整形持續(xù)占據(jù)亞洲美容外科手術(shù)首位的原因[4]。

眼瞼整形不僅要求整形外科醫(yī)師具有全面的專業(yè)知識，而且需要相當(dāng)?shù)膶徝滥芰?，將容貌美學(xué)理論運(yùn)用至醫(yī)學(xué)審美方面，并與外科技術(shù)相結(jié)合，才能完成高質(zhì)量的眼瞼整形。亞洲黃種人與西方高加索人眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)上存在差異，使得亞洲人的重瞼形態(tài)及審美標(biāo)準(zhǔn)也與西方不同，如忽略求美者自身條件，一味追求“歐式”，不僅不能實現(xiàn)對美的追求，反而會造成五官的不協(xié)調(diào)。根據(jù)時代、地域、性別、種族等不同，對眼部審美標(biāo)準(zhǔn)也產(chǎn)生相應(yīng)的變化，Perrett DI等人研究表明利用人群平均數(shù)據(jù)合成的面部圖像更具有吸引力[5]，但目前亞洲眼瞼成形術(shù)的外形設(shè)計很大程度上是基于外科醫(yī)生的個人經(jīng)驗[6]，所以應(yīng)該全面了解本民族眼周數(shù)據(jù)、眼瞼結(jié)構(gòu)及審美標(biāo)準(zhǔn)，才能更好的實現(xiàn)對眼瞼外形的重新塑造。

1 眼部美學(xué)的發(fā)展

美一直以來都是人類追求的對象，“美學(xué)”這個術(shù)語是由德國哲學(xué)家和美學(xué)家亞歷山大·鮑姆嘉通于18世紀(jì)提出，經(jīng)過長期研究，不斷完善，已經(jīng)形成一門學(xué)科。但是美學(xué)的評判是基于主觀感受及比例和平衡，是藝術(shù)與科學(xué)相結(jié)合的評估方式，帶有明顯的哲學(xué)性和藝術(shù)性，人們不斷努力用語言及精確的數(shù)學(xué)比例定義美，但目前尚無完整的關(guān)于美的定論。

古人認(rèn)為眼睛具有超自然的神力，他們描繪出許多神可以使用這些超自然的神力，隨著社會發(fā)展，眼睛發(fā)揮出各種各樣的重要性，比如古希臘和新西蘭毛利人的傳統(tǒng)是吞掉被征服的敵人首領(lǐng)的眼睛，因為他們相信神力存在于眼睛中。隨著文明的進(jìn)步和科學(xué)對超自然現(xiàn)象的探究和分析，面部和眼睛在人類的自我認(rèn)知中繼續(xù)發(fā)揮著重要作用[1]。

1、 西方眼部美學(xué)發(fā)展

古埃及人首先提出用精確的數(shù)字來描述身體或面部的比例，他們在藝術(shù)創(chuàng)作時利用正方形網(wǎng)格狀作為比例參考，但古希臘人改變了這一做法，他們不是利用固定單位而是利用身體各部分的比例來描繪人體。公元前6世紀(jì)的數(shù)學(xué)家畢達(dá)哥拉斯認(rèn)為美是可以被數(shù)學(xué)或比例規(guī)律所描繪的，他提出的黃金比例沿用至今，他用“cosmos（和諧）”形容美，認(rèn)為美是宇宙中數(shù)學(xué)規(guī)則的一部分，這也是“cosmetic（整容）”的來源[7]。公元前5世紀(jì)，古希臘雕塑家Policlitus的《法則》是他對人體比例思想的理論闡述，而他的雕塑作品《持矛者》被認(rèn)為是按照《法則》中的嚴(yán)格比例創(chuàng)作而成。雖然《法則》與《持矛者》原作均不存于世，但借助羅馬人的復(fù)制品及其他資料整理得關(guān)于《持矛者》的眼部尺寸為眼睛長度3.316cm，眼睛高度1.77cm[8]。波利克利托也指出了人體理想形態(tài)比例中“對稱”概念的重要性。公元前1世紀(jì)的建筑師維特魯威對比例和對稱的概念，本質(zhì)上也是受希臘文化影響。

