王 永， 鄭愛東， 鮑志偉， 胡 霞， 劉婷婷， 洪重陽

（建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖 224700）

中藥注射劑是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，從中藥天然藥物的單方或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)制成的可供注入體內(nèi)使用的滅菌制劑以及臨床前配制溶液的無菌粉末或濃縮液[1］。中藥注射劑創(chuàng)新傳統(tǒng)中藥給藥方式，擴(kuò)大中藥應(yīng)用范圍，且吸收迅速、生物利用度高，在急重及疑難病例治療中發(fā)揮獨(dú)特作用[2］，使得中藥注射劑臨床使用日益廣泛。近3年來，建湖縣人民醫(yī)院在創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院過程中，重視并加強(qiáng)了中藥注射劑應(yīng)用監(jiān)管，現(xiàn)對其2015—2017年中藥注射劑使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨在指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從建湖縣人民醫(yī)院信息系統(tǒng) （HIS）中，調(diào)取2015—2017年中藥注射劑使用記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等，中藥注射劑以藥品說明書批準(zhǔn)文號(hào)“國藥準(zhǔn)字Z”為依據(jù)，參照中藥注射劑臨床應(yīng)用指南進(jìn)行功能主治分類。同時(shí)，經(jīng)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，查詢中藥注射劑ADR，登記藥品名稱、發(fā)生例次、ADR類型及臨床表現(xiàn)等。

1.2 方法 采納WHO推薦的限定日劑量 （DDD）、用藥頻度 （DDDs）、日均費(fèi)用 （DDC）、排序比 （DUI） 等指標(biāo)，利用Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行排序分析。DDD值參照2010年版 《中國藥典·臨床用藥須知》[3］、藥品說明書推薦的平均日劑量及臨床用藥實(shí)際制定；DDDs＝藥品的總用量／該藥的DDD值，DDDs可以累計(jì)或比較，DDDs反映用藥的傾向性；DDC＝藥品使用金額／該藥的DDDs，DDC表示該藥的日均費(fèi)用，反映藥品的價(jià)格水平；DUI＝金額序數(shù)／DDDs序數(shù)，反映藥品費(fèi)用與使用頻度的同步性。比值接近1.0時(shí)，表明同步情況良好，即經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙好；比值大于1.0時(shí)，表明藥費(fèi)發(fā)生較少，而使用頻度較高，即社會(huì)效益好于經(jīng)濟(jì)效益[4］；比值小于1.0時(shí)，情況相反。

2 結(jié)果

2.1 使用金額有關(guān)構(gòu)成比情況 中藥注射劑中的基本藥物費(fèi)用占中藥注射劑費(fèi)用比例，逐年升高，符合基本藥物政策要求；中藥注射劑金額占藥品銷售總額比例，逐年下降，臨床過度使用得到有效控制。見表1。

表1 中藥注射劑使用金額有關(guān)構(gòu)成比情況

2.2 各類中藥注射劑品種數(shù)、使用金額、構(gòu)成比及增長率 年度品種數(shù)由24種變?yōu)?2種，年度用藥合計(jì)金額下降后又上升。其中，活血化瘀類品種數(shù)最多，使用金額量大，構(gòu)成比逐年上升，2017年增長幅度較大；抗腫瘤及扶正類，2016年下降幅度明顯，之后趨于穩(wěn)定；清熱解毒類居于第3位，費(fèi)用穩(wěn)中有降。見表2。

表2 各類中藥注射劑品種數(shù)、使用金額、DDDs及構(gòu)成比情況

2.3 各種中藥注射劑使用金額、DDDs、DDC及DUI 使用金額，最大者是2017年的熱毒寧注射液 （143.2萬元），最小者是2017年的茵梔黃注射液 （0.03萬元）；DDDs，最大者是2016年的紅花注射液 （31183），最小者是2016年的腎康注射液 （56）；DUI，最大者是2015年的紅花注射液 （8.00），最小者是2015年的參芪扶正注射液 （0.22）；DDC，最大的是腎康注射液 （282.40元），最小的是香丹注射液 （1.92元）。見表3。

