潘波 王未寒 朱近人 傅雅萍 吳敬穎

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院 浙江，金華 321000 2.義烏市中醫(yī)醫(yī)院

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱 “中醫(yī)規(guī)培”）作為中醫(yī)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)過程中承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相較于西醫(yī)，中醫(yī)規(guī)培工作起步較晚，雖然可以借鑒西醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的某些成功經(jīng)驗(yàn)，但不能全盤挪用[1]。中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)是中醫(yī)規(guī)培的重要內(nèi)容，貫穿于中醫(yī)規(guī)培的整個(gè)過程[2]。

“丹溪學(xué)派”作為“浙派中醫(yī)”的主要流派之一，在國內(nèi)外影響深遠(yuǎn)。朱丹溪提出“陽常有余陰常不足”的學(xué)說，倡導(dǎo)以“滋陰降火”為治療大法，被后世稱為“滋陰派”[3]。浙江金華作為丹溪學(xué)派的發(fā)源地，丹溪文化底蘊(yùn)深厚，是“丹溪學(xué)派”文化挖掘、整理和傳承的區(qū)域研究中心。如何將“丹溪學(xué)派”的傳承，融入中醫(yī)規(guī)培教學(xué)，形成具有地方特色的學(xué)術(shù)流派傳承體系，加強(qiáng)中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，構(gòu)建相對完整的“丹溪學(xué)派”培養(yǎng)模式，是具有重要意義的研究方向。因此，項(xiàng)目組對基地現(xiàn)有中醫(yī)規(guī)培模式進(jìn)行改革，構(gòu)建相對完整的“丹溪學(xué)派”培養(yǎng)體系，取得了一定成績，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 現(xiàn)行中醫(yī)規(guī)培模式存在的問題

目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的監(jiān)督機(jī)制尚需完善，培訓(xùn)過程中某些指導(dǎo)老師帶教責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏有效、全面的監(jiān)督、管理和規(guī)范。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師培訓(xùn)基地存在等級和地區(qū)差異，缺乏完整的質(zhì)量控制鏈條，考核形式、內(nèi)容不統(tǒng)一，導(dǎo)致培訓(xùn)效果參差不齊[4]。

中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)是中醫(yī)規(guī)培的重要內(nèi)容，貫穿于中醫(yī)規(guī)培的整個(gè)過程。隨著規(guī)培基地招生規(guī)模不斷擴(kuò)大以及學(xué)員多元化，出現(xiàn)了學(xué)員中醫(yī)臨床思維弱化等現(xiàn)象，超過60%的受訪者認(rèn)為中醫(yī)規(guī)培過程中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)“西化”“弱化”和“僵化”的問題突出[5]。

2 基于“丹溪學(xué)派”師承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式改革與實(shí)踐

2.1 開設(shè)“丹溪學(xué)派”情景模擬教學(xué)門診 成立“丹溪學(xué)派教學(xué)專家委員會(huì)”，遴選有“丹溪學(xué)派”學(xué)術(shù)特色和教學(xué)能力的師資，再由遴選出的師資根據(jù)學(xué)員的專業(yè)水平，選擇適合作為門診模擬教學(xué)的臨床典型病案，按照“丹溪學(xué)派”辨證和診療思維特點(diǎn)，突出地方特色，以學(xué)派案例為基礎(chǔ)，編寫《“丹溪學(xué)派”門診教學(xué)病案集》。培養(yǎng)10～20位無醫(yī)學(xué)背景社會(huì)人員作為標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP），并對他們進(jìn)行培養(yǎng)和考核，確保SP能熟練、完整、準(zhǔn)確地復(fù)述病史，演繹準(zhǔn)確到位，忠實(shí)于案例，不夸張、不暗示、不誘導(dǎo)[6]。模擬教學(xué)內(nèi)容全部由真實(shí)門診內(nèi)容修正而來，教學(xué)過程與中醫(yī)臨床過程緊密對接，重點(diǎn)突出“丹溪學(xué)派”的診療手段和辨證思維。通過模擬門診，使學(xué)生更加貼近臨床、了解臨床，逐步形成系統(tǒng)的、完整的“丹溪學(xué)派”診療思維，同時(shí)又可以避免真實(shí)門診帶來的不確定因素。

