馬 嵐

作為全國最早進入老齡化社會的省份，江蘇人口老齡化形勢尤其嚴峻，由此產(chǎn)生的養(yǎng)老服務(wù)需求更加迫切，這給社會養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展帶來了不小的挑戰(zhàn)。如何清醒認識當前江蘇社會養(yǎng)老服務(wù)體系在實際運作中存在的制約因素和突出問題，構(gòu)建更加適合江蘇省情、符合時代要求和人民需求的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，既是應(yīng)對老齡化形勢的有力舉措，也是江蘇經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實需要。

一、江蘇養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的舉措和成就

作為全國老齡化程度最高的省份，江蘇養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的舉措和成就，在某種程度上體現(xiàn)了我國養(yǎng)老服務(wù)的最新進展和最高水平，具有一定的代表性和率先性。

養(yǎng)老服務(wù)的多項指標居全國前列。截至2016年底，江蘇省養(yǎng)老床位總數(shù)、養(yǎng)老護理員持證人數(shù)、護理院數(shù)量等各類指標位居全國第一。2016年底，江蘇每千名老年人擁有養(yǎng)老床位36.4張，高于全國的31.6張；全省民辦養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量達到1116家，占全國民辦養(yǎng)老機構(gòu)的8.9%；社會力量舉辦或經(jīng)營各類養(yǎng)老床位達到25.2萬張，占全國養(yǎng)老床位總數(shù)的56%；護理院達到98家，居全國首位。全省有14家養(yǎng)老服務(wù)組織和機構(gòu)被確定為國家智慧養(yǎng)老服務(wù)試點。江蘇省六市入選了全國居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點，入選地區(qū)總數(shù)全國第一，其中南京、蘇州兩市獲全國首批居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點考核“優(yōu)秀”等次。

近年來率先在全國出臺若干養(yǎng)老新政。江蘇省政府于2014年出臺文件，將養(yǎng)老服務(wù)人均用地面積由國務(wù)院要求的最低0.1平方米提高到0.2平方米以上。2017年，江蘇省政府又出臺了《關(guān)于放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的實施意見》。一是允許民辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)在登記管理范圍內(nèi)設(shè)立非法人資格的連鎖機構(gòu)；二是對民辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)在收支結(jié)余中給予一定的獎勵。三是對舉辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)五年以上的，允許參股的股份進行股權(quán)轉(zhuǎn)讓、繼承或贈與。

積極探索養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展新路徑。江蘇省設(shè)立養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資基金，發(fā)揮財政資金杠桿作用，引導產(chǎn)業(yè)資本有序進入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。充分發(fā)揮國家開發(fā)銀行等金融機構(gòu)的作用，僅2016年國家開發(fā)銀行對江蘇養(yǎng)老服務(wù)項目授信額度就超過10億元，一批政府與社會資本合作的PPP養(yǎng)老設(shè)施項目順利實施。2017年，江蘇省財政安排1080萬元，支持社會力量舉辦連鎖養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)。目前全省已有10家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)在證券交易所掛牌，投資建成20億元以上的養(yǎng)老服務(wù)項目5個。

引導社會資本特別是境外資本參與養(yǎng)老服務(wù)。統(tǒng)一不同所有制養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的補助標準，引導社會資本參與養(yǎng)老服務(wù)。出臺鼓勵外資參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的支持政策，在稅費、補貼、供地等方面享受內(nèi)資同等待遇，目前已有美國、法國、德國、新加坡、澳洲、日本、以色列等國以及我國香港、臺灣地區(qū)的20多家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)，以直接投資、運營項目和開展合作等方式落戶江蘇。

形成了一批優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)品牌。一批連鎖化經(jīng)營機構(gòu)已經(jīng)形成了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的品牌效應(yīng)。如無錫朗高養(yǎng)老股份有限公司、泰興康健老人院連鎖機構(gòu)、常州鼎武養(yǎng)老投資管理有限公司、南京國悅頤養(yǎng)集團、南京三槐養(yǎng)老連鎖機構(gòu)等，均贏得了良好的口碑與一定的知名度，入住率均可達到70%以上。此外，江蘇十大養(yǎng)老重點項目如九如城、蘇豪健康、康緣中華養(yǎng)生、天泉湖實業(yè)、東方頤年、泰樂城等已具備為老服務(wù)的實力；Ebay、江蘇金康信息技術(shù)、索酷科技、?？低ǖ取盎ヂ?lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”企業(yè)發(fā)展成為“智慧養(yǎng)老”的領(lǐng)軍品牌。

