尹思源 葉麗紅，2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。2020年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的全球癌癥觀察（Global Cancer Observatory，GCO）統(tǒng)計(jì)顯示，CRC的新發(fā)率在惡性腫瘤中位居第3，病死率位居第2[1]。2015年中國(guó)惡性腫瘤流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CRC發(fā)病率、病死率總體位居第5[2]。CRC早期患者可無特殊臨床癥狀，病情進(jìn)展后常出現(xiàn)排便習(xí)慣及糞便性狀的改變，并可有腹痛、腹部腫塊、貧血、消瘦、乏力等表現(xiàn)，確診時(shí)常已是中晚期，且常伴肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移等[3-4]。臨床上對(duì)本病的治療方法包括手術(shù)及放化療等，但相關(guān)不良反應(yīng)明顯，而中醫(yī)藥在改善CRC患者生存狀態(tài)、延長(zhǎng)生存期、控制腫瘤指標(biāo)及減少?gòu)?fù)發(fā)等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-8]。

葉麗紅教授現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)暨附屬江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科腫瘤學(xué)教授、主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床科教研工作三十余載，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、江蘇省名中醫(yī)章永紅教授，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難雜癥及腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)CRC的治療見解獨(dú)到。筆者有幸跟隨葉師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治CRC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

CRC有便血、腹痛、腹部腫塊等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古代文獻(xiàn)雖無此病名，但依其臨床表現(xiàn)可歸入 “積聚”“腸覃”“臟毒”“鎖肛痔”等范疇。 如《景岳全書·痢疾·論垢積》言：“凡腹中積聚之辨，乃以飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃之為積。”[9]《外科大成·論痔漏·鎖肛痔》言：“肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水?！盵10]

對(duì)于CRC的病因病機(jī)，各醫(yī)家見解不一。葉師通過分析各醫(yī)家論著，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為飲食失宜、情志失調(diào)、稟賦不足、素有舊疾等是CRC發(fā)病的主要原因，病位在腸，又與脾肝腎密切相關(guān)。飲食方面，嗜食肥膩、酗酒無度、飲食不潔，易生濕熱，濕熱下注腸腑，則易致腸中腫塊。情志方面，憂思傷脾，脾虛生痰，痰氣搏結(jié)于腸；或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢則血瘀濕阻而痰生，諸邪搏結(jié)于腸，則阻滯不通。正氣方面，稟賦不足、年老體虛、素有舊疾皆可損傷脾腎，氣血不足難以潤(rùn)腸，加之邪毒內(nèi)侵腸道，內(nèi)外合邪，發(fā)為癌毒?？傊?，本病本虛而標(biāo)實(shí)，以脾肝腎虧虛為本，濕熱、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，預(yù)后較差。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

葉師認(rèn)為，CRC的治療當(dāng)辨病辨證相結(jié)合，臨證之時(shí)當(dāng)明晰病期早晚，辨明標(biāo)本虛實(shí)。同上所言，CRC以脾肝腎虧虛為本，濕熱、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)。

CRC初期病在氣分，正虛不顯而邪實(shí)初具，以邪實(shí)為主，正虛可有脾失健運(yùn)之象，邪實(shí)以濕熱、氣滯為主。此期可無明顯臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為輕度腹脹、便秘腹瀉交替、便血，濕熱偏盛者還可有腹痛明顯、肛門灼熱、里急后重、口中黏膩、大便不調(diào)、舌紅苔黃膩或垢濁、脈滑數(shù)等表現(xiàn)，氣滯偏盛者還可表現(xiàn)為情志抑郁或急躁易怒、咽部有阻塞感、噯氣泛酸、舌苔薄白或薄黃、脈弦等。治以健運(yùn)脾胃、清熱利濕或行氣散結(jié)為主，擬方白頭翁湯合槐角地榆湯，可合四君子湯加減。白頭翁湯合槐角地榆湯清熱利濕、解毒散結(jié)，四君子湯健固脾胃，針對(duì)CRC初期最常見的脾胃虛弱、濕熱下注的病機(jī)，療效顯著。對(duì)于氣滯偏盛者，則可用柴胡疏肝散合四君子湯加減。