表3 各種中藥注射劑使用金額、DDDs、DDC及DUI情況

2.4 中藥注射劑ADR情況 ADR類型而言，一般73例，嚴(yán)重7例 （生脈4例、參麥3例），新的一般19例。藥品類別來講，扶正類中藥注射劑ADR例數(shù)最多 （占76.77%，其中以生脈和參麥多發(fā)）、活血化瘀類次之 （占14.14%）、清熱解毒類較少 （占4.04%）。發(fā)生例數(shù)由2015年的43例，減少為2017年的22例。見表4。

表4 中藥注射劑ADR類型及各年度發(fā)生例數(shù)情況

3 討論

3.1 各年度藥費(fèi)構(gòu)成比 表1顯示，中藥注射劑中的基本藥物使用金額占中藥注射劑金額的比例，2015—2017年分別為27.72%、29.52%、30.75%，基本藥物使用構(gòu)成比穩(wěn)步提升，這與建湖縣人民醫(yī)院加強(qiáng)基本藥物應(yīng)用考核相關(guān)?；舅幬锝痤~使用率，是藥學(xué)部負(fù)責(zé)考核的十項(xiàng)KPI之一，對各科室按上年實(shí)際上浮10%制訂基本藥物目標(biāo)值[5］，進(jìn)行量化積分考核，因而各類中藥注射劑中的基本藥物臨床科室給予優(yōu)先使用。中藥注射劑中的基本藥物，包括清熱解毒類1個(gè) （熱毒寧）、活血化瘀類3個(gè) （血栓通、血塞通、脈絡(luò)寧）、扶正類2個(gè) （參麥50 mL、生脈20 mL）、清熱利濕類1個(gè) （苦黃）和醒腦靜注射液。然而，中藥注射劑費(fèi)用占總藥費(fèi)比例呈現(xiàn)下降趨勢，2015—2017年分別是7.70%、6.75%、6.64%，這與本院加強(qiáng)中藥注射劑安全及合理應(yīng)用監(jiān)管有關(guān)。如對2016上半年心內(nèi)科等超常使用罰款，以及對處方醫(yī)囑點(diǎn)評不合理的處罰，有力控制活血化瘀類與改善微循環(huán)藥物過度聯(lián)用、清熱解毒類藥和抗菌藥物無依據(jù)合用、扶正類與免疫增強(qiáng)劑重復(fù)使用。

3.2 各類別用量構(gòu)成比 表2顯示，2015—2017年中藥注射劑品種數(shù)基本穩(wěn)定，其中，活血化瘀類品種數(shù)占了一半，而丹參2個(gè)制劑用量較小，非基本藥物，2016年底整理目錄時(shí)退出。然而活血化瘀類使用金額構(gòu)成比，依然逐年上升，2015—2017年分別是 39.87%、43.27%、47.00%，DDDs構(gòu)成比同步上升，分別是 49.02%、49.79%、53.98%。此外，燈盞花素注射液DDDs由2015年13 377下降到2016年1 309，于是2016年底調(diào)換為燈盞細(xì)辛注射液，后者DDDs 2017年 10 728，但 DDC相對前者較高63.60元?？鼓[瘤及扶正類4個(gè)品種用量較大，但使用金額占比逐年下降，2015—2017年分別是33.73%、29.14%、27.47%。其中，2016年降幅比較明顯，緣于對腫瘤科2016上半年過度使用，予以績效處罰1 500元。