二、江蘇養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域存在的突出問題

當前，江蘇省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了階段性的成就，總體上在全國處于領(lǐng)先地位。但是社會養(yǎng)老服務(wù)的總體水平仍舊不能滿足老年人日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，在實際運作中出現(xiàn)許多制約因素和突出問題。

對最迫切需要養(yǎng)老服務(wù)人群的定位不清導致難以精準施策。對養(yǎng)老服務(wù)的目標人群和需求定位不清，給民政部門造成了繁重的管理服務(wù)事務(wù)性負擔和財政壓力。當前江蘇對“三無”“五保”人群已經(jīng)基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，但是在“三無”“五?！比巳褐?，尚有一部分基本生活處于困境中的老年人群，在蘇北地區(qū)尤為突出。這些人群對照國家的“三無”“五?！睒藴识疾环希珜嶋H上，其生活來源和法定撫養(yǎng)人都不足以支撐其養(yǎng)老支出，且大多以失能失智為主要特征，他們是最迫切需要養(yǎng)老服務(wù)的人群，也是政府未來需要特別關(guān)注的人群。而造成服務(wù)對象定位不清的根本原因在于，對老人的基本情況缺乏摸底調(diào)查和精準評估，不了解其總體數(shù)量、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和具體生活狀況，難以精確算賬和精準施策。江蘇各地對于失能老人的數(shù)量都還停留在大體估計的階段，缺少這部分人群的基本信息和標準化數(shù)據(jù)，難以做到精準識別導致服務(wù)效率低下。

目標群體的模糊性使得財政資金的使用效率不高。雖然江蘇財政投入連年增長，但是服務(wù)資源無法精準運用到真正有需求的服務(wù)對象上，財政資金的使用效率不高。一是在部分財政資金使用中存在“普惠性”問題。比如給80周歲以上老年人發(fā)放尊老金的政策只以年齡為資格條件，不考慮老年人具體的經(jīng)濟狀況和身體狀況。近百元的尊老金對中高收入老人來講可有可無，對于“三無”“五?！狈秶獾睦щy老人來講卻又是“杯水車薪”。因而這些帶有普惠性質(zhì)的政策其實是對有限財政資金的一種浪費，難以體現(xiàn)財政政策的收入調(diào)節(jié)職能。二是在養(yǎng)老服務(wù)財政資金分配中存在“撒胡椒面”式的平均主義和面面俱到傾向。以居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)為例，由于有覆蓋率的要求，各個鎮(zhèn)村幾乎同時相繼開工建設(shè)，有限的資金被分散到眾多的居家養(yǎng)老服務(wù)中心上，而每個服務(wù)中心獲得的資金量很少，結(jié)果是中心紛紛建成了，但沒有一個建得好，服務(wù)的功能自然也難以發(fā)揮。

