王立波

生活實(shí)例

6歲男孩墨墨因發(fā)熱l周伴咳嗽，曾在外院按普通呼吸道感染治療，包括止咳、祛痰，以及使用頭孢類抗生素抗感染，體溫詩(shī)續(xù)不降，維持在38—39.5℃，且咳嗽加劇，來(lái)我院就診。查體發(fā)現(xiàn)，患兒無(wú)明顯氣促及肺部濕噦音;胸片檢查顯示，患兒右下肺有大片炎癥;血液檢查發(fā)現(xiàn)，患兒外周血白細(xì)胞為12.4 xl0⁹/升，中性粒細(xì)胞占92%，C反應(yīng)蛋白>160毫克/升，血沉34毫米/小時(shí)，支原體抗體> 1：1280。由此，診斷明確——支原體肺炎。

經(jīng)靜脈滴注阿奇霉素抗支原體感染、甲潑尼龍抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)等治療2天后，患兒體溫下降，咳嗽逐漸好轉(zhuǎn);l周后，外周血象基本恢復(fù)正常，血支原體抗體>1：5120。但胸部CT顯示，患兒右下肺炎癥尚未明顯吸收，遂進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患兒支氣管炎癥、腫脹明顯，痰液引流不暢，即進(jìn)行支氣管鏡下反復(fù)灌洗治療。1周后復(fù)查胸片，提示炎癥基本吸收。

支原體是目前發(fā)現(xiàn)的最小、最簡(jiǎn)單，也是唯一一種沒(méi)有細(xì)胞壁的原核細(xì)胞。其大小介于細(xì)菌和病毒之間，體積僅為細(xì)菌的十分之一。支原體有很多種類，其中能引起兒童肺炎的主要是肺炎支原體（MP），溶脲支原體、人型支原體、生殖器支原體能引起人類泌尿生殖道感染。

肺炎支原體是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，通過(guò)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期為1～3周，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境出現(xiàn)局部流行，每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行。肺炎支原體感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國(guó)北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)，南方地區(qū)夏秋季高發(fā)。

肺炎支原體肺炎好發(fā)于學(xué)齡前兒童。近年來(lái)，5歲以下兒童肺炎支原體肺炎的報(bào)道呈增多趨勢(shì)，是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要類型之一，占住院兒童CAP的10%—40%。

支原體肺炎癥狀重、體征輕，易漏診

在我科住院的5歲以上社區(qū)獲得性肺炎患兒（主要為重癥）中，60%—70%為肺炎支原體肺炎。這些患兒多有持續(xù)咳嗽伴發(fā)熱（癥狀重），但醫(yī)生聽(tīng)診多未聞及明顯濕啰音（體征不明顯），外周血象類似細(xì)菌感染（白細(xì)胞高，以中性粒細(xì)胞為主，C反應(yīng)蛋白增高等），多需要胸部X線檢查確認(rèn)，因而容易漏診?；純篨線胸片或胸部CT多表現(xiàn)為節(jié)段或肺葉肺實(shí)變，部分為彌漫性斑片狀滲出影，支氣管鏡下還可以看到明顯的支氣管炎癥和腫脹。

確診：須行抗體檢測(cè)

如果需要明確肺炎由肺炎支原體感染所致，還需要測(cè)定血MP-lgM抗體。陽(yáng)性結(jié)果為：抗體滴度>1：160，或恢復(fù)期和急性期抗體滴度呈4倍或4倍以上增高。MP-lgM抗體一般在感染肺炎支原體后4～5天出現(xiàn)，持續(xù)1～3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，抗體檢測(cè)結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性;而以前患過(guò)支原體感染的孩子可仍然存在抗體，會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。因此，評(píng)價(jià)抗體檢測(cè)結(jié)果時(shí)，需要結(jié)合患兒的病程、年齡及以往支原體抗體滴度，綜合考慮?，F(xiàn)在，臨床上通過(guò)RT-PCR技術(shù)可以定量檢測(cè)咽部分泌物MP核酸拷貝數(shù)量。研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用MP核酸檢測(cè)和血清學(xué)抗體檢測(cè)兩種方法，可以提高診斷準(zhǔn)確率。

治療：抗感染、控炎癥并重

支原體肺炎的治療主要包括以下幾方面。

首先，是抗肺炎支原體感染。由于青霉素類、頭孢菌素類這兩類臨床最常用的抗生素是通過(guò)破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁殺滅細(xì)菌的，而支原體沒(méi)有細(xì)胞壁，故這兩類抗生素“無(wú)能為力”。紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可以有效殺滅支原體。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，一些支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，可選用喹諾酮類（如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星）和半合成類四環(huán)素類（如多西環(huán)素和米諾環(huán)素）。但給兒童使用這兩類抗生素時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮不良反應(yīng)，并告知患兒家長(zhǎng)，以取得知情同意。

其次，肺炎支原體感染后，患兒肺部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，大量炎性因子會(huì)通過(guò)血液循環(huán)釋放到全身各臟器，引起多臟器功能異常。尤其是血管炎癥會(huì)導(dǎo)致靜脈閉塞，甚至腦梗死，需要特別留意。因此，除了盡快控制肺炎支原體感染外，多需要靜脈使用糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白控制炎癥反應(yīng)，以免病情急劇加重。

此外，由于支氣管炎癥、腫脹，阻礙肺部炎性分泌物引流，痰液堵塞在肺內(nèi)，因此必要時(shí)還需要進(jìn)行支氣管反復(fù)沖洗，以促進(jìn)肺內(nèi)炎性物質(zhì)及時(shí)排出，恢復(fù)肺功能。

預(yù)后：多數(shù)良好

多數(shù)支原體肺炎患兒預(yù)后良好，重癥及難治性患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)或功能損害，如閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴(kuò)張等，需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。改善預(yù)后的關(guān)鍵是及時(shí)診斷，早期進(jìn)行有效治療。

預(yù)防：增強(qiáng)體質(zhì)，注意衛(wèi)生

肺炎支原體感染后的免疫保護(hù)還不是很明確，也沒(méi)有有效的肺炎支原體疫苗可用，預(yù)防主要通過(guò)增強(qiáng)自身體質(zhì)、注意個(gè)人衛(wèi)生來(lái)實(shí)現(xiàn)。兒童若出現(xiàn)持續(xù)高熱伴劇烈咳嗽超過(guò)3～5天，且沒(méi)有任何緩解跡象，需要及時(shí)攝X線胸片、測(cè)定MP-lgM抗體，以明確診斷。

專家提醒

目前，支原體肺炎在診斷和治療上還存在一些問(wèn)題：很多基層醫(yī)院只能檢測(cè)血支原體抗體，且一般只能報(bào)告陽(yáng)性或陰性結(jié)果，不能報(bào)告抗體滴度;有些患兒發(fā)生支原體感染后抗體滴度很高，恢復(fù)到陰性需要很長(zhǎng)時(shí)間，容易導(dǎo)致反復(fù)使用紅霉素或阿奇霉素。此外，不少家長(zhǎng)對(duì)支原體感染比較恐懼，認(rèn)為多用幾個(gè)療程阿奇霉素才比較放心，其實(shí)機(jī)體免疫機(jī)制也能清除支原體，過(guò)多使用阿奇霉素并不可取。