（海南醫(yī)學院，海南 ?？?571199）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，38歲，因右側腰痛半年入院。查體：雙腎區(qū)未觸及飽滿，右腎區(qū)輕度叩擊痛，左腎區(qū)無叩擊痛，無明顯壓痛；雙側輸尿管行程處無壓痛，膀胱區(qū)無壓痛。B超示：右側輸尿管上段結石并右腎重度積水。靜脈尿路造影示：右側輸尿管上段及右腎多發(fā)結石，繼發(fā)右側輸尿管上段及右腎重度積水。入院診斷：右側輸尿管上段結石并右腎重度積水，右腎多發(fā)性結石，泌尿道感染。

入院后，于當日16：46，患者于B超室內(nèi)在局部麻醉下行右腎穿刺造瘺術。予患者俯臥位B超定位后，選擇右側脊肋角為穿刺點，注射器回抽未見血液后，緩慢給予利多卡因5mL行肌肉注射局部麻醉。麻醉成功后，醫(yī)生在B超引導下，予10F管型雙J導管（雙豬尾巴管）順穿刺點進針約4.0 cm，穿刺過程中發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸急促，立即停止穿刺，拔出穿刺針。予患者改為仰臥位，觀察患者出現(xiàn)牙關緊閉、口吐白沫、意識不清、口唇發(fā)紺，立即給予腎上腺素2mg及地塞米松10mg靜脈注射，之后患者出現(xiàn)呼吸、心搏停止，立即給予持續(xù)胸外按壓及呼吸氣囊面罩輔助呼吸。17：45將患者送入ICU行進一步搶救。19：10，患者經(jīng)搶救失敗臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

冷藏緩解尸體，于死后約40h進行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長165cm，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，尸斑呈暗紅色，指壓不退色；面部五官正常，雙眼瞼、球結膜見出血點，口唇及雙手指甲床重度發(fā)紺；右肩胛下18cm脊柱旁13cm處見一1cm長手術切口。

尸體解剖：頭皮及帽狀腱膜下未見出血，顱骨未見骨折，顱內(nèi)各腔隙未見出血；頸部皮下及肌肉未見出血，舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨未見骨折，雙側扁桃體未見腫大，喉頭水腫，氣管腔內(nèi)見大量泡沫狀液體；胸廓對稱，雙側胸腔見少許淡黃色清亮積液；雙肺表面無粘連，未見破裂，左肺質(zhì)量600g，右肺質(zhì)量650g，切面淤血、水腫明顯；心包腔內(nèi)未見積液；腹壁皮下及肌肉無出血，腹腔內(nèi)見少許淡紅色液體，右后腹膜手術區(qū)見片狀出血；腹腔各器官位置正常；左腎質(zhì)量200 g，大小為13.5 cm×7 cm×4 cm，右腎質(zhì)量240 g，大小為14.5cm×8cm×4cm，右腎腎盂、腎盞明顯擴張，右腎外側緣見一0.8 cm長穿刺孔，周圍組織片狀出血，皮髓質(zhì)界限欠清，右腎皮質(zhì)厚0.2 cm，右腎內(nèi)見多個大小不等結石，右側輸尿管中段見一3.5cm×1.5cm×1.5 cm大小結石，完全堵塞輸尿管，結石以上輸尿管擴張明顯，結石以下管腔未見異常；胃、腸顏色正常，腸道未見梗阻、扭轉；胰腺周圍組織未見出血。

組織病理學檢驗：各器官呈急性過敏反應相關病理學改變；喉頭水腫，黏膜下散在嗜酸性粒細胞浸潤；肺水腫，肺間質(zhì)內(nèi)散在嗜酸性粒細胞浸潤，部分小血管腔內(nèi)嗜酸性粒細胞增多；多器官（肝、脾、胃、腸等）組織內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤；多器官（腦、心、肺、肝、脾、腎等）組織淤血、水腫。

生物化學檢驗：抽取心血，及時分離血清進行過敏相關指標檢驗。結果顯示，人血清肥大細胞類胰蛋白酶（mast cell tryptase，MCT）質(zhì)量濃度為25.80ng/mL，血清總IgE含量為168.12IU/mL。