3.3 各品種應(yīng)用情況[6］表3顯示，連續(xù)3年DUI≤1.0的有腎康注射液、參芪扶正注射液、艾迪注射液、疏血通注射液、舒血寧注射液、丹紅注射液、熱毒寧注射液和血必凈注射液8個(gè)品種，平均DDC高達(dá)151.1元，治療成本較高。其中，銷售額向處于第1位的是熱毒寧注射液，2015—2017年分別是121.37、133.72、143.20萬元，且呈逐步上升趨勢。熱毒寧雖是基本藥物 （省增補(bǔ)），但其DUI≤0.5，發(fā)生費(fèi)用與使用頻次不同步，獲益人數(shù)不夠多，社會(huì)效益明顯不足。如某患兒診斷為支氣管炎，使用哌拉西林+阿奇霉素，同時(shí)聯(lián)合使用熱毒寧注射液，病程記錄未予以交待及分析，中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)及依據(jù)欠缺。經(jīng)討論，給予兒科相關(guān)藥品使用額的3倍經(jīng)濟(jì)處罰。

連續(xù)3年DUI≥1.0的有紅花注射液、喜炎平注射液、血栓通注射液、冠心寧注射液、苦碟子注射液、生脈注射液、苦黃注射液、脈絡(luò)寧注射液、血塞通注射液和茵梔黃注射液10個(gè)品種，平均 DDC僅為38.1元。其中，DDDs下降明顯的是喜炎平注射液，2015—2017年使用頻度分別是18 846、9 683、5 362。喜炎平注射液和熱毒寧注射液多為兒科使用，功能主治同屬清熱解毒類，前者成分為穿心蓮內(nèi)酯，后者成分是青蒿、金銀花、梔子，1個(gè)藥DDDs不斷上升 （熱毒寧注射液），另1個(gè)藥 （喜炎平注射液）DDDs勢必下降，DDDs橫向比較反映臨床用藥的傾向性。

銷售金額和使用頻度增長最多的都是注射用血栓通，本品為國家基本藥物，主要成分是三七總皂苷。2015—2017年，銷售金額分別是58.65、67.70、106.78萬元，使用頻度分別是8 504、9 816、15 482，其DUI分別是1.50、1.14、1.00，費(fèi)用與頻度趨于同步，日均藥費(fèi)DDC 68.97元／d，臨床使用基本合理。

3.4 不良反應(yīng) ADR也是一項(xiàng)KPI，發(fā)生病例均為病區(qū)上報(bào)。表4顯示，新的和嚴(yán)重的ADR共占26.26%，達(dá)到技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)15.0%的要求。臨床日益重視新的嚴(yán)重的ADR上報(bào)，接受量化考核的依從性明顯提升。年輕醫(yī)生報(bào)告的ADR質(zhì)量，還需上級主管部門進(jìn)一步把關(guān)，追蹤病歷有關(guān)ADR記錄并加以判別，這將在三級綜合醫(yī)院與省醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)對接平臺(tái)上更趨透明化。

201 5 —2017年，抗腫瘤及扶正類發(fā)生ADR占76.77%，其中，生脈注射液和參麥注射液發(fā)生例次較多。二者處方組成均含有紅參和麥冬，現(xiàn)代藥理研究表明，紅參中含有多種三萜皂苷、糖類等，麥冬中含有多種甾體皂苷、氨基酸等，以及提取分離去除的鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)等雜質(zhì)[7］。中藥注射劑的復(fù)雜成分，是發(fā)生ADR的主要原因之一。此外，藥品不良反應(yīng)與臨床使用的量 （DDD、DDDs等）還具有一定的同步關(guān)系。

DDDs相關(guān)性。2015—2017年累計(jì)DDDs，生脈注射液居于第 3位 （38 810.10），參麥注射液列于第 4位（37 406.70），不難看出二者ADR高發(fā) （生脈注射液35例、參麥注射液33例），與用藥頻度DDDs較大呈正相關(guān)[8］。以及，紅花注射液，DDDs排序各年度均處于第1位，DUI排序自然相應(yīng)居于首位，藥品不良反應(yīng)著實(shí)多發(fā)（7例），亦與本品廣泛使用密切相關(guān)，社會(huì)效益尚可的同時(shí)暴露ADR短板。