養(yǎng)老服務(wù)的特殊性及當前的產(chǎn)業(yè)環(huán)境制約了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展壯大。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，市場主體和非營利組織參與養(yǎng)老服務(wù)供給的積極性日益提高，但是在當前的產(chǎn)業(yè)業(yè)態(tài)中養(yǎng)老服務(wù)主體自主發(fā)展的能力不強。一是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的特性難以滿足投資商和銀行資本得到迅速回報的要求，造成融資渠道狹窄、融資困難。當前江蘇一定規(guī)模養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)經(jīng)營者，大多以其之前在其他產(chǎn)業(yè)上的利潤和積蓄作為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)所需資金的主要來源，在經(jīng)營初期能夠勉強維持盈虧平衡已屬不易，如果沒有政府在土地、基礎(chǔ)設(shè)施、護理補貼、經(jīng)營補貼等方面的大量投入，大多數(shù)民營養(yǎng)老服務(wù)將陷于較大虧損而難以持續(xù)發(fā)展的境地。一些企業(yè)愿意與政府合作進入居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，也是為了后續(xù)開發(fā)更大的市場而暫時犧牲利潤，因此其重點不是放在提高服務(wù)品質(zhì)而是維持并擴大目標消費群體。二是從業(yè)人員缺乏、流動性高。目前全省養(yǎng)老機構(gòu)從業(yè)人員嚴重缺乏，不僅招聘護工難，相關(guān)的管理人員、專業(yè)技術(shù)技能人員也存在明顯缺口。即便費盡心思招聘到大專院校培養(yǎng)的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才，也面臨著“留不住”的困境。三是優(yōu)惠政策落實難。近年來，各級政府雖然對社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)給予了較大力度的政策傾斜，但由于缺乏可操作性的具體措施和配套政策，在實踐中常常處于無章可循、無法操作的狀態(tài)。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)缺乏實際的內(nèi)容，老人無法在社區(qū)內(nèi)獲得有效服務(wù)。當前江蘇各地大力建設(shè)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施并積極培育社會組織，但從整體上看，老年人在社區(qū)范圍內(nèi)獲得的有效服務(wù)仍較為有限，服務(wù)效果也不盡如人意。一是日間照料中心目標人群錯位，服務(wù)內(nèi)容單一。江蘇的日間照料中心覆蓋面廣，但實際意義上的日間照料并沒有開展起來。日間照料中心建設(shè)的本意是有需要的老人特別是失能失智老人白天可“入托”享受服務(wù)，但目前江蘇的日間照料以助餐和娛樂為主要形式，服務(wù)對象也以能夠自理的老人為主。服務(wù)內(nèi)容的單一和服務(wù)項目的欠缺，客觀上將最需要照料服務(wù)的失能失智老人排除在外，有時甚至是人為設(shè)定了這種障礙。原本為失能、半失能老人提供的服務(wù)中心，往往變成了自理老人活動室。二是社會組織的服務(wù)能力不強、可持續(xù)性差。目前江蘇能夠承擔居家養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)質(zhì)的、品牌化的社會服務(wù)組織不多，水平參差不齊，通常規(guī)模較小、自身定位不明、項目低成本運作且持續(xù)性不強。一些社會組織即使中標了大項目，依托財政投入在項目期限內(nèi)逐漸形成具有一定規(guī)模和知名度的品牌，但是仍舊完全依賴于政府，不具有自我生存能力。此外，當前基層社區(qū)社會組織很多以中老年人為主，以“自娛自樂”為主，不足以承擔起政府服務(wù)。三是社區(qū)既難以支撐居家養(yǎng)老服務(wù)又無法充分發(fā)揮資源對接平臺的作用?，F(xiàn)有體系實際上把居家老年人的服務(wù)限定在社區(qū)的地域內(nèi)，由社區(qū)居委會或社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站提供，排除了市場化機制，難以實現(xiàn)專門化和專業(yè)性，導致社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)無法深入。另一方面，社區(qū)不和社會進行充分的資源和信息交換，沒有起到資源對接平臺的作用，家庭成員提供的照護服務(wù)得不到支持。

老年人的養(yǎng)老觀念和消費習慣還沒有隨需求改變。在江蘇這樣的東部沿海發(fā)達地區(qū)，大部分老年人還受到傳統(tǒng)觀念的影響，在經(jīng)濟上情愿給子女、孫輩持續(xù)不斷的無條件投入，卻不愿意用于提升老年生活質(zhì)量；不論經(jīng)濟狀況如何，老年人仍舊習慣于享受純免費的福利性服務(wù)，對于市場化付費服務(wù)的認可度不高；對機構(gòu)養(yǎng)老的認知仍舊停留在與家庭養(yǎng)老相對立的層面上，即使在老人失能失智后、家庭成員不具備照料的能力時，老人和子女仍舊不愿選擇進入機構(gòu)，怕被貼上“被拋棄”和“不孝順”的標簽。