毒（藥）物檢驗：提取尸體心血進行常見毒（藥）物篩查，檢出利多卡因成分。

1.3 鑒定意見

該男符合局部利多卡因麻醉致急性過敏性休克死亡。

2 討 論

利多卡因?qū)脔０奉惥植柯樽硭幬?，因其毒性小、起效快、作用時間較長、組織穿透力強、麻醉效果優(yōu)于普魯卡因等，被廣泛應用于臨床，作為局部浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的常用局部麻醉藥[1]。因其過敏反應極為罕見，在門診手術中也被廣泛使用，且應用前鮮有皮試。近幾年關于利多卡因不良反應的案例也時有報道[2]。

利多卡因的過敏反應主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管方面的癥狀及呼吸停止[2]，發(fā)生迅速，病情危重，應引起臨床工作者的關注及重視。正是由于利多卡因過敏的發(fā)生率低，患者發(fā)生死亡后死亡原因難以解釋，患者家屬難以接受，尸體解剖在解決這類糾紛問題中便起到重要作用[3]。但尸體解剖時常難以發(fā)現(xiàn)特異性的陽性體征，一般需綜合臨床病歷資料及死前臨床經(jīng)過綜合分析才能確定死亡原因[4]，系統(tǒng)的尸體解剖及組織病理學檢驗的意義在于肯定過敏的發(fā)生，并排除機械性損傷及自身疾病導致死亡的可能，對于手術部位進行解剖可明確手術損傷情況[5]。

本例死者右側輸尿管上段結石并右腎重度積水，右腎多發(fā)性結石，但并未見疾病急性發(fā)作的病理學表現(xiàn)，其原發(fā)性腎疾病并不足以致死，但在治療過程中應用利多卡因進行局部麻醉，藥量較少，且手術過程中麻醉方法均嚴格按照規(guī)范進行（注射器回抽未見血液后緩慢推注藥物）。在此，應注意鑒別藥物過敏與麻醉失誤所致藥物入血引起的癥狀。藥物入血可能出現(xiàn)嚴重的中樞系統(tǒng)癥狀，甚至出現(xiàn)心搏、呼吸驟停等[6]。本例患者在穿刺過程中突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸急促，之后牙關緊閉、口吐白沫、意識不清、口唇發(fā)紺，應該考慮為過敏反應的可能。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)，死者喉頭水腫、肺水腫、口唇及雙手指甲床發(fā)紺明顯，并且喉頭黏膜下、雙肺間質(zhì)內(nèi)散在嗜酸性粒細胞浸潤，肺間質(zhì)部分小血管腔內(nèi)嗜酸性粒細胞增多，多器官（肝、脾、胃、腸等）組織內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤等，對死者心血進行急性過敏性指標檢測，MCT質(zhì)量濃度為25.80 ng/mL，總IgE含量為168.12 IU/mL，均超過正常參考值（MCT質(zhì)量濃度＜13.5 ng/mL，總IgE含量≤100IU/mL）。根據(jù)尸體解剖、組織病理學檢驗、毒（藥）物檢驗以及生物化學檢驗等，結合案情經(jīng)過，可排除機械性損傷、自身疾病、利多卡因藥物中毒、手術區(qū)大血管及神經(jīng)損傷等引起的死亡。綜合分析認為，該男符合因急性過敏反應而死亡。

對于藥物過敏引起死亡的法醫(yī)學鑒定：（1）進行詳細的案情調(diào)查，這也是法醫(yī)學鑒定過程中最重要的一步，系統(tǒng)地收集被鑒定人的病歷資料以及個人史、家族史、既往史，尤其是藥物過敏史及臨床表現(xiàn)；（2）被鑒定人所使用的注射器具及藥物應及時封存作為重要證據(jù)[7]；（3）全面系統(tǒng)的尸體檢驗是提供證據(jù)的重要組成部分，在鑒定過程中應排除機械性損傷、機械性窒息、自身疾病、中毒、醫(yī)療過失所導致死亡的可能；（4）及時進行生物化學檢驗（包括MCT、IgE等過敏性休克的重要指標[8]），如尸體檢驗未能及時進行，應盡快提取血液或?qū)κw進行冷藏，并盡早抽取心血，分離血清，盡快進行IgE及MCT檢測，避免溶血的發(fā)生。同時，本案例也提醒臨床工作者，小劑量使用利多卡因時也應提高警惕，術前詳細了解患者的藥物過敏史，術中密切關注用藥后反應，避免不良反應的發(fā)生。