2.2 組織“丹溪學(xué)派”教學(xué)查房 規(guī)范化的教學(xué)查房是規(guī)范臨床醫(yī)師日常診療工作、提高臨床思維能力的重要手段，是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的重要舉措[7]。在“丹溪學(xué)派”師承老師和高級職稱中醫(yī)師的共同指導(dǎo)下，開展互動(dòng)式教學(xué)查房。在查房過程中，師生就“丹溪學(xué)派”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行討論，并在教學(xué)查房過程中融入“丹溪學(xué)派”的相關(guān)知識、學(xué)術(shù)思想、診療經(jīng)驗(yàn)以及現(xiàn)代研究成果等，尤其是在四診合參與病例分析中，將“丹溪學(xué)派”滋陰降火、相火理論、氣血痰郁四傷學(xué)說等特色理論融入臨床應(yīng)用，充分調(diào)動(dòng)并培養(yǎng)學(xué)員的中醫(yī)臨床思維，提高學(xué)員利用“丹溪學(xué)派”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)解決實(shí)際臨床問題的能力。

2.3 開設(shè)“丹溪學(xué)派”理論教學(xué)與線上課程 朱丹溪作為金元四大家之一，是“醫(yī)之門戶分于金元”的重要標(biāo)志人物?！暗は獙W(xué)派”已傳承七百多年，有深厚獨(dú)特的文化底蘊(yùn)內(nèi)容，其主要學(xué)術(shù)思想包括：陽有余陰常不足論、相火論、氣血痰郁學(xué)說、濕熱觀、治未病思想等[8]?！暗は獙W(xué)派”能夠發(fā)展壯大，除了龐大的人脈體系，更有一支忠實(shí)的師承隊(duì)伍[9]。為了使學(xué)員更好地傳承“丹溪學(xué)派”學(xué)術(shù)思想，項(xiàng)目組組織“丹溪學(xué)派”教學(xué)專家進(jìn)行“丹溪學(xué)派”理論教學(xué)，同時(shí)進(jìn)行線上課程視頻的錄制，并將該課程作為實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的必修課，內(nèi)容包括“丹溪學(xué)派的源流”“格致余論”系列、“氣血痰郁”等。

2.4 組織“丹溪學(xué)派”學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng) 學(xué)員既往接受的是現(xiàn)代科學(xué)的思維方式，且仍然以被動(dòng)接受知識為主要的學(xué)習(xí)方式，對具有整體思維、哲學(xué)辯證特性的中醫(yī)理論知識的理解和學(xué)習(xí)困難重重[10]。中醫(yī)思維的培養(yǎng)離不開傳統(tǒng)文化的浸潤和熏陶，因此需要不斷強(qiáng)調(diào)“丹溪學(xué)派”等醫(yī)學(xué)類和古代哲學(xué)、文學(xué)類經(jīng)典書籍的研讀。學(xué)術(shù)沙龍是一種能夠靈活地進(jìn)行信息交流和問題探討的學(xué)術(shù)交流平臺。通過開展學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)，豐富了學(xué)員的學(xué)習(xí)生活。學(xué)術(shù)沙龍以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)和中醫(yī)思維培養(yǎng)為主，以科研和學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為輔，集思廣益。在濃郁的學(xué)習(xí)氛圍中，挖掘“丹溪學(xué)派”的學(xué)術(shù)精髓，守正創(chuàng)新，傳承發(fā)展，不斷提升學(xué)員論文的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)員檢索和閱讀文獻(xiàn)的能力以及科研精神。

3 改革與實(shí)踐效果

3.1 形成基于“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式 在中醫(yī)規(guī)培中融入“丹溪學(xué)派”教學(xué)理念，并對教學(xué)模式進(jìn)行改革，構(gòu)建了基于“丹溪學(xué)派”傳承的中醫(yī)規(guī)培模式：通過將中醫(yī)規(guī)培與“丹溪學(xué)派”傳承發(fā)展相結(jié)合，汲取地方傳統(tǒng)學(xué)術(shù)流派與規(guī)培教育的優(yōu)勢，探索中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的新途徑，改進(jìn)教學(xué)方法和教學(xué)手段，注重臨床思維和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，同時(shí)注重學(xué)員自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新思維的形成，培養(yǎng)具有 “丹溪學(xué)派”特色，中醫(yī)臨床思維能力突出，中醫(yī)臨床實(shí)踐能力強(qiáng)的優(yōu)秀臨床中醫(yī)醫(yī)師。

