陸 寧，徐央波，施 航，董 晶，史國軍

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

《丹溪心法》是丹溪弟子門人根據(jù)其學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗及平素所述纂輯而成，全面反映朱丹溪治療雜病的經(jīng)驗，是后世治療雜病的重要學(xué)術(shù)參考，故有“雜病宗丹溪”的說法［1］。而心法中治療郁證的越鞠丸，治療陰虛火旺的大補陰丸，治療筋骨萎軟、足膝疼痛的虎潛丸、二妙丸可謂是反映丹溪治療雜病最經(jīng)典的傳世名方。

洪善貽（1941—），是第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年，師承鐘一堂先生，擅長治療腫瘤及內(nèi)科雜病。在乳腺癌治療中，推崇丹溪先生的學(xué)術(shù)理論，特別在中醫(yī)具有著力點的乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)副反應(yīng)的中醫(yī)治療中，多運用《丹溪心法》名方于臨床，常有不意之效。筆者跟師多年，時常受洪老點撥，體會文載，以敕同道。

眾所周知，近年來乳腺癌發(fā)病率逐年上升，目前是女性中發(fā)病率最高的惡性腫瘤［2］，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。而對于激素受體陽性的乳腺癌，內(nèi)分泌治療是最重要的治療手段之一［3］，但內(nèi)分泌治療在延長乳腺癌患者生存期的同時，也帶來許多相關(guān)并發(fā)癥，其中發(fā)生率最高的并發(fā)癥為：潮熱、關(guān)節(jié)疼痛、抑郁、失眠、疲乏、咽喉不適等［4］。 因此，改善內(nèi)分泌治療帶來的副反應(yīng)關(guān)系到乳腺癌患者的生活質(zhì)量與治療效果。

1 越鞠丸之于抑郁、失眠、咽喉不適

越鞠丸可見于《丹溪心法》中的《六郁五十二》及《婦人八十八》篇，“越鞠丸解諸郁，又名芎術(shù)丸”。丹溪先生認(rèn)為：“氣血沖和萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”“蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥”［5］。 洪老認(rèn)為，得乳癌之婦人，春秋多在半百之歲左右，此時腎氣漸衰，陰陽漸虧，婦人本就較男子易多思慮，多氣郁，且正處于上有老要侍，下有小要養(yǎng)，工作生活千頭萬緒之時，此時患疾，心情怫郁乃人之常情，內(nèi)分泌治療之藥又多會加重抑郁、失眠之癥，諸因疊加，故苦于此。丹溪先生所謂六郁，乃“氣、血、痰、火、濕、食”。六郁中以氣郁為主，氣郁可致血、痰、火、濕、食諸郁，越鞠丸以香附行氣解郁為君，治氣郁，川芎治血郁，蒼術(shù)治濕郁，梔子治火郁，神曲治食郁，氣滯濕聚消散則痰郁自消。洪老還認(rèn)為乳癌內(nèi)分泌治療引起的抑郁、失眠等癥多為氣郁與精血虧虛共同作用，故在疏肝解郁之時需要養(yǎng)血、填精、安神并用，方能求其全功。且洪老常常告誡筆者，丹溪先生所謂的郁證并非目前所謂的抑郁之病，郁證范圍廣，內(nèi)分泌治療所致的抑郁、失眠只是六郁中的一部分內(nèi)容，且越鞠丸注云統(tǒng)治六郁，然少有人一時而六郁全，須知丹溪先生立方之義，不可死板拘泥，相其病在何處，酌量加減，貴在調(diào)理氣機爾！

若患者情緒低落、沮喪、胸膈痞悶等癥較重，需重用香附，酌情加柴胡、青皮、佛手、郁金、合歡花、木香、枳殼疏肝解郁、理氣和中之品，取丹溪高徒戴思恭“郁病多在中焦”之義。若失眠重，洪老喜歡加用定志丸，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、人參，酌情可加棗仁、柏子仁、五味子、夜交藤之品，養(yǎng)心補血安神。洪老還認(rèn)為，藥物治療只是改善情志的一種手段，心理調(diào)攝也極為要緊，故每在處方之前必詳細(xì)詢問患者病史、個人家庭生活情況，不厭其煩傾聽患者之訴苦，讓患者充分認(rèn)識乳腺癌為慢性病而非絕癥之最新觀念，解除她們的恐懼及不安，常叮囑患者：“積極面對，合理治療，善食重息，適當(dāng)運動，回歸社會。”

至于內(nèi)分泌治療引起的咽喉不適，洪老常常告誡我們“喉中有物，咯不出，咽不下，此是老痰，按痰氣搏結(jié)于咽喉論治，常在越鞠丸的基礎(chǔ)上加用全瓜蔞、桔梗、杏仁、連翹、二陳之品，且常囑咐患者加姜汁以佐使，并鼓勵輕言多飲，保持咽喉濕潤。

