楊亞珍 周柳沙

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 杭州 310007

王永鈞教授（以下尊稱王老）系首屆全國名中醫(yī)，第四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治內(nèi)科疑難疾病，尤精于腎臟內(nèi)科，為全國知名中西醫(yī)結(jié)合腎病專家，救治腎病患者無數(shù)，其中尤以腎風(fēng)病為最。

腎風(fēng)病，首先記載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問》“奇病論”“風(fēng)論”“評(píng)熱病篇”中記述“有病龐然如有水狀……病生在腎，名為腎風(fēng)”“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)，腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利”“面胕龐然壅”，分別描述了腎風(fēng)的病位、好發(fā)季節(jié)及癥狀，由此可知腎風(fēng)病是一種好發(fā)于冬季，病位在腎，以浮腫、腰酸痛、小便不利等為常見表現(xiàn)的疾病。任繼學(xué)及王永炎等教授均認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎小球腎炎當(dāng)按“腎風(fēng)病”辨治。王老亦認(rèn)同此說，并以我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病——IgA腎病為切入點(diǎn)，對(duì)腎風(fēng)病進(jìn)行了系統(tǒng)深入的研究，結(jié)合實(shí)踐及歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)“腎風(fēng)”“風(fēng)濕”“風(fēng)水”的論述，認(rèn)為腎風(fēng)病是以風(fēng)濕病邪為主的網(wǎng)絡(luò)病因所致，風(fēng)濕擾腎為腎風(fēng)病的核心病機(jī)，從而創(chuàng)新了“風(fēng)濕致腎病”理論[1]，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診，今擬通過典型醫(yī)案解構(gòu)王老辨治腎風(fēng)病的思路，以期為腎風(fēng)病的臨床辨治提供借鑒。

1 典型醫(yī)案

1.1 驗(yàn)案一 患者，繆某某，女，25歲，臺(tái)州人，因“反復(fù)肉眼血尿1月余”于2021年1月21日初診。就診前1月余，患者發(fā)熱后曾出現(xiàn)肉眼血尿，自服左氧氟沙星片后好轉(zhuǎn)，未隨診。半月前再次出現(xiàn)肉眼血尿，始求醫(yī)，于2021年1月行腎穿刺，病理學(xué)檢查提示：IgA腎病，其中16個(gè)腎小球，1個(gè)節(jié)段細(xì)胞性新月體 （6.25%），1個(gè)節(jié)段纖維細(xì)胞性新月體（6.25%），1個(gè)節(jié)段球性硬化，其余系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕中度增生，小管間質(zhì)小灶性纖維化（＜25%），免疫熒光示IgA+++，C3++，予潑尼松龍片25 mg/d，福辛普利片10 mg/d等治療，但仍有蛋白尿伴血尿，尿色偏深，故輾轉(zhuǎn)求診于王老?？滔拢悍α?，尿中可見泡沫，尿色偏深，其他無不適。血壓116/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舌淡，苔薄，脈細(xì)。 24 h尿蛋白定量1.7 g，尿蛋白2+，紅細(xì)胞3+，尿比重1.015，血肌酐54 μmol·L-1，白細(xì)胞4.5×109/L，血紅蛋白124 g·L-1。 王老診為腎風(fēng)病（IgA腎?。?，乃風(fēng)濕內(nèi)擾、腎虛兼腎絡(luò)瘀痹所致，當(dāng)以益腎祛風(fēng)濕及行瘀消癥為主，擬黃芪仙靈脾方、防己黃芪湯、黃芪四物湯合方增豨薟草、穿山龍加強(qiáng)祛風(fēng)濕之力，并加三棱、莪術(shù)活血消癥為主。處方：黃芪30 g，炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥15 g，淫羊藿15 g，干地黃20 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，漢防己10 g，豨薟草15 g，穿山龍15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g。共21劑，每日1劑，水煎二汁，上、下午分服。潑尼松龍片等西藥繼服，并加用來氟米特片20 mg/d。

2021年2月11日二診。尿中泡沫較前減少，但仍有精力不濟(jì)，時(shí)感疲乏，偶有口干，舌淡，苔少，脈細(xì)。復(fù)查尿蛋白+，紅細(xì)胞2+，尿比重1.026。風(fēng)濕、虛、瘀三聯(lián)證仍存，但風(fēng)濕證減輕，氣陰兩虛之象則顯。處方：前方去豨薟草、穿山龍等祛風(fēng)濕之劑，增黃芪至45 g，生地黃至30 g，并加二至丸（女貞子10 g，旱蓮草30 g）加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功，煎服法同前。西藥維持原劑量。