DDD關(guān)聯(lián)性。參芪扶正注射液，國內(nèi)首創(chuàng)純中藥大輸液[9］，性狀為黃色澄明液體，DDD值250 mL，1次／d，其ADR發(fā)生例次也不少 （4例），與限定日劑量偏大不無相關(guān)；艾迪注射液，1次50～100 mL，1次／d，建湖縣人民醫(yī)院制訂DDD為50 mL，說明書表明，發(fā)生ADR后再次應(yīng)用，用量從20～30 mL開始，可見如此ADR（4例）與限定日劑量相關(guān)，主要緣于艾迪注射液中君藥成分斑蝥素的量及其刺激性[10］。

各年度ADR發(fā)生例數(shù)呈現(xiàn)遞減趨勢，2015—2017年分別是43、34、22例，與著力促進(jìn)中藥注射劑規(guī)范使用相關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)與中醫(yī)互動(dòng)，遵循辨證施治，禁止超功能主治用藥，避免過敏性體質(zhì)使用；中藥注射劑成分復(fù)雜，不得與電解質(zhì)混合滴注；進(jìn)行輸液組間沖管，適度延長間隔時(shí)間，防范藥物相互作用[11］。

3.5 合理應(yīng)用綜合措施 建立事前評價(jià)依據(jù)，本院重視中藥注射劑合理使用，以文件形式下發(fā)了藥物使用暫行規(guī)定，其中明確對扶正類、活血化瘀類中藥注射劑的應(yīng)用監(jiān)管。強(qiáng)化事中干預(yù)管理，依據(jù)等級醫(yī)院評審細(xì)則要求，將中藥注射劑納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄[12］，并設(shè)為一項(xiàng)KPI考核項(xiàng)目，按各科室上年實(shí)際制訂目標(biāo)值，進(jìn)行量化考核和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，每月中途對成本控制情況進(jìn)行公示預(yù)警。落實(shí)事后評價(jià)反饋，逐月對各類藥品使用量進(jìn)行排序公示，對中藥注射劑使用量異常增加的，進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評，先后開展了參芪扶正注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、苦碟子注射液、燈盞細(xì)辛注射液等品種的評價(jià)。

專項(xiàng)處方點(diǎn)評問題涉及指征、溶劑、療程及聯(lián)用等，如心內(nèi)科某診斷為高血壓的高齡患者，并無瘀血癥候，疏血通注射液使用指征不明，病程記錄中沒有相關(guān)交待與分析，應(yīng)當(dāng)防范出血風(fēng)險(xiǎn)；燈盞細(xì)辛注射液說明書推薦溶劑0.9%氯化鈉，而全科醫(yī)學(xué)科某后循環(huán)缺血患者，使用果糖注射液作為溶劑，應(yīng)當(dāng)防范藥品不良反應(yīng)的發(fā)生；苦碟子注射液，適用于冠心病、心絞痛及腦梗塞患者，而骨科某踝關(guān)節(jié)骨折病例，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)用1次，應(yīng)用依據(jù)不充分，臨床意義也不大。

綜上所述，本院中藥注射劑使用基本合理，仍須深入開展PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，著力做好藥品成本控制，杜絕不合理及浪費(fèi)現(xiàn)象，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13］。對照中藥注射劑臨床應(yīng)用指南，謹(jǐn)慎使用中藥注射劑，能口服給藥的，盡量不注射給藥。西醫(yī)科室嚴(yán)格按照藥品說明書使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥，重視運(yùn)用中醫(yī)理論辨證施治[14］，禁止超適應(yīng)證用藥。醫(yī)護(hù)藥協(xié)同加強(qiáng)中藥注射劑ADR監(jiān)測，臨床藥師加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)，以保證臨床用藥安全有效。