三、江蘇發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的思路和對策

上述問題都屬于發(fā)展中的問題，對待這些問題，一方面不能急于求成，而要給其一定的成長時間和發(fā)展空間；另一方面，未來在養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展上，政府要能夠做到“收放自如”。“收”是指進一步明確導向、厘清職責，提升政策的精細化程度和科學性，管該管的事，花該花的錢，保障最迫切需要服務(wù)的老年群體；“放”是指將那些不屬于自身職責范圍內(nèi)的事情放心大膽地交給社會和市場主體去做，同時要幫助其他主體“增權(quán)”，創(chuàng)造良好的社會環(huán)境和政策條件，將老年人的潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求，推動養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)?；a(chǎn)業(yè)化。

提升資金和政策的精準性、科學性和使用效率。在現(xiàn)階段和今后較長時間內(nèi)，養(yǎng)老服務(wù)仍需強調(diào)政府的投入和扶持；但另一方面，在經(jīng)濟新常態(tài)的背景下，一味要求政府不斷增加用于養(yǎng)老服務(wù)的財政投入是不現(xiàn)實的。因而應(yīng)在保證并適度增加財政投入的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整財政投入的方向和結(jié)構(gòu)，規(guī)范資金的使用途徑，提升資金的使用效率，使得財政投入更好地發(fā)揮養(yǎng)老服務(wù)保障的基礎(chǔ)性作用。一是加強對最迫切需要養(yǎng)老服務(wù)群體的養(yǎng)老保障。政府首要保障的是最迫切需要養(yǎng)老服務(wù)的群體。在“三無”“五?！崩先酥?，首先解決不能自理的老人的基本需求，加強對失能失智老人的扶持。北京市對老年人實施分類管理、分類保障的做法，其分類標準對江蘇來說有一定的參考價值。北京市按照綜合困難程度及政府保障優(yōu)先順序，將老年人劃分為四類人群：托底保障群體、困境保障群體、重點保障群體、一般保障群體。在分類的基礎(chǔ)上，提升財政資金的使用效率。二是構(gòu)建科學、系統(tǒng)、有效的評估體系。上述分類仍舊屬于概念劃分，要能夠?qū)嶋H操作，還必須在現(xiàn)實生活中找到對應(yīng)這些條件的老人?？茖W、系統(tǒng)、有效的評估體系的建立，對于社會養(yǎng)老服務(wù)體系的完善有著至關(guān)重要的作用。其中，指標體系是核心，評估組織是保證，評估結(jié)果是制定政策的重要基礎(chǔ)資料，而最重要的是要準確認定完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。三是科學把握養(yǎng)老服務(wù)的“福利度”。社會福利的發(fā)展進程通常是剛性的，但是必須考慮到江蘇當前所處的發(fā)展階段，考慮到國家的財力負擔和城鄉(xiāng)居民的收入水平，科學把握養(yǎng)老服務(wù)的“福利度”。既包括從低水平起步逐步提高“福利度”，也包括實行“分類型”財政資助政策，規(guī)范資金的投入，把養(yǎng)老服務(wù)的投入保持在“可控制、能承擔”的范圍之內(nèi)。

發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)體系中的關(guān)鍵作用，提供居家養(yǎng)老最為需要的日托服務(wù)。一是明確社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)中的作用，對其進行清晰定位。建立以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系，其本質(zhì)是指各種設(shè)施、資源、服務(wù)應(yīng)以老人生活的社區(qū)為單位進行統(tǒng)籌安排。社區(qū)既是一個距離適宜、規(guī)模適中的養(yǎng)老空間，也是整合家庭、社區(qū)、機構(gòu)三種養(yǎng)老方式的載體。因而未來江蘇社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建立，應(yīng)強化以社區(qū)為依托進行社會養(yǎng)老服務(wù)的空間布局，整合配置養(yǎng)老服務(wù)資源，發(fā)展社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)。二是提供居家養(yǎng)老老人最需要的服務(wù)項目。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)主要為家庭日間暫時無人或者無力照護的社區(qū)老年人提供服務(wù)。從服務(wù)項目來看，助餐和日托是最為需要的服務(wù)項目。助餐不僅要解決“有飯吃”的問題，還要解決“能吃上”的問題，在科學評估、精確識別的基礎(chǔ)上，提供送餐服務(wù)。迫切需要的“喘息式服務(wù)”也應(yīng)該成為江蘇社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容，即為長期需要照顧護理老人的家庭提供臨時性替代照顧護理，使因長期照顧護理老人而產(chǎn)生身心俱疲的家庭成員得到“喘息”機會。三是提高社會組織參與養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和水平。社會組織既具有公共性，又具有提供差異性服務(wù)的能力，在養(yǎng)老服務(wù)中具有不可替代的重要作用。要深入推進政府購買服務(wù)的工作模式，通過設(shè)立居家養(yǎng)老保障基金，探索資金的保值增值途徑。此外，政府還應(yīng)制定相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，將居家養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費納入財政預(yù)算，通過制度化的投入以幫助其降低前期投入成本。