2021年3月11日三診。尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，但仍有紅細(xì)胞3+，且有尿頻，王老加強(qiáng)益腎固攝治療，并增活血涼血止血之力，調(diào)整處方為：黃芪30 g，干地黃30 g，女貞子10 g，旱蓮草30 g，枸杞子10 g，炒萸肉15 g，漢防己10 g，菟絲子10 g，金櫻子30 g，桑螵蛸10 g，廣地龍10 g，白茅根30 g，丹參10 g，牡丹皮10 g。 共28劑，煎服法同前。

2021年4月13日四診。尿頻好轉(zhuǎn)，因行經(jīng)未化驗(yàn)，仍守前法為治。期間潑尼松龍片逐減為20 mg與15 mg隔日交替口服，余西藥同前。

2021年5月4日起每月復(fù)查尿常規(guī)均陰性，但未隨診，中藥以王老舊方為主，潑尼松龍片逐減至20 mg，隔日1次。至2021年8月3日因咳嗽咳痰伴咽痛1周，復(fù)查尿蛋白2+，紅細(xì)胞2+，遂再次求診于王老。王老察其咽紅，痰黃，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)滑，知其新感風(fēng)熱之邪，致宿疾加重，遂予清上治下法，處方：生黃芪30 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)10 g，魚腥草30 g（后下），黃芩15 g，荊芥6 g，杏仁10 g，炒牛蒡子10 g，浙貝母10 g，丹參10 g，丹皮10 g，白茅根30 g，蘆根30 g。 共5劑，每日1劑，煎服法同前。并暫改潑尼松龍片至20 mg/d，1周后仍服20 mg，隔日1次。5 d后患者咳嗽咽痛消失，仍以調(diào)整腎之陰陽氣血及祛風(fēng)濕為治，方予玉屏風(fēng)散合黃芪二四湯，加雞血藤15 g，漢防己10 g，豨薟草15 g。

續(xù)診及隨訪：1個(gè)月后復(fù)查尿蛋白-，紅細(xì)胞4～5/HP，尿比重1.025。隨訪至今，西藥已逐步撤減直至停用，間斷黃芪四物湯、黃芪二四湯或黃芪二至湯等加減治療。自覺諸癥安，尿檢均陰性，腎功能正常。

1.2 驗(yàn)案二 姚某某，男，38歲，杭州人，因“尿檢異常4年，血肌酐升高10月”于2021年6月7日初診?；颊?017年體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白+，紅細(xì)胞-，伴血壓升高至150/90 mmHg左右，因自覺無不適，未進(jìn)一步診治。2020年8月血肌酐升至108 μmol·L-1（正常值57～97 μmol·L-1），前醫(yī)予厄貝沙坦片降壓、降蛋白，中藥則以補(bǔ)腎固精為常法，輔以化瘀、補(bǔ)脾諸法，但效均不著，遂于2021年4月在外院行腎穿刺，病理檢查提示IgA腎病伴腎小動(dòng)脈透明變性改變，但穿刺僅見3個(gè)腎小球，1個(gè)硬化，無新月體形成，小管間質(zhì)萎縮＞25%，且細(xì)小動(dòng)脈透明變性＞50%，免疫熒光示IgA++，C3+，繼續(xù)厄貝沙坦片等治療，但復(fù)查血肌酐進(jìn)行性升高，遂轉(zhuǎn)而求診于王老?？滔拢鹤杂X腰酸乏力，思慮重，情緒焦慮，血壓138/95 mmHg，舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。查尿蛋白+-，紅細(xì)胞陰性，尿比重1.015，血肌酐113 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，尿酸515 μmol·L-1，血白蛋白43 g·L-1，甘油三酯1.88 mmol·L-1，血紅蛋白162 g·L-1，此因腎風(fēng)病失治，雖已無明顯風(fēng)濕證，但久病氣陰兩傷，且陰虛偏盛累及肝陰，致肝腎陰虛，并由體及用，致腎絡(luò)瘀痹，氣化失常，以益腎育陰、活血通絡(luò)為主，予黃芪二四湯加減。處方：黃芪45 g，淫羊藿30 g，干地黃45 g，白芍30 g，女貞子10 g，旱蓮草30 g，杜仲10 g，桑枝30 g，絲瓜絡(luò)6 g，廣地龍15 g，落得打30 g，白花蛇舌草30 g。共14劑，一劑分煎二汁，混勻后分二日服。并囑放松情緒，多飲水，低鹽低嘌呤優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，勿食牛肉。西藥改為氯沙坦鉀片0.1 g/次，1次/d；復(fù)方α-酮酸片4片/次，3次/d（餐中服）；碳酸氫鈉片0.5 g/次，3次/d。