羅馬人延續(xù)古希臘人審美觀點(diǎn)的同時也有了一些獨(dú)創(chuàng)的發(fā)現(xiàn)，如建筑家維特魯維提出對面部三等分的概念。在文藝復(fù)興時期，以達(dá)芬奇為先驅(qū)的新古典主義把理想的面部寬度以眼睛的長度為單位平均五等分[9]，與古代中國的“三庭五眼”有異曲同工之處——比例，該理念不僅對藝術(shù)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，而且對整形外科醫(yī)生也有著重要意義。隨著各種族及部落在各大洲之間頻繁遷移，各地區(qū)的面部特征也發(fā)生著變化，文藝復(fù)興時期的面部比例標(biāo)準(zhǔn)已不能完全適用于當(dāng)今的整形外科[10]。

2、 中國眼部美學(xué)的發(fā)展

外貌的審美觀是在一定時間、地域和民族內(nèi)部達(dá)成的共識也反應(yīng)了當(dāng)時人們外貌的共性。中國古人的面貌及審美觀可由歷代肖像畫體現(xiàn)。戰(zhàn)國時期的《人物龍鳳帛畫》是中國迄今發(fā)現(xiàn)最早最完整的人物肖像畫，主人公額頭飽滿，眼睛為單瞼，細(xì)長而上揚(yáng)，下頜向前突出；北魏時期的敦煌莫高窟的壁畫中女性形象大多也是單瞼細(xì)目，眼角略微上揚(yáng)；現(xiàn)藏于北京故宮博物院的《西子浣紗圖》是南唐畫家周文矩的工筆人物畫，描繪了中國古代四大美女之首—西施，雖然不是西施的本來面目，但也反應(yīng)了作者同時代的審美標(biāo)準(zhǔn)，畫中西施單瞼細(xì)眉，瞳孔下方露出白色鞏膜。從歷代的仕女圖中可以看出，古代中原人大多是單眼皮，古人認(rèn)為的美眼大多是細(xì)而長的丹鳳眼或圓潤的杏眼，但絕大多數(shù)都是單眼皮。直到唐代，漢族與西北少數(shù)民族有了交流融合，中國才出現(xiàn)了更多雙眼皮。古人認(rèn)為，一雙眼睛的神韻是最重要的，詩經(jīng)中“巧笑倩兮，美目盼兮”，眼波流轉(zhuǎn)間自成一股風(fēng)流，如《長恨歌》中對楊貴妃的形容“回眸一笑百媚生”，這種神韻是中國古代美女的神態(tài)審美標(biāo)準(zhǔn)。古人并不十分欣賞雙眼皮大眼睛，而重在眼部神韻，眼神最好要清澈明凈、楚楚動人，古人常用“秋水”、“秋波”等形容美人的眼睛，如“雙眸剪秋水”（白居易《箏詩》）、“昔時橫波目、今作流淚泉”（李白《長相思》），都說明了在古人的審美里，一雙美麗的眼睛：眼不在于大，更重于神韻。

古代的 “面相”雖屬于封建迷信，但其中眼睛的突出地位也從一定程度反應(yīng)了古人的審美?！堵橐孪喾ā穂11]是宋代編撰的相面術(shù)著作，其中“眼目為人身之日月，左眼為日父象也，右眼為月母象，則神處于心，寤則神游于眼，是目為神…眼長而深，光潤者，大貴…”等反應(yīng)出古人認(rèn)為眼裂較長、瞳孔鞏膜黑白分明、眼尾上揚(yáng)、帶有“臥蠶”的眼睛是較“好”的，認(rèn)為內(nèi)眥缺損、虹膜四周露出鞏膜、三角形眼睛、眼球突出、鞏膜發(fā)黃、圓而小的眼睛是“不好”的。這與自古以來中國人欣賞鳳眼較為吻合，其型極細(xì)長、內(nèi)勾外翹，延伸到太陽穴附近，目光如炬，神氣逼人。