2 大補陰丸之于潮熱

大補陰丸，在《丹溪心法》中稱大補丸，可見于《丹溪心法》中的《咳逆三十一》及《補損五十一》篇，“降陰火，補腎水”“去腎經(jīng)火，燥下焦?jié)?，治筋骨軟。氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用”是原方的主旨［5］，《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》認(rèn)為：“是方能驟補真陰，承制相火，較之六味功用尤捷”［6］。洪老認(rèn)為潮熱是乳腺癌患者內(nèi)分泌治療后常見之癥狀，天癸受損，腎之陰陽俱被藥物所扼，腎陰虧虛，虛陽外浮，故見之。若夜間重者乃衛(wèi)陽行于里，體內(nèi)陽氣更勝所致，腎虛證多見，尤以陰虛為主。治療需予滋補腎陰，降火退熱為主。丹溪先生之大補陰丸補腎水，制龍火，體現(xiàn)其“陽常有余，陰常不足”之思想，方用熟地黃、龜板為君滋陰潛陽，壯水制水，即所謂培其本為君，且兩者為血肉有情之品，用量較大，驟補真陰；黃柏、知母苦寒瀉相火以堅陰，即所謂清其源；豬脊髓、蜂蜜為丸，血肉有情之品，填精益髓。目前臨床中湯劑一般不以豬骨髓、蜂蜜佐之，可視患者情況改用鱉甲等代用；若潮熱重，甚至骨蒸潮熱，可加用青蒿、地骨皮；若口渴、咽干陰虛津虧重者，可加天冬、麥冬、石斛之類。

3 虎潛丸、二妙散之于關(guān)節(jié)疼痛

虎潛丸可見于《丹溪心法》中的《補損五十一》篇：“治痿”；二妙散可見于《丹溪心法》中的《痛風(fēng)六十三》篇：“治筋骨疼痛因濕熱者，有氣加氣藥，血虛者加補藥，痛甚者加生姜汁，熱辣服之”［5］。丹溪先生在《格致余論》［7］載：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已沸騰，其后涉冷水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛?！焙槔险J(rèn)為：內(nèi)分泌治療療程長久，多在5～10年，患者?？嘤诠琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、筋骨萎軟等癥，主因還是由于藥物損害引起的肝腎不足、陰虛內(nèi)熱，屬于“骨痿”“骨痹”范疇，主要責(zé)之腎［8］。由于內(nèi)分泌藥物治療不能驟停，因此只可服藥減輕其傷害，以補肝腎、強筋骨、祛夾癥為主?；撏枇⒁馀c大補陰丸相似，去其豬骨髓、蜂蜜，加以鎖陽、虎骨、白芍、干姜、陳皮，滋陰降火、強壯筋骨，重在養(yǎng)肝補血、強筋健骨之力，且補而不滯。若患者疼痛重，洪老多酌情加用獨活、烏藥、夏天無、威靈仙、烏梢蛇等；夾濕夾火加用二妙散、桑枝、秦艽；夾痰加用二陳輩、蒼術(shù)、南星并囑藥中加姜汁；夾瘀多加用四物為底，川牛膝、桂枝、地龍之品。

4 治療兼癥

洪老認(rèn)為乳腺癌內(nèi)分泌治療所導(dǎo)致的副反應(yīng)本質(zhì)為肝腎虧虛、氣機郁滯，但臨床癥狀多樣，最常見夾濕、夾火、夾痰、夾瘀。濕多為素體體質(zhì)濕重或脾胃虧虛，運化水濕失常，用藥中最常用蒼術(shù)、白術(shù)。洪老常告誡我輩：外濕以表散，羌活勝濕之類；內(nèi)濕以淡滲，五苓散之類，且蒼術(shù)治濕，上中下皆可用；下部濕可用升麻提而化之，而內(nèi)分泌治療所夾之濕多為內(nèi)濕。夾火，火分虛實，火郁當(dāng)發(fā)，輕者降之，重者升之，實火瀉之，黃芩、黃連、黃柏、梔子之類；虛火補之，內(nèi)分泌治療所夾之火多為虛火，養(yǎng)陰則火自降，黃柏、生地黃、龜板之類。夾痰，洪老推崇丹溪先生“百病皆由痰作祟”之觀點，認(rèn)為人上中下有塊者，多為痰，婦女乳房多結(jié)節(jié)，且內(nèi)分泌治療后多見咽喉部異物感，多為痰作祟，治療上每每以二陳為底，南星、蒼術(shù)、白術(shù)亦常用，喉中異物常用瓜蔞、杏仁、桔梗等。四物湯為洪老治療夾瘀最常用之方，并注重理氣，氣機通暢、氣血充和則血瘀自除。