2021年7月5日二診。腰酸乏力較前改善，但大便偏干，1～2日一行。血壓125/70 mmHg，舌淡，苔薄，脈細(xì)，已無弦象。 復(fù)查血肌酐82 μmol·L-1，尿酸433 μmol·L-1，尿蛋白-，紅細(xì)胞0-1/HP，尿比重1.026。前方去桑枝、絲瓜絡(luò)、杜仲，加當(dāng)歸10 g，川芎30 g，桃仁10 g。共28劑，煎服法同前，西藥不予調(diào)整。

2021年8月3日三診。近日飲食不節(jié)，進(jìn)食較多葷腥之物，未忌牛肉。 復(fù)查血肌酐103 μmol·L-1，尿素氮9.8 mmol·L-1，尿蛋白+-，紅細(xì)胞陰性。 王老再囑嚴(yán)格控制飲食，避免勞累，并調(diào)整處方如下：黃芪45 g，干地黃30 g，女貞子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，淫羊藿30 g，菟絲子10 g，金櫻子30 g，落得打30 g，莪術(shù)15 g，三棱15 g，制軍3 g。共14劑，煎服法同前。

續(xù)診及隨訪：后患者多次隨診，尿檢均陰性，復(fù)查血肌酐87～94 μmol·L-1。

按語：此兩案雖病有久暫，證癥不一，但均屬腎風(fēng)?。↖gA腎?。?，病程經(jīng)過則為IgA腎病最具代表性的兩種方式，亦是王老臨證診治最多且最典型的腎風(fēng)病案例。案一從風(fēng)濕、虛、瘀論治獲效，間因風(fēng)熱外感致腎風(fēng)宿疾反復(fù)；案二則因久病腎風(fēng)，而以虛、瘀為主，故補(bǔ)消兼施，以復(fù)腎之用，后曾因飲食不節(jié)而病復(fù)進(jìn)。今基于上述兩則典型驗(yàn)案，以解構(gòu)王老對(duì)腎風(fēng)病的辨、治、防思路。

2 辨治思路

2.1 正確認(rèn)識(shí)病、證、癥 證候是中醫(yī)學(xué)的主要特征和核心理論元素，與病機(jī)相關(guān)，其內(nèi)涵與部分中醫(yī)疾病病名重疊，故常出現(xiàn)有證無病或無證有病的認(rèn)知情況[2]。而傳統(tǒng)中醫(yī)亦常以癥狀命名，但癥狀不能反映疾病總的發(fā)展規(guī)律，而國際統(tǒng)一的現(xiàn)代疾病名則可彌補(bǔ)這一不足，故在慢性腎臟病的臨床診治中，王老向來主張先“審病”，認(rèn)識(shí)國際公認(rèn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名及內(nèi)涵，繼而在“審病”的基礎(chǔ)上，剔除合病或并病帶來的干擾，再進(jìn)行辨證及治療。

以上述兩則驗(yàn)案為例，案一以血尿?yàn)槭滓憩F(xiàn)，案二則無特異性癥狀，王老均先在明確IgA腎病診斷的基礎(chǔ)上，再認(rèn)識(shí)中醫(yī)的病、證、癥。曾有學(xué)者主張：“l(fā)gA腎病以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，故其中醫(yī)病證名可定為‘尿血’?！盵3]但王老認(rèn)為此說有待商榷，結(jié)合《素問》關(guān)于“腎風(fēng)”的描述及《諸病源候論》“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”[4]的論述，王老認(rèn)為“腎風(fēng)”的證候演變與IgA腎病的疾病進(jìn)程是符合的，而且能更好地反映IgA腎病的病機(jī)，故主張IgA腎病的中醫(yī)病名當(dāng)定為“腎風(fēng)病”，并通過對(duì)臨床上1 148例IgA腎病患者的證候?qū)W調(diào)研，認(rèn)為“腎風(fēng)病”的證候可分為腎虛證、瘀痹證、風(fēng)濕證、肝風(fēng)證、溺毒證五型[5]，其中又以虛、瘀、風(fēng)濕等證候更為多見[6]。而在相關(guān)“證”元素的獲得與篩選上，王老主張拓展“象思維”，引入尿象、血象等現(xiàn)代檢驗(yàn)獲得的“象”，使辨證更規(guī)范和可量化；同時(shí)將顯微鏡下腎臟病理的微觀結(jié)構(gòu)變化作為“望診”的延展，以豐富虛、瘀、風(fēng)濕等證候的辨證依據(jù)，并據(jù)此構(gòu)建了IgA腎病的中醫(yī)微觀辨證體系[7]。這樣不僅提高了辨證的準(zhǔn)確度，亦將治療時(shí)間窗提前，更利于腎病的防與治。

