李 希，柯嘉鳴，何婷婷

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

嚴(yán)桂珍教授是福建省第二屆名中醫(yī)，教授，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床研究40余年，特別在肺癌的治療上倡導(dǎo)“中西互參，病證結(jié)合，防治共施”，重視整體辨證施治，強(qiáng)調(diào)在精神和飲食方面的調(diào)護(hù)，不拘一方，并且擅長運用經(jīng)方和驗方治療，取得良好療效，深受病患愛戴。筆者有幸隨師臨證，獲益頗多，茲就其治療肺癌經(jīng)驗，擇要介紹如下，以供同道參考。

1 發(fā)病機(jī)理

肺癌的癥狀初期常表現(xiàn)為咳嗽，正如《難經(jīng)》記載：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，履大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，咳喘，發(fā)肺壅”［1］。 對于肺癌的發(fā)病機(jī)制，大致可以歸于“正虛”及“邪毒”，其邪毒大多為氣、痰、瘀、火等病理因素。關(guān)于肺癌，嚴(yán)師認(rèn)為其病位雖在肺，但與脾、腎兩臟關(guān)系密切。肺癌患者術(shù)前與術(shù)后皆以虛證或虛實夾雜為主，多伴有肺脾氣虛或氣陰虧虛，常因手術(shù)、放化療、靶向治療等進(jìn)一步加重氣陰虧虛，累及脾腎兩臟。痰瘀互結(jié)是肺癌發(fā)病過程中的重要病機(jī)，也是肺癌患者最常見證型；其次，氣陰兩虛的肺癌患者也較多。氣陰兩虛多為肺癌中晚期腫瘤耗氣傷津，亦或因常規(guī)西醫(yī)治療后損傷氣陰所致。倘若肺氣耗散過多，無法行固攝之能，則易引起腫瘤的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散［2］，即腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的根本原因在于正氣虧虛。故嚴(yán)師認(rèn)為治療肺癌全程，必須時時顧護(hù)正氣，而倘若腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往就提示其正氣已虛。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪氣可干，避其毒氣，天牝從來，復(fù)得其往，氣出于腦，即不邪干”。不過祛邪亦非常重要，因為病灶存在或者清除不干凈，按中醫(yī)來說就是提示邪氣仍在，理當(dāng)祛邪，哪怕已處晚期。

2 治療策略

綜上而言，嚴(yán)師認(rèn)為肺癌的治療，扶正祛邪必須貫穿治療的整個過程，并且理當(dāng)個體化，根據(jù)情況不同，采取不同治療策略。如肺癌早期患者的治療當(dāng)以祛邪為主，適當(dāng)扶正，如果治療原則與之相反，則效果不佳，更有甚者將出現(xiàn)“抱薪救火”，貽害無窮。而對于中晚期患者，其正氣已虛，無力祛邪，當(dāng)以扶正為要務(wù)，適當(dāng)祛邪，倘若“一味攻邪”，不懂扶正，將使正氣更虛，不僅增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量，還縮短患者生存期。倘若患者已行手術(shù)等西醫(yī)常規(guī)治療后，無論早期，還是中晚期，患者往往存在著以正虛為主要表現(xiàn)，且其病位常在肺、脾、腎三臟，故臨床上常見術(shù)后或放化療后患者自覺疲乏、咽干、咳嗽等癥狀，絕大多數(shù)是因“氣虛”“傷陰”所致。對于“扶正”“祛邪”尺度的把握，對提高患者生存期及生活質(zhì)量，有著決定性的作用。

3 分階段治療

根據(jù)實際情況，嚴(yán)老又將治療分為幾個階段。第一階段，正在放化療期間，放化療本身屬于毒邪，類似中醫(yī)“以毒攻毒”殺除腫瘤細(xì)胞，消滅癌塊，此時若予大劑量的清熱解毒藥是不妥當(dāng)?shù)?。因此，此時介入中藥時，無需配伍大量解毒的中藥。第二階段，2個化療療程之間，此時需要大劑量的扶助正氣，再加上解毒、活血、散結(jié)之藥。第三階段，針對晚期癌腫失去放化療機(jī)會的患者，嚴(yán)老主張盡量延長壽命，給予生活關(guān)懷。此類患者正氣大量耗傷，臟腑功能衰竭，氣血耗損顯著，疲勞癥狀明顯。此時治療上以減輕患者痛苦，扶助正氣。后期解毒散結(jié)效果甚微，應(yīng)盡量予扶助正氣，使患者減少人生的遺憾。此階段需要給患者提供物質(zhì)基礎(chǔ)，即正氣，納差者給予健脾助運以改善食欲；想要短途旅行者，予扶助正氣，使其可以會會老友、等待親人團(tuán)聚。

4 用藥經(jīng)驗

嚴(yán)師治療肺癌患者第二階段中，除運用大量黨參（30～40 g）、黃芪（30～50 g）、白術(shù)（15～18 g）、炒谷芽（20～30 g）、炒麥芽（20～30 g）等扶助正氣、健脾助運的藥物以外，常再加上活血散結(jié)之藥，如既可解毒散結(jié)又可活血化瘀的山慈菇，蟲類“以毒攻毒”的藥物，如蜈蚣、全蝎、蟑螂等；既可以清熱解毒，又可以散結(jié)、消腫、化瘀的魚腥草、蒲公英、白花蛇舌草、拔契、石見穿等，可選用一味至兩味，劑量根據(jù)情況而定。

