黃帥陽 崔紅生 陳秋儀 呂明圣 黃貴銳

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

烏梅丸是《傷寒論·厥陰病篇》之經(jīng)典名方，具有燮理陰陽、平調(diào)寒熱、和暢氣血之功效，在臨床上應(yīng)用范圍廣泛，常用于消化系統(tǒng)、心腦血管以及婦科等病癥的治療，均有良好的臨床療效[1]，而在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床報(bào)道較少。本文基于厥陰病機(jī)實(shí)質(zhì)及烏梅丸的證治特點(diǎn)，創(chuàng)新性地將烏梅丸應(yīng)用于肺系疾病的治療，療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 寒熱錯(cuò)雜，陰陽失和為厥陰病機(jī)特點(diǎn)

厥陰病的病機(jī)和證候復(fù)雜多變，歷代醫(yī)家對(duì)厥陰病機(jī)的實(shí)質(zhì)一直有所爭(zhēng)論。桂林古本《傷寒論》曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥?！备鶕?jù)六經(jīng)三陰三陽氣化流注之順序，陰陽之氣相互聯(lián)系，相互轉(zhuǎn)化，氣行相貫，流注如環(huán)。厥陰之升發(fā)銜接太陰、少陰與少陽，且左右為太陽、少陰，正值寒熱兩端，因此厥陰多寒熱錯(cuò)雜，氣化使然[2]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸柏赎幹?，風(fēng)氣治之，中見少陽；厥陰不從標(biāo)本，從乎中也。”其中風(fēng)氣為本，厥陰為標(biāo)，標(biāo)本之中見少陽火氣，風(fēng)從火化，故易寒熱錯(cuò)雜。《醫(yī)宗金鑒》在解讀厥陰病篇提綱時(shí)提出：“厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽為表里也。邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯(cuò)雜，寒熱混淆也?！盵3]進(jìn)一步闡釋了厥陰寒熱錯(cuò)雜證為陰陽交感相錯(cuò)、陰陽之氣不相順接的病理狀態(tài)。

《素問·至真要大論》言：“兩陰交盡故曰幽，兩陽合明故曰明，幽明之配，寒暑之異也。”幽明者，陰陽盛極之象也，人與天地形氣相感，夜寒晝熱，冬寒夏熱，正是陰陽之氣升降有序的結(jié)果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為天人合一、天人感應(yīng)，以天地陰陽取象比類于人之陰陽，如厥陰特點(diǎn)乃兩陰交盡，由陰出陽，若陰陽氣不相順接，陰陽失和，則陽氣難出，陰氣難闔。國(guó)醫(yī)大師李士懋[4]認(rèn)為，肝陽虛餒，相火內(nèi)郁化熱，寒熱錯(cuò)雜是厥陰病的病機(jī)實(shí)質(zhì)特點(diǎn)，此即清代尤在涇[5]在《傷寒貫珠集》中所云“積陰之下，必有伏陽”之理。因此，寒熱錯(cuò)雜、陰陽失和可謂厥陰病機(jī)的實(shí)質(zhì)特點(diǎn)。

2 寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相兼，氣機(jī)升降失常為肺系疾病的常見證候特征

肺為華蓋，與外界相通，故外邪侵襲，首犯于肺。肺為嬌臟，不耐寒熱，既易生寒，又易化熱，肺之寒證、熱證在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中常互相轉(zhuǎn)化，或合并為患，從而出現(xiàn)內(nèi)熱外寒、上熱下寒等寒熱錯(cuò)雜之候。《素問·五臟生成篇》說“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣、司呼吸，通過宣發(fā)肅降，對(duì)全身的津液代謝和氣的升降出入運(yùn)動(dòng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈螢椤八显础薄百A痰之器”，津行失常則生痰成飲，治節(jié)失司則血行滯澀，痰瘀同源，痰可釀瘀，瘀能生痰，痰瘀更易互結(jié)，壅阻于肺，即可影響氣機(jī)升降出入；又因纏綿難愈，耗傷正氣，形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相兼，二者互為影響，惡性循環(huán)。如臨床上慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，終成正虛邪實(shí)，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜之證。另外，肺為樞機(jī)之上源[6]，外邪侵襲或宿根內(nèi)伏均可導(dǎo)致呼吸樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，肺氣宣肅失司，臨床常見咳、喘、哮諸癥。