3.2 中醫(yī)住院醫(yī)師人才培養(yǎng)效果顯著提升 通過培養(yǎng)模式的改革，學(xué)員的臨床實(shí)踐能力和中醫(yī)臨床思維能力得到快速提升。首先是中醫(yī)思維得到了正確的引導(dǎo)和確立，在臨床工作中對方劑運(yùn)用的自信心和運(yùn)用能力明顯提升，得到帶教老師和患者更多的認(rèn)可。在階段性考核與360度評估中，接受基于“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學(xué)員考核平均分為92.32分，未接受“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學(xué)員考核平均分為79.18分，前者平均分高出16.59%，成績提升明顯。其中病例分析與醫(yī)案論述模塊考核成績顯示，接受基于“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學(xué)員該模塊考核平均分為90.88分，未接受“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培學(xué)員考核平均分為75.64分，前者平均分高出20.15%，說明基于“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式能有效提高學(xué)員的中醫(yī)思維能力和中醫(yī)臨床實(shí)踐能力。

3.3 建立了 “丹溪學(xué)派”特色明顯的高質(zhì)量師資團(tuán)隊(duì)成立“丹溪學(xué)派教學(xué)專家委員會(huì)”，并由委員會(huì)負(fù)責(zé)遴選具有丹溪學(xué)派學(xué)術(shù)特色和教學(xué)能力的師資。為達(dá)到更好的教學(xué)效果，師資隊(duì)伍通過不斷學(xué)習(xí)、研究“丹溪學(xué)派”的知識和技能，逐步提高知識水平與帶教能力，同時(shí)也改善了帶教老師帶教責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏有效、全面的監(jiān)督、管理和規(guī)范的局面。在培訓(xùn)過程中，帶教老師通過開展互動(dòng)式教學(xué)，與學(xué)員之間形成相互促進(jìn)的良性循環(huán)。經(jīng)過實(shí)踐，一支高質(zhì)量、高水平的“丹溪學(xué)派”師資隊(duì)伍已在基地成型。

3.4 推動(dòng)了“丹溪學(xué)派”的研究、傳承與發(fā)展 “丹溪學(xué)派”是“浙派中醫(yī)”密不可分的一部分，有著豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵與鮮明特色，不僅包容了浙江全域的學(xué)術(shù)流派，而且與浙江省內(nèi)其他學(xué)科的流派相吻合[11]。本研究依托朱丹溪中醫(yī)藥文化研究基地和中醫(yī)規(guī)培基地，通過經(jīng)典醫(yī)籍與臨床實(shí)踐融合、中醫(yī)名家的案例教學(xué)、定期的查房指導(dǎo)與病例討論、臨床實(shí)踐技能教授等方式，督促學(xué)員在早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的過程中提升知識水平與職業(yè)技能，積累臨床經(jīng)驗(yàn)[12]。同時(shí)，培養(yǎng)了一支能力突出的學(xué)術(shù)研究隊(duì)伍，對“丹溪學(xué)派”的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)發(fā)展等方面進(jìn)行了深入挖掘，大大促進(jìn)了“丹溪學(xué)派”理論與臨床實(shí)踐的發(fā)展。

4 結(jié)語

在現(xiàn)有中醫(yī)規(guī)培制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，項(xiàng)目組不斷摸索，將“丹溪學(xué)派”傳承與現(xiàn)有中醫(yī)規(guī)培模式相結(jié)合，通過開設(shè)“丹溪學(xué)派”情景模擬教學(xué)門診、組織“丹溪學(xué)派”教學(xué)查房、開設(shè)“丹溪學(xué)派”理論教學(xué)與線上課程、組織“丹溪學(xué)派”學(xué)術(shù)沙龍活動(dòng)四個(gè)層面，進(jìn)行基于“丹溪學(xué)派”傳承培養(yǎng)的中醫(yī)規(guī)培模式改革與實(shí)踐，并在現(xiàn)階段取得了一定的效果。將地方醫(yī)學(xué)流派傳承融入到中醫(yī)規(guī)培中，不僅可以開辟出一條地方醫(yī)學(xué)流派傳承的新模式，對中醫(yī)各地方流派學(xué)術(shù)傳承與發(fā)展起到促進(jìn)作用，也能使規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)思維塑造得到健康的引導(dǎo)和確立，為中醫(yī)藥人才的現(xiàn)代化培養(yǎng)提供重要依據(jù)和新的思路。