CRC中期，隨著病情的進(jìn)展，邪氣漸盛，濕熱、氣滯、血瘀、痰濁相互搏結(jié)，而機(jī)體正氣漸傷，氣血不足。臨床可表現(xiàn)為納食不香、腹脹腹痛、腹部包塊、腹瀉或便秘、肢倦神疲、頭暈眼花，血瘀明顯者還可有腹部腫塊伴有隱痛或刺痛，便血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀的表現(xiàn)；痰濁偏盛者還可表現(xiàn)為頭身困重、納呆便溏、舌淡胖苔白膩、脈弦滑或濡滑。治以健脾益胃、活血化瘀、化痰散結(jié)為主，兼有濕熱者佐以清熱利濕，兼有氣滯者佐以行氣散結(jié)，擬方參苓白術(shù)散合膈下逐瘀湯加減。參苓白術(shù)散益氣健脾、滲濕止瀉，尤其適用于CRC脾虛濕盛泄瀉者。膈下逐瘀湯以當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀，伍香附、烏藥、枳殼行氣止痛，活血化瘀、行氣止痛之力較強(qiáng)。需注意的是，由于便血是本病的常見癥狀，患者本身即有出血或出血傾向，因此在應(yīng)用活血化瘀時(shí)應(yīng)格外強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確辨證，不可盲目化瘀，需在確有瘀血的情況下酌選方藥。

CRC中晚期，患者常常接受手術(shù)及放化療。手術(shù)后患者氣血受損，常出現(xiàn)如發(fā)熱、神疲乏力、自汗或盜汗、納差等癥狀。治以健脾益氣、滋陰養(yǎng)血為主，酌選抗癌解毒之藥，擬方參苓白術(shù)散或八珍湯、六味地黃丸等。而接受放化療的患者常出現(xiàn)消化障礙、骨髓抑制、機(jī)體衰弱及炎癥等不良反應(yīng)，這是因?yàn)榉暖煹纳渚€和化療藥物類似火熱毒邪，會(huì)直傷血絡(luò)，耗氣傷陰。治宜清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，擬方黃連解毒湯合沙參麥冬湯，佐以抗癌之藥，防治癌毒反撲。

CRC晚期，邪氣內(nèi)侵日久而正氣逐漸衰敗，陰陽兩虛，甚則神離氣脫、陰陽離決。此期患者常出現(xiàn)腹部腫塊質(zhì)堅(jiān)且固定不移、腹痛腹脹、形銷骨立、神疲乏力、面色蒼白或萎黃、口唇干燥等癥狀，偏于肝腎陰虛者還可有五心煩熱、顴紅盜汗、腰膝酸軟、口燥咽干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，偏于脾腎陽虛者還可有腹痛綿綿而喜溫喜按、腰膝酸冷、五更泄瀉、小便清長(zhǎng)、脈沉細(xì)無力等表現(xiàn)。治以益氣溫陽或滋陰養(yǎng)血為主，佐以攻毒散結(jié)，擬方十全大補(bǔ)湯加減，偏于肝腎陰虛者可選知柏地黃丸加減，偏于脾腎陽虛者可選附子理中湯加減。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 通腑以降為順 CRC病位在大腸，大腸為六腑之一，六腑以通為用，以降為順。邪實(shí)阻滯，腸失通降，表現(xiàn)為脘腹脹滿疼痛、大便秘結(jié)等；腸道功能退化，營(yíng)養(yǎng)攝入亦受影響，氣血生化乏源。腑中糟粕久滯不去，更會(huì)刺激癌腫，加重病情，腑氣嚴(yán)重阻滯不通出現(xiàn)腸梗阻等，將嚴(yán)重危及患者生命，故通腑泄?jié)岱橹委烠RC的關(guān)鍵方法之一。

《素問·標(biāo)本病傳論篇第六十五》曰：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本?！碑?dāng)患者腸腑功能嚴(yán)重受損，糞便久停，急迫不得排出時(shí)，當(dāng)先結(jié)合其他診療方法，如出現(xiàn)急性腸梗阻、腸穿孔等危急情況時(shí)，當(dāng)開腹或行腹腔鏡探查術(shù)；而病情穩(wěn)定時(shí)，可考慮內(nèi)服藥物。腸燥津虧者，可見便干、口干，當(dāng)潤(rùn)燥通腸，常選五仁丸加減，必要時(shí)可加大黃少許。脾腎虧虛、腸失通降者，可見納少神疲、脘腹墜脹、大便黏膩，當(dāng)補(bǔ)益脾腎、升清降濁，擬方參苓白術(shù)散合濟(jì)川煎加減。痰氣交阻者，常見便干、脘腹脹滿、噯氣泛酸或咽中有異物感、苔膩，當(dāng)通陽開結(jié)降腑，常選瓜蔞薤白半夏湯加減。對(duì)于兼有便血或膿血便者，當(dāng)加大血藤、敗醬草、馬齒莧等清腸以助通腑，出血量多者加方如槐花散、槐角丸等，防止機(jī)體過度失血。糞便干燥難以排出，內(nèi)服藥物療效不佳，而又不需或不能手術(shù)者，可考慮藥物灌腸，擬大承氣湯加減。