2.2 腎以調(diào)整陰陽氣血為要 《素問·六節(jié)藏象論》謂“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎受五臟六腑之精而藏之，腎氣虛則精關(guān)不固，封藏失職，精微有形物質(zhì)（蛋白或紅細(xì)胞）隨尿泄漏，可致“氣虛”與“陰傷”并見。因此，王老認(rèn)為，腎風(fēng)病之腎虛證的最中心證候?yàn)槟I氣陰（血）兩虛證，對(duì)于無癥狀的腎失封藏證，甚至無需細(xì)分腎氣虛、腎陰虛，甚或腎陽虛證，因其氣虛與陰虛的輕、重、隱、現(xiàn)，只是臨床表現(xiàn)的不同程度而已。而腎為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，為“元?dú)庵薄跋忍熘尽?，氣虛或陰虛日久，可陰損及陽，或陽損及陰，出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的陰（血）虛證或氣（陽）虛證，故治療時(shí)王老常以調(diào)整腎之陰陽氣血為要，對(duì)于臨床有顯性癥狀者，則視陰、陽、氣、血偏衰之差異，而分別以黃芪二至湯（黃芪、女貞子、旱蓮草）/六味地黃丸、腎氣丸、黃芪仙靈脾湯（黃芪、淫羊藿、當(dāng)歸、薏苡仁）、黃芪四物湯（黃芪、當(dāng)歸、干地黃、川芎、杭白芍）等不同組方單用或組合以糾偏?！皻鉃檠獛洝薄皻庑醒小保S芪不僅可補(bǔ)氣升陽，亦能利水消腫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》更謂其“能補(bǔ)氣，兼能升氣……以其與發(fā)表藥同用，能祛外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱藥同用，更能熄內(nèi)風(fēng)也”[8]。現(xiàn)代研究亦提示，黃芪具有明確的腎保護(hù)作用[9]，故在各組調(diào)整氣血陰陽方中，王老均習(xí)加黃芪，用量一般在30 g，若氣虛水腫甚者亦有用至60～120 g。

2.3 分層論治腎絡(luò)瘀痹證 絡(luò)脈是自經(jīng)脈別出的分支，絡(luò)之別者為孫，《素問·調(diào)經(jīng)論》謂“孫絡(luò)水溢，則有留血”，腎小球?yàn)槊?xì)血管球，即為腎絡(luò)，腎絡(luò)易瘀易滯，甚至痹阻不通。腎絡(luò)瘀痹證雖可依照傳統(tǒng)瘀血證的征象進(jìn)行辨證，但瘀血征象由隱至顯往往需要時(shí)間，故王老常從三方面入手，以期盡早準(zhǔn)確辨治腎絡(luò)瘀痹證。首先，將持續(xù)多形性紅細(xì)胞尿作為主癥，尿血屬離經(jīng)之血，唐容川[10]指出“既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”，因此王老將尿血納入腎絡(luò)瘀痹證的辨證依據(jù)。其次，將病久（病程≥3個(gè)月）作為診斷依據(jù)之一，葉天士提出“久病入絡(luò)”理論，而慢性腎臟病病程漫長，“久病必瘀”，王老認(rèn)為病久可作為腎絡(luò)瘀痹證的次癥。最后，結(jié)合腎病理微觀辨證，將腎絡(luò)痹證分3個(gè)層次，王老認(rèn)為，腎絡(luò)瘀痹的病理形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，若以中醫(yī)視角觀之，則可分脈絡(luò)不和、死血凝著和腎內(nèi)微癥積形成3個(gè)層次，相應(yīng)可選擇活血、逐瘀、消癥中藥分層治之。

其中脈絡(luò)不和者，王老常以調(diào)暢血行、通和絡(luò)脈中藥為主，常用方劑有桃紅四物湯或加味補(bǔ)陽還五湯（生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、淫羊藿）；若有死血凝著者，則加土鱉蟲、地龍，或?qū)⑺窝蟹垩b膠囊吞服，以破血逐瘀、搜剔死血；最嚴(yán)重的當(dāng)屬“腎內(nèi)微癥積”形成，此時(shí)腎病理檢查可出現(xiàn)球囊粘連，腎小球局灶或節(jié)段硬化，腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化等[7]，王老常予配合活血逐瘀中藥，并加復(fù)方積雪草方（積雪草、桃仁、制軍、生黃芪、當(dāng)歸）配合三棱、莪術(shù)以消癥。