19世紀(jì)40年代攝影技術(shù)傳入我國，早期照片較為模糊，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)清代女子照片多為單瞼，可能與當(dāng)時貴族家庭多為滿族有關(guān)。雖也有重瞼人物，但重瞼線高度大多偏低。至19世紀(jì)初期電影行業(yè)的興起，演員的容貌同時也代表了大眾的審美趨勢。早期影視明星胡蝶、阮玲玉、周旋等大多數(shù)女星都是重瞼，且眼裂高度較大，這與中西方文化交流日益增多，審美觀念受到了影響有關(guān)，西方人的眉骨高眼窩深，國人逐漸開始崇尚更加立體的眼部輪廓。

中國古代女性的美在于她們嫻雅、賢良淑德的形象，單瞼細(xì)目被認(rèn)為是美。但隨時代的發(fā)展和社會的進(jìn)步，女性社會地位的不斷提高以及文化的交流與融合，審美趨勢發(fā)生了改變。更多的人追求眼裂增大、睫毛上翹、消除內(nèi)眥贅皮等更加西方化的眼部形態(tài)。但東方人與高加索人的眼部外形特征明顯不同，主要體現(xiàn)在：東方人單瞼外觀形態(tài)表現(xiàn)為眉弓低平， 睜眼時上瞼飽滿， 閉眼時眶瞼溝平坦[12];另外東方人單瞼比例較高、內(nèi)眥間距較大、眼窩較淺。如一味追求西方審美標(biāo)準(zhǔn)，無疑會造成五官不協(xié)調(diào)，所以應(yīng)根據(jù)本民族特點(diǎn)與審美設(shè)計出個性化的眼部整形方案。

2 眼周解剖

健康的人眼球大小基本一致，但眼部形態(tài)卻差別很大，決定眼部形態(tài)的主要因素有上下眼瞼的長度、曲度、開合程度，內(nèi)外眼角的形態(tài)、角度等，所以眼部整形時首選眼瞼整形。

不同人種眼周解剖學(xué)上的差異造成了整體眼周形態(tài)的不同。與高加索人相比，亞洲人眼瞼解剖學(xué)特點(diǎn)有：1、重瞼線缺失或重瞼高度較小 2、瞼板較短3、眼瞼較厚4、上瞼提肌腱膜與上眼瞼真皮之間幾乎無聯(lián)系[11][12]。另一個重要的解剖區(qū)別是大約90%的東亞人都有內(nèi)眥贅皮。內(nèi)眥贅皮會遮蓋部分內(nèi)眼角，從視覺上縮短眼裂長度，并加寬內(nèi)眥間距，產(chǎn)生一種鼻根較寬的形態(tài)。眼周的整形主要是對眼周皮膚、肌肉及纖維組織進(jìn)行調(diào)整重塑。這里主要討論重瞼的解剖結(jié)構(gòu)。

上世紀(jì)50年代，西方學(xué)者提出重瞼是由上瞼提肌纖維束穿過眼輪匝肌到達(dá)皮膚，在眼瞼打開時產(chǎn)生重瞼線；而對于單瞼人群，此結(jié)構(gòu)終止于瞼板而沒有穿過眼輪匝肌，也不到達(dá)皮膚，因此在眼瞼打開時不會形成重瞼線[13]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)眼輪匝肌束排列稀疏、間距較大時確實有上瞼提肌腱膜纖維束穿過眼輪匝肌與皮下纖維融合，但肌束排列緊密時，上瞼提肌腱膜纖維束就不能穿過肌肉[14]。

除此之外，上眼瞼組織厚度也是決定亞洲人重瞼與否的原因之一，Hirohiko Kakizaki[15]等測量了13具日本人尸體的眼瞼數(shù)據(jù)，顯示眼輪匝肌的厚度和形態(tài)，以及重瞼線處皮膚的厚度在重瞼形成中發(fā)揮重大作用，但上瞼皮膚厚度及皮下組織厚度在重瞼標(biāo)本和單瞼標(biāo)本之間無明顯差異。Jeong S[16]的研究也證實了這一點(diǎn)，他發(fā)現(xiàn)亞洲單瞼人的眼輪匝肌與眶隔之間有一層疏松的脂肪組織并且瞼板前面有脂肪附著，這些結(jié)構(gòu)無疑增加了上瞼的整體厚度，有礙于重瞼形成。