3.2 攻毒運(yùn)用蟲藥 CRC本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)根據(jù)疾病分期及具體病情來確定扶正與祛邪的偏重，但消散癌毒的治療應(yīng)貫穿始終。對(duì)于有形之癌腫，常選軟堅(jiān)散結(jié)類藥及擅長(zhǎng)以毒攻毒的蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、斑蝥、蜂房、牡蠣、僵蠶等。

在攻毒散結(jié)的藥物中，蟲類藥療效頗佳，葉天士[11]評(píng)價(jià)：“俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)、徒入臟腑者有間?！眹?guó)醫(yī)大師朱良春先生[12]總結(jié)了蟲類藥的10種功效，即攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、熄風(fēng)定驚、宣風(fēng)泄熱、搜風(fēng)解毒、行氣和血、壯陽益腎、消癰散腫、收斂生肌及補(bǔ)益培本。CRC病勢(shì)深痼，病證復(fù)雜，而蟲類藥力猛效捷，可深入病所，直攻癌毒，部分藥物兼有補(bǔ)腎固本等作用，功效遠(yuǎn)非一般草木礦石之品可比。

鑒于蟲類藥毒效一體，使用時(shí)尤需注意，首先應(yīng)嚴(yán)控用量，從小劑量起，效至即止。如瘀血尚輕時(shí)可選小劑量地龍，藥力不足時(shí)再酌情增量或選破血之力更強(qiáng)的水蛭，以免過傷正氣，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥并采取相關(guān)措施。其次，多種蟲類藥輪番應(yīng)用，降低風(fēng)險(xiǎn)。蟲類藥功效各有偏重，毒性不一，如水蛭有致出血之傾向，已有出血者及孕婦當(dāng)慎用；而全蝎含有類似蛇毒的神經(jīng)毒蛋白，治療時(shí)藥物種類應(yīng)時(shí)常更換，用有間隔，減少毒素的蓄積。還可與其他藥物配合使用，蟲類藥多甘溫或辛平，性多燥，易耗傷陰液，故應(yīng)伍以滋陰養(yǎng)血之品；其辛散之性亦有助長(zhǎng)熱勢(shì)之弊，故在熱勢(shì)較盛時(shí)亦配伍清熱之品；而攻堅(jiān)破積之類多咸寒，應(yīng)配以辛溫活血通絡(luò)之劑。

3.3 結(jié)合藥理施治 葉師作為中醫(yī)內(nèi)科專家，臨證之時(shí)也強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究施治，中西醫(yī)結(jié)合治療以增加療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，諸多中藥有較強(qiáng)的抗癌作用，如白花蛇舌草、藤梨根、半枝蓮等。白花蛇舌草不僅可以抗結(jié)腸癌，還對(duì)肺癌、肝癌等多種癌癥有治療作用，對(duì)CRC合并其他部位癌癥或轉(zhuǎn)移癌療效較好[13]。藤梨根清熱利濕、開胃止痛，對(duì)胃腸道腫瘤療效甚佳[14]。半枝蓮具有清熱解毒、活血化瘀利尿的功效，可調(diào)節(jié)白介素-6（interleukin-6，IL-6）/轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）、Wnt蛋 白 /β- 連環(huán)蛋白（β -catenin）、 磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B，PI3K/AKT）等通路，調(diào)控相關(guān)微小核糖核酸（micro-ribonucleic acid，miRNA）的表達(dá)，抑制端粒酶的活性，增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫，從而達(dá)到抗CRC的效果[15]。除了單藥，目前也有一些臨床研究探究了中藥復(fù)方對(duì)癌癥的治療作用。楊迪等[16]證實(shí)，參苓白術(shù)散聯(lián)合化療（奧沙利鉑、卡培他濱或奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶）治療大腸癌晚期患者，療效滿意且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。張建軍等[17]發(fā)現(xiàn)，八珍湯加味治療大腸癌術(shù)后氣血兩虛型癌性疲乏患者，可調(diào)節(jié)免疫炎癥因子表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，并能夠有效改善癌性疲乏的相關(guān)癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