3 烏梅丸的證治特點(diǎn)

烏梅丸出自 《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止，烏梅丸主之?！薄斗絼W(xué)》中將烏梅丸歸屬于驅(qū)蟲劑，但探究仲景用意，并非指烏梅丸具有直接驅(qū)蟲殺蛔的功效。通過臨床實(shí)踐，筆者總結(jié)概括了該方的證治特點(diǎn)和適用范圍。烏梅丸證一方面具有“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”等太陰、少陰虛寒內(nèi)盛之象；另一方面相火內(nèi)郁而化熱，癥見“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，從而形成上熱下寒、虛實(shí)夾雜之病機(jī)。烏梅丸集酸、苦、辛、甘味于一方，其中烏梅作為君藥，味酸、平，不僅能收斂肺氣、除煩止渴、調(diào)胃和中，而且味酸能入木調(diào)肝，“可升可降”，可開通氣機(jī)升降[7]。組方中附子、干姜相合，寓四逆湯溫陽散寒救逆之意；蜀椒、干姜、人參為伍，取大建中湯溫中補(bǔ)虛降逆之功；黃連、干姜、人參組合，體現(xiàn)了“半夏瀉心湯”辛開苦降、平調(diào)寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)；當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛相配，取“當(dāng)歸四逆湯”之意，溫經(jīng)散寒、和暢氣血。全方剛?cè)嵯酀?jì)，補(bǔ)瀉兼施，酸甘化陰，辛甘為陽，平調(diào)寒熱，和暢氣血，正合《素問·至真要大論》“厥陰之復(fù)，治以酸寒，佐以甘辛，以酸瀉之，以甘緩之”之旨。由此可見，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼、陰陽失調(diào)、氣血失和可謂烏梅丸證的主要證候特征，凡符合以上病證特點(diǎn)者皆可化裁使用。

4 烏梅丸在肺系疾病中的臨床運(yùn)用

基于厥陰病機(jī)實(shí)質(zhì)及烏梅丸的證治特點(diǎn)，筆者在臨床實(shí)踐中凡是遇到以寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼、升降失常為證候特征的肺系疾病患者，常以烏梅丸為主方加減治療，屢獲良效[8]。現(xiàn)以下面幾種常見肺系疾病為例，進(jìn)行探討。

4.1 肺系感染性疾病 肺系感染性疾病隸屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，患者常因肺衛(wèi)不固，風(fēng)熱外襲，導(dǎo)致肺失宣肅，痰熱瘀毒互結(jié)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰黃稠，伴有胸悶、喘息，甚則胸痛等癥，具有起病急、傳變快的特點(diǎn)，失治誤治常導(dǎo)致正虛邪戀，邪毒內(nèi)陷，病情危篤，變證叢生。此類患者在治療過程中常有以下兩種不良用藥傾向：一是喜用清熱解毒類藥物，此類藥物味苦性寒，易敗傷中焦脾胃，使得清陽不升，濁氣不降，脾土失運(yùn)，水谷不化，可見腹脹、腹瀉、納呆、乏力等癥；二是濫用抗生素類藥物，易致患者腸道菌群失調(diào)，腸黏膜損傷，腹瀉不止，電解質(zhì)紊亂[9]。析其病機(jī)，乃上焦郁熱不得透達(dá)，中州運(yùn)化失司，下焦虛寒已成，從而形成上熱下寒、虛實(shí)夾雜之證，此時(shí)若單清上熱則下寒益甚，單祛下寒則上熱不除。根據(jù)患者虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)特點(diǎn)，故以烏梅丸加減清熱化痰透邪、溫陽散寒止瀉，藥如烏梅、當(dāng)歸、黨參、附子、肉桂、川椒、細(xì)辛、黃芩、黃連、仙鶴草、桔梗等。全方補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼顧，寒溫并用，斂散相濟(jì)，終致熱清、咳停、痰消、瀉止。若痰熱證明顯者，酌加天竺黃、魚腥草清熱化痰；痰濕證明顯者，加白豆蔻、炒薏苡仁祛濕化痰；飲食積滯，消化不良者，加焦三仙消食導(dǎo)滯。