嚴(yán)師治療肺癌患者第三階段中，癌痛明顯者，予活血止痛藥，像延胡索、川楝子之類，因為乳香、沒藥口感不佳，臨床并不推薦，西藥則用鎮(zhèn)靜麻醉類藥物，如安定、強(qiáng)痛定等?？┭⒊鲅邞?yīng)該予以涼血止血或化瘀止血，如白及、白茅根、藕節(jié)炭等，盡量減少出血量或咯血次數(shù)，避免患者見到大量血液而慌張、精神崩潰。寐差者予以解郁、重鎮(zhèn)、養(yǎng)心安神，如伏神、磁石、龍骨、珍珠母等。咳嗽、氣喘劇者，可用降氣止咳、平喘藥物，如紫蘇子、地龍、苦杏仁等，使咳嗽引起的頭痛、氣喘等癥狀得到減輕。

5 病案介紹

現(xiàn)提供1例嚴(yán)師使用中醫(yī)藥全程介入左上肺鱗癌患者治療的臨床病例，其術(shù)后無放化療，至今3年逾未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其臨床效果極佳，以體現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療的實效性。

患者潘某，男，53歲，2015年3月于福建XX醫(yī)院行PET-CT時發(fā)現(xiàn)“左肺上葉前段支氣管狹窄伴結(jié)節(jié)影，代謝增高，考慮中央型肺癌可能；左肺上葉阻塞性炎癥，肺不張；縱隔內(nèi)氣管隆突前間隙、主動脈窗間隙、主動脈弓左旁及左側(cè)肺門區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)影，代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，該院認(rèn)為患者腫瘤大，與血管粘連，無法進(jìn)行手術(shù)。潘某遂就診嚴(yán)師門診，嚴(yán)師詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，詳閱各項報告單等后，予自擬方：半枝蓮30 g，蜈蚣2 g，山慈菇 9 g，黃芪 30 g，黨參 30 g，苦杏仁 9 g，薏苡仁30 g，姜厚樸 9 g，靈芝 15 g，陳皮 9 g，甘草 3 g，蜜紫菀15 g。其后隨癥加減，治療半年后病情穩(wěn)定，病灶有所縮小。患者為尋求手術(shù)治療轉(zhuǎn)診福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，住院期間復(fù)查胸部CT提示：“1、左肺上葉舌段肺門旁團(tuán)塊影，考慮MT伴阻塞性炎癥；2、左肺上葉氣管病變，MT待除；縱隔內(nèi)可見稍大淋巴結(jié)”；完善其他檢查，考慮“左上肺癌”可能，于全麻下行“單孔胸腔鏡下左上肺癌根治術(shù)（左上肺支氣管袖狀肺葉切除＋縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)）”，手術(shù)順利，術(shù)中病理診斷為：“（左上葉）低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤大小2.4 cm×1.6 cm×1.0 cm，侵及軟骨組織，未累及臟層胸膜；送檢‘左上肺支氣管殘端’干凈，各組淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移”。術(shù)后予常規(guī)抑酸、保胃、化痰、解痙等治療，無放化療或靶向治療，復(fù)查胸片無明顯胸腔積液和氣胸后出院。

出院后患者繼續(xù)在嚴(yán)師門診行中醫(yī)藥治療。嚴(yán)師辨證為氣陰虧虛、痰瘀互結(jié)證，以益氣化痰、通絡(luò)化瘀為治療大法，予自擬方：黃芪30 g，黨參30 g，天麻9 g，白芍9 g，山慈菇9 g，蜈蚣2條，川芎 9 g，山藥 9 g，薏苡仁 15 g，石決明 18 g，桃仁 9 g，路路通 15 g，紫蘇子 12 g，菟絲子 12 g，山茱萸 15 g，厚樸9 g，蒲公英30 g，甘草3 g，后隨癥加減?；颊咧兴幉捎米孕屑逯?，日1劑，早晚飯后30 min溫服，期間未再使用其他西藥輔助。治療過程中每3個月復(fù)查血清癌胚抗原和胸部CT，不定期復(fù)查血常規(guī)、生化，患者每半個月到嚴(yán)師門診調(diào)整中醫(yī)藥治療至今?；颊哐灏┡呖乖F(xiàn)基本穩(wěn)定在5.5～7.0 ng／mL，胸部CT均未提示病灶復(fù)發(fā)，結(jié)合生化、血常規(guī)等檢查，均未提示轉(zhuǎn)移征象，且患者術(shù)后疲乏、口干、胸痛等癥狀完全緩解，與常人無異。

按：遍觀其中醫(yī)藥處方，嚴(yán)師以氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)為主要辨證，益氣養(yǎng)陰、化痰行瘀貫穿治療全過程，術(shù)后尤重肺脾腎的調(diào)理。概先天不足加之起居不慎，耗傷正氣，氣機(jī)升降失常，水濕聚而不散，遂成痰飲，痰飲阻滯氣血運行，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)于肺絡(luò)而發(fā)此病，肺癌本就為消耗性疾病，耗氣傷血，加之手術(shù)金刀進(jìn)一步加重氣陰虧虛，肺脾腎三臟均受損。其主方中，黃芪、黨參益氣扶正，白芍配合甘草，酸甘化陰，山藥、薏苡仁健脾以滋后天，路路通、川芎通絡(luò)活血，配合蜈蚣入絡(luò)搜邪散結(jié)，因患者血壓高，予天麻、石決明平肝，菟絲子配合山茱萸補(bǔ)腎，寓有“金水相生”之意，蒲公英清熱，厚樸行氣，防止氣滯，甘草調(diào)和諸藥。扶正祛邪既是對立，也是統(tǒng)一的，對于腫瘤的治療，尤為重要，針對患者病情的表現(xiàn)，適當(dāng)調(diào)整扶正祛邪的側(cè)重，展示中醫(yī)特色治療，充分體現(xiàn)中醫(yī)以人為本，以整體治療為主的特點，值得借鑒。