4 病案舉隅

舒某，男，41歲，有家族性腺瘤性息肉病史，于2016年4月26日在南京市第一醫(yī)院行全結(jié)腸切除術(shù)，病理檢查提示：高分化腺癌，其后行5個(gè)周期奧沙利鉑單藥化療。2017年5月因左下腹包塊，再次進(jìn)行手術(shù)治療。2017年10月16日為求中醫(yī)藥調(diào)理，至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普內(nèi)科門診就診。來時(shí)見：左下腹包塊，消瘦疲乏，納食不香，大便量多質(zhì)黏膩，日行6～7次，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：肺部小結(jié)節(jié)、腹腔淋巴結(jié)異常。西醫(yī)診斷：結(jié)腸惡性腫瘤（術(shù)后）；中醫(yī)診斷：積聚，辨證為脾氣虧虛、濕熱下注、痰濁內(nèi)聚，治以健脾益氣、清熱利濕，佐以化痰攻毒散結(jié)。處方：黨參15 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，蒲公英15 g，淮山藥30 g，蓮子肉10 g，炒薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，漏蘆10 g，生牡蠣（先煎）30 g，石榴皮10 g，百藥煎3 g，煨葛根10 g，菝葜10 g，澤漆10 g，皂角刺10 g，麥冬10 g，沉香曲6 g，焦山楂10 g。 共14劑，每日1劑。

服藥后患者癥狀改善，后多次就診均以此方為基礎(chǔ)加減用藥。數(shù)月后復(fù)診患者訴疲勞乏力明顯改善，胃納尚可，大便成形，日行2～3次，體質(zhì)量未見明顯降低，腹部CT復(fù)查示：病灶較前縮小，腫瘤指標(biāo)無異常。

按：《醫(yī)宗必讀·積聚》言：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末期，病魔經(jīng)久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！盵18]治療CRC，也應(yīng)當(dāng)結(jié)合病期進(jìn)行辨證施治。本例患者病程較久，屬中晚期，脾氣漸虧，接受手術(shù)及化療后，脾氣受損更甚，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)聚，濕郁生熱，濕熱下注，治以健脾益氣、清熱利濕為主，佐以化痰攻毒散結(jié)。擬方參苓白術(shù)散加減，方中黨參、炙黃芪補(bǔ)益脾氣，炒白術(shù)、茯苓健脾滲濕，蒲公英清熱利濕，共為君藥?；瓷剿?、蓮子肉既可健脾，又可澀腸止瀉，炒薏仁健脾滲濕，三藥共助黨參、白術(shù)健脾助運(yùn)，滲濕止瀉；紫花地丁、漏蘆清熱解毒，增強(qiáng)蒲公英清熱之功；生牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，六藥共為臣藥。佐以石榴皮、百藥煎澀腸止瀉；煨葛根善于鼓舞脾胃清陽之氣上升，合炙黃芪共奏升陽止瀉之功；菝葜、澤漆、皂角刺化痰攻散結(jié)、抗癌攻毒；麥冬益胃生津，沉香曲、焦山楂固護(hù)脾胃，以助吸收。方中沉香曲、漏蘆、牡蠣藥性沉降，順應(yīng)腸腑的通降之性，還有助于改善患者大腸功能。全方兼顧標(biāo)本，共奏健脾益氣、清熱利濕、化痰攻毒散結(jié)之效。臨床證明此法療效較好，患者癥狀改善，目前病情平穩(wěn)，指標(biāo)控制良好。

5 結(jié)語

作為常見的消化道惡性腫瘤之一，CRC的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其常規(guī)治療手段包括手術(shù)及放化療，但相關(guān)不良反應(yīng)明顯，而中醫(yī)藥在改善CRC患者生存狀態(tài)、延長(zhǎng)生存期、控制腫瘤指標(biāo)及減少?gòu)?fù)發(fā)等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)了葉師治療CRC的臨床經(jīng)驗(yàn)，葉師認(rèn)為本病病因包括飲食失宜、情志失調(diào)、稟賦不足、素有舊疾等，以脾肝腎虧虛為本，以濕熱、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，初期以脾失健運(yùn)、濕熱氣滯為主，中期濕熱痰瘀氣相結(jié)而正氣不足，晚期癌毒久侵而脾肝腎之陰陽虧虛明顯，臨證根據(jù)所處分期，靈活辨證，扶正祛邪，處方用藥時(shí)尤其重視通降腸腑，運(yùn)用蟲類攻毒，并積極結(jié)合西醫(yī)治療，常獲佳效。中醫(yī)藥在CRC治療方面的價(jià)值值得進(jìn)一步挖掘與總結(jié)，期待后期與各同道一并探討。