明確養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的原則，并為其創(chuàng)造良好的政策條件。一是明確微觀經(jīng)營層面實行產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營的原則，認可產(chǎn)業(yè)的“營利性”。供給擴大的前提條件是“有利可圖”，沒有利潤，資本是不會投入的。因為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的特殊性，其市場化程度和對營利的追求應(yīng)當受到適當限制，因而養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化原則是從投資經(jīng)辦者的微觀經(jīng)營層面而言的。主要包括三個方面：一是確認養(yǎng)老服務(wù)屬營利性的生產(chǎn)經(jīng)營活動的產(chǎn)業(yè)地位，使投資者的成本能夠以某種方式收回并獲得合理的利潤；二是從業(yè)人員能夠獲得與從事其他行業(yè)相當?shù)膱蟪?，讓養(yǎng)老服務(wù)成為正規(guī)的、專門的、體面的“職業(yè)”；三是當老年人接受養(yǎng)老服務(wù)時，應(yīng)當按照商品交換的原則，按供需雙方協(xié)議約定的價格支付服務(wù)費用。二是放開市場，積極創(chuàng)造良好的產(chǎn)業(yè)環(huán)境。政府應(yīng)發(fā)揮主導作用，為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化、規(guī)?；?、高質(zhì)量發(fā)展提供良好的外部環(huán)境：放開市場，積極引導社會資本進入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，充分激發(fā)各類市場主體活力；構(gòu)建養(yǎng)老信息服務(wù)平臺，以實現(xiàn)供需對接和資源共享；大力落實社會融資、稅費、土地供應(yīng)等優(yōu)惠政策；加快培育一批創(chuàng)新能力強、信息化應(yīng)用水平高、品牌輻射示范效應(yīng)大的創(chuàng)新型養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)。

創(chuàng)造社會養(yǎng)老服務(wù)的文化環(huán)境，引導老年人注重自我保障，注重家庭功能的發(fā)揮。一是改變老年人的消費習慣以及對社會養(yǎng)老服務(wù)的刻板印象，引導老年人注重自我保障。江蘇大部分的老年人有一定的積蓄和支付能力，能夠負擔適當水平的養(yǎng)老服務(wù)，應(yīng)引導老年人逐漸改變對社會養(yǎng)老服務(wù)的刻板印象，通過宣傳推介，使得老年人能夠?qū)︷B(yǎng)老機構(gòu)的功能、特點、日常運營有一定的了解；增強老年人養(yǎng)老服務(wù)支付能力，探索將部分在養(yǎng)老機構(gòu)中接受的治療、護理費用納入醫(yī)保范圍；從失能、半失能的老年人的護理做起，探索建立老年護理險。二是注重家庭作用的重塑和家庭功能的發(fā)揮。家庭對于老人的精神贍養(yǎng)功能是社會養(yǎng)老服務(wù)所不能替代的，應(yīng)對新時代家庭在養(yǎng)老中的作用和功能進行重塑，家庭成員要關(guān)愛老年人，滿足他們的情感需求。實現(xiàn)老年人較高水平的居家養(yǎng)老服務(wù)，還需要家庭成員給予認可和一定的經(jīng)濟支持。此外，隨著老年人年齡的增長，對服務(wù)質(zhì)量的好壞有時會缺乏判斷力和表達能力，家庭無疑是養(yǎng)老服務(wù)實際狀況最好的監(jiān)督者。