亞洲人眶隔的融合位置變化較大，單瞼的眶隔與提上瞼肌腱膜融合處低于瞼板邊緣，腱膜前脂肪穿過疏松的眶隔延伸至眼瞼邊緣的地方[17]。重瞼的眶隔融合于瞼板邊緣，與高加索人相似，但皮下脂肪和眼輪匝肌脂肪多余高加索人，因此眶隔的融合位置和脂肪的數(shù)量影響了亞洲人重瞼線形態(tài)[18]。

李陽[19]等通過分析眼瞼部MR圖像發(fā)現(xiàn)，雖然先天性重瞼中眼瞼皮下脂肪及肌下纖維脂肪墊普遍存在，但都于瞼板上緣1～2mm處終止，瞼板上緣以下眼瞼組織厚度整體偏薄，其上方組織厚度則明顯增加。腱膜前脂肪的最下點(diǎn)約在瞼板上緣上3～4mm處(閉眼時)，使瞼板上緣眼瞼較豐滿，增加與下方較薄組織的差異，從而加強(qiáng)重瞼的形態(tài)。

3 眼部測量學(xué)

采集眼周數(shù)據(jù)時測量方法各異，隨著技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的方法可以應(yīng)用于眼周數(shù)據(jù)測量，這里主要介紹三種常見方法：1、手工測量法：直接用游標(biāo)卡尺等測量工具測量受試者眼周數(shù)據(jù)。該方法得出的結(jié)果較為直接，但也存在一些明顯缺陷：當(dāng)距離較近時，受試者難免出現(xiàn)不自主躲閃、抖動或抬眉等；很難緊貼測量點(diǎn)如外眥、內(nèi)眥或瞳孔中央，測出較為準(zhǔn)確的數(shù)值；很難進(jìn)行準(zhǔn)確的角度測量。2、2D攝影測量：在一定條件下拍攝受試者清晰的多角度照片數(shù)張，并在被測量平面放置標(biāo)準(zhǔn)長度的參照物，一般為2mm的軟尺，后期通過電腦軟件定點(diǎn)測量各數(shù)據(jù)。這是目前眼周數(shù)據(jù)測量時應(yīng)用最為廣泛的方法，因為拍照無需現(xiàn)場測量耗時較短，易于被受試者接受，而且利用電腦軟件圖片選點(diǎn)測量較為便捷準(zhǔn)確，角度等數(shù)據(jù)的測量較為準(zhǔn)確，但由于面部是三維立體結(jié)構(gòu)，因此在平面照片上測量具體數(shù)字時可能會出現(xiàn)偏差，眼部標(biāo)志物的深度可能會對一些數(shù)值產(chǎn)生影響[20,21]。3、三維測量：Yasas S.N. Jayaratne[22]等利用一種3dMD 面部立體攝影系統(tǒng)，在不到2毫秒里通過3對同步相機(jī)捕捉6張面部圖像（4張單色，2張彩色），系統(tǒng)自動生成逼真的人臉圖像，有研究表明該系統(tǒng)的測量結(jié)果是可靠的[23]，但該此套設(shè)備較為復(fù)雜且尚未普及，限制了這種方法的廣泛應(yīng)用。

根據(jù)各個研究方向的不同，對眼周數(shù)據(jù)測量的標(biāo)志點(diǎn)及標(biāo)志線的選取及測量方法也存在差異，這里列舉一些常用的眼周標(biāo)志點(diǎn)及測量內(nèi)容[22]。

表1 眼周標(biāo)志點(diǎn)

表2 眼周測量內(nèi)容

表3 眼周測量常用比例

4 現(xiàn)代東方人眼部測量進(jìn)展

近年來隨測量手段的不斷發(fā)展，眼部測量逐漸完善，但還沒有系統(tǒng)的測量標(biāo)準(zhǔn)。針對亞洲人尤其是中國漢族人群的眼周測量數(shù)據(jù)對指導(dǎo)眼周整形的手術(shù)設(shè)計有較高的價值。