5 醫(yī)案舉隅

患者，女，62歲，退休教師，2018年10月12日初診。主訴：右乳癌術(shù)后2年，潮熱盜汗1年。患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，行手術(shù)治療，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，3 cm×3 cm，ER （＋），PR （＋），Her（－），腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，術(shù)后完成8個療程輔助化療后即開始口服“阿那曲唑”片，每日1 mg進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療至今，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，口服“阿那曲唑”片后患者逐漸出現(xiàn)潮熱，午后及夜晚為甚，最多時一日自感10余次，程度不斷加重，測體溫正常，夜間盜汗，甚至汗?jié)褚律?，出汗后易醒，醒后難寐，情緒低落，不愿與人交流，近半年來腰膝常感酸痛，上下樓時膝關(guān)節(jié)酸痛較明顯，體力大不如前。既往有慢性咽喉炎病史30年?？淘\：形體消瘦，神疲懶言，語調(diào)低落，潮熱盜汗，夜寐困難，腰膝酸疼，納食不香，二便正常，舌紅少苔，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為乳癌病，屬肝腎陰虛兼郁證，治以補益肝腎、解郁退熱。予虎潛丸合越鞠丸加減。處方：黃柏 15 g，龜板 50 g，知母 15 g，熟地黃 30 g，陳皮 9 g，白芍12 g，鎖陽 12 g，鱉甲 30 g，地骨皮 15 g，青蒿 15 g，干姜 5 g，香附 15 g，川芎 12 g，當(dāng)歸 12 g，威靈仙18 g，瓜蔞仁 12 g，生曬參 15 g，白術(shù) 15 g，神曲 12 g，遠(yuǎn)志15 g。28劑，每日1劑，水煎服分2次口服。囑其適當(dāng)運動，保持心情愉悅。

2018年11月9日再診：訴服藥1周后潮熱程度開始緩解，次數(shù)減少，目前每日大約3～4次，夜間盜汗明顯減少，睡眠改善，情緒逐漸穩(wěn)定，腰背酸痛減輕，但膝關(guān)節(jié)仍酸痛，大便干澀，咽喉部仍有異物感，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。仍治以調(diào)補肝腎、解郁退熱，在原方基礎(chǔ)上去干姜，改瓜蔞仁15 g，加杜仲15 g，炙狗脊 15 g。28劑，每日 1劑，水煎服。囑其頻小口飲水，保持咽喉濕潤。

2018年12月7日三診：患者服上方后，潮熱盜汗持續(xù)減輕，每日潮熱2～3次，多在午后及晚間，偶有輕微盜汗，不影響睡眠，情緒正常，腰痛已愈，膝痛減輕，二便正常，咽喉異物感減輕，舌紅苔薄白，脈沉。效不更方，又守方28劑后，隨訪潮熱盜汗偶發(fā)，程度輕微，不影響生活和睡眠，情緒穩(wěn)定，腰背酸痛未發(fā)。

按：本案患者絕經(jīng)后婦女，初診時乳癌術(shù)后2年，內(nèi)分泌治療1年余，潮熱盜汗1年，夕夜為甚，影響睡眠，且情緒低落，腰膝關(guān)節(jié)酸痛，此乃常見之乳腺癌內(nèi)分泌治療后之副反應(yīng)，患者苦之。洪老認(rèn)為，此乃肝腎虧虛、陰虛內(nèi)熱、氣機郁滯之候，方以虎潛丸合越鞠丸加減。患者兼癥較多，然萬變不離其宗，以補肝腎、強筋骨、養(yǎng)陰血、解氣郁為旨。洪老認(rèn)為：龜板為陰中之至陰，滋陰降火之圣品，故重用龜板、鱉甲等血肉有情之品，滋陰潛陽，補益肝腎?；颊叨\時已訴諸癥減輕，但大便干澀?？紤]藥熱之故，故去干姜之辛熱，加用杜仲、狗脊，加強補益肝腎、強腰膝之力。守方后患者諸癥終得以明顯改善。

6 小 結(jié)

洪老春秋雖已耄耋，然與時俱進(jìn)，法古而不泥古，常叮囑我輩為當(dāng)代中醫(yī)者需胸懷古今，既要精研經(jīng)典，深求古理，以厚根本，又要通古博今，勤學(xué)不倦，追蹤醫(yī)學(xué)之最新進(jìn)展，以不致偏頗。乳腺癌內(nèi)分泌治療雖然會有各種副反應(yīng)，但又是目前激素受體陽性乳腺癌患者的主要治療手段之一。因此作為現(xiàn)代中醫(yī)師必須對其有深入的認(rèn)識，洪善貽教授準(zhǔn)確把握乳腺癌內(nèi)分泌治療所導(dǎo)致的副反應(yīng)的病因病機、證候特點，巧妙運用《丹溪心法》中的經(jīng)典名方治療，可謂古方今用，妙不可言矣！