2.4 積極祛風(fēng)濕以澄源 王老認(rèn)為，風(fēng)濕不僅是腎風(fēng)病的始作俑者和主要致病因素，亦是腎風(fēng)病病情進(jìn)展惡化的危險(xiǎn)因素。風(fēng)濕擾腎是腎風(fēng)病的基本病機(jī)，或外感或內(nèi)生之風(fēng)濕，內(nèi)擾于腎，可使尿蛋白和（或）尿紅細(xì)胞增多，繼而出現(xiàn)腎虛、絡(luò)瘀，甚至溺毒等，因此當(dāng)臨床出現(xiàn)大量泡沫尿，尤其是24 h尿蛋白定量超過1 g；或血肌酐水平從穩(wěn)定到波動(dòng)；或腎組織病理檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞新月體及襻壞死等風(fēng)濕活動(dòng)的證據(jù)時(shí)，王老主張應(yīng)積極祛風(fēng)濕以澄源，才能阻抑病情進(jìn)展。臨床上常以加減防己黃芪湯治療，并可適當(dāng)加用防風(fēng)、鬼箭羽、徐長卿、青風(fēng)藤、羌活等祛風(fēng)勝濕藥物，若風(fēng)濕證活動(dòng)明顯者，王老亦常應(yīng)用雷公藤多苷片，甚至聯(lián)用慢作用祛風(fēng)濕西藥以加強(qiáng)祛風(fēng)濕之功。如驗(yàn)案一的患者24 h蛋白定量達(dá)1.7 g，且伴大量紅細(xì)胞，結(jié)合腎病理檢查表現(xiàn)，王老判斷該患者存在較明顯的風(fēng)濕活動(dòng)證據(jù)，故不僅以中藥加減防己黃芪湯聯(lián)合豨薟草、穿山龍祛風(fēng)濕，并加用了糖皮質(zhì)激素和來氟米特等慢作用祛風(fēng)濕西藥。

2.5 重視病后防復(fù) 《素問·熱論》中曾因“病熱少愈，食肉則復(fù)”而禁多食，腎風(fēng)病患者亦多有“食復(fù)”，如驗(yàn)案二即因多食牛肉等葷腥之物而致疾病反復(fù)，故王老常要求腎風(fēng)病患者禁食牛肉，以低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主。感染是導(dǎo)致腎風(fēng)病反復(fù)的另一重要誘因，如案一則因外感風(fēng)熱后復(fù)發(fā)，王老常清上以治下，并因久病腎風(fēng)，正氣本虛，易使邪氣中人，故常聯(lián)用或續(xù)用玉屏風(fēng)散以固衛(wèi)防復(fù)。

3 結(jié)語

腎風(fēng)病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸在中醫(yī)古籍中雖多有論述，但作為獨(dú)立病名并與慢性腎炎相聯(lián)系則始于當(dāng)代醫(yī)家。因此，總結(jié)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有助于加強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)，提高臨床療效。本文基于典型醫(yī)案解析王永鈞教授辨治腎風(fēng)病思路，以期為腎風(fēng)病的臨床辨治提供借鑒。王老主張?jiān)凇皩彶　被A(chǔ)上再辨證，并認(rèn)為腎虛、腎絡(luò)瘀痹、風(fēng)濕擾腎為腎風(fēng)病的主要證候。治療上，則常以黃芪組方，調(diào)整腎之陰陽氣血；并結(jié)合腎微觀病理學(xué)特征以別輕重，分予通絡(luò)、逐瘀、消癥之劑治療腎絡(luò)瘀痹；臨證尤其重視風(fēng)濕之邪，認(rèn)為風(fēng)濕不僅是腎風(fēng)病的致病主因，亦是疾病進(jìn)展的最重要因素，因此主張積極祛風(fēng)勝濕以阻抑病情進(jìn)展；待病情緩解后，則重視疾病復(fù)發(fā)的防治。王老從虛、瘀、風(fēng)濕論治腎風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切，可供同道借鑒并加以實(shí)踐。另外，鑒于風(fēng)濕之邪在腎風(fēng)病發(fā)病中的重要作用，祛風(fēng)濕中藥的開發(fā)值得進(jìn)一步研究。