Wang Dawei[10]Thuy T. Le[24]等人為確定新古典主義面部標(biāo)準(zhǔn)在亞洲及中國漢族人群中的適用性，采集并分析了健康成人的面部數(shù)據(jù)，并與北美高加索人進(jìn)行對比，新古典主義標(biāo)準(zhǔn)中與眼部相關(guān)的主要是內(nèi)眥間距與瞼裂長度，但并均未單獨(dú)分析女性數(shù)據(jù)，結(jié)果見表4?？赡苡捎跍y量方法與地域等原因的限制，結(jié)果顯示差異較大，但都顯示出新古典主義的內(nèi)眥間距與瞼裂長度相等的標(biāo)準(zhǔn)并不適用于中國漢族或亞洲人群。Thuy T. Le的研究還表明不同國家的亞洲人群的內(nèi)眥間距與眼裂長度沒有明顯差異，總體而言，不同亞洲人群與新古典主義標(biāo)準(zhǔn)之間的差異沒有明顯差別，但是北美高加索人與新古典主義標(biāo)準(zhǔn)之間的差異明顯較小。

表4 新古典主義在北美高加索人與中國人中的適用性對比

2005年Leslie G. Farkas[8]等測量了4個種族25個民族的面部數(shù)據(jù)，14個參數(shù)中有3個與眼部相關(guān)，分別是內(nèi)眥間距,眼裂長度,外眥間距，數(shù)據(jù)分析后顯示新加坡的中國女性的內(nèi)眥間距明顯大于北美高加索女性，眼裂長度明顯小于北美高加索女性，外眥間距沒有沒有明顯差異。2013年 Yasas S. N. Jayaratne[22]等人利用3dMD 面部立體攝影系統(tǒng)對香港的103名（其中女性52名）18-35歲的漢族人的9項眼周數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，作者稱這是首次利用3dMD 面部立體攝影系統(tǒng)測量人群眼周數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。2016年Qian Li[20]等人利用2D攝影技術(shù)對20-30歲的162名(女性83名)中國青年進(jìn)行眼周數(shù)據(jù)詳細(xì)的采集分析?？梢钥吹蕉鄠€研究的數(shù)據(jù)相比略有差異，可能與中國人的地域及種族差異有關(guān)，但總體上都反映了與北美高加索人相比中國漢族人群內(nèi)眥間距較大的特點(diǎn)。這與新古典主義的en-en=en-ex的理想模型有所差異，所以新古典主義的en-en=en-ex的標(biāo)準(zhǔn)并不適用于中國漢族人群，根據(jù)本民族的自身特點(diǎn)來定義新的理想比例模型。

表5 不同樣本人群眼周數(shù)據(jù)對比

國內(nèi)各省市也對當(dāng)?shù)販y量結(jié)果進(jìn)行了報告，不同的地區(qū)略有差異，總體上能反映出我國漢族人群的眼周形態(tài)特點(diǎn)。

5 眼部測量及美學(xué)分析在整形外科的應(yīng)用及展望

上述各研究表明中國漢族人群的眼周形態(tài)主要特征：1、瞼裂長度較小；2、瞼裂高度較??；3、內(nèi)眥間距較大；4、眼瞼較厚；5、內(nèi)眥贅皮發(fā)生率較高。并且新古典主義的內(nèi)眥間距等于瞼裂長度的理想比例并不適用于大多數(shù)中國漢族女性，所以要根據(jù)本民族女性的自身特點(diǎn)設(shè)計相應(yīng)的眼瞼整形手術(shù)。但目前研究因地域、測量方法、標(biāo)志點(diǎn)的選取、測量內(nèi)容的不同，樣本量的不足等并不能全面反映中國漢族女性眼周的形態(tài)特點(diǎn)，如內(nèi)外眥角度、眼裂軸傾斜角、重瞼寬高比等重要資料尚不完善，因此全面系統(tǒng)的利用統(tǒng)一測量標(biāo)準(zhǔn)的資料采集分析，對于了解中國女性眼周形態(tài)非常關(guān)鍵，并將對眼瞼整形手術(shù)起到重要的指導(dǎo)作用。

表6 國內(nèi)不同地區(qū)眼周數(shù)據(jù)對比

人群整體數(shù)據(jù)對于求美者個體而言只能起到指導(dǎo)意義，個體五官差異和審美差異都會影響眼瞼整形的設(shè)計，眼睛與面部其他部分是一個整體，盡管什么樣的眼睛是最美的沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，但配上面孔卻一定有一雙最適合的眼睛。