4.2 激素依賴性哮喘 激素依賴性哮喘是哮喘的特殊類型之一，需長(zhǎng)期口服激素治療，在激素撤減過程中常出現(xiàn)哮喘反復(fù)發(fā)作，伴胸悶、氣短，動(dòng)則加重，煩熱咽干，畏寒怕冷，面色晦暗，舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或沉澀。前期觀察了激素依賴性哮喘撤減激素過程中的證候?qū)W變化，提示隨著外源性激素劑量的逐漸減少，其溫腎助陽之力漸弱，腎陽虧虛之征漸露端倪，陰虛火旺之象持續(xù)未解，陰陽失衡、寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)已趨形成，且病久入絡(luò)，痰瘀膠結(jié)[10]。此時(shí)本虛以腎陰陽兩虛為主，標(biāo)實(shí)則為寒熱錯(cuò)雜、痰瘀互阻，其病機(jī)特點(diǎn)與厥陰病機(jī)基本吻合，故以烏梅丸加減治療，藥如烏梅、當(dāng)歸、黨參、制附片、干姜、細(xì)辛、桂枝、黃連、黃柏、椒目、蘇子等，方中以椒目代川椒，取朱丹溪“椒目截喘”之意。全方虛實(shí)兼顧，和調(diào)陰陽兩虛，平調(diào)寒熱錯(cuò)雜，和暢氣血痰瘀。使用加減烏梅丸治療激素依賴性哮喘患者，發(fā)現(xiàn)烏梅丸可明顯減少患者激素用量，減輕哮喘癥狀，提高生活質(zhì)量[11]。臨證常根據(jù)激素撤減過程中的不同癥狀，及時(shí)調(diào)整藥物配伍和劑量。若以肝腎陰虛表現(xiàn)為主者，重用烏梅、當(dāng)歸，酌加白芍；以脾腎陽虛表現(xiàn)為主者，重用附子、干姜、細(xì)辛、桂枝；外感風(fēng)寒誘發(fā)加重者，酌加蘇葉、防風(fēng)；外感風(fēng)熱誘發(fā)者，酌加桑葉、薄荷；情志不遂、肝氣郁結(jié)誘發(fā)加劇者，酌加柴胡、白芍。

4.3 過敏性哮喘/咳嗽變異性哮喘 過敏性哮喘和咳嗽變異性哮喘均為支氣管哮喘的特殊表型，二者臨床表現(xiàn)雖異，但均表現(xiàn)為氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，一旦邪氣侵襲，引動(dòng)伏痰夙根，則樞機(jī)不利，肺失宣降，氣逆于上，發(fā)為咳喘之癥。其發(fā)病常有明顯的時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)，往往在夜間以及凌晨加重，此時(shí)間段與《傷寒論》所提及的“厥陰欲解時(shí)”相吻合[12]，厥陰為兩陰交盡、一陽初生之經(jīng)，陰陽轉(zhuǎn)化之時(shí)若樞機(jī)不利，出入氣不相順接，易致氣機(jī)升降失和，肺氣郁而上逆。因此可從燮理陰陽、和調(diào)樞機(jī)論治，選用烏梅丸加減治療，藥如烏梅、當(dāng)歸、黨參、附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、黃芩、椒目、前胡等。若合并過敏性鼻炎，加蒼耳子、辛夷、蜂房等解表祛風(fēng)、宣肺通竅；以過敏性哮喘為主者，可合并國(guó)醫(yī)大師王琦教授之“脫敏調(diào)體方”（烏梅、靈芝、防風(fēng)、蟬衣），祛邪固本、脫敏調(diào)體、解痙平喘[13]；以咳嗽變異性哮喘為主者，可合并“桑梅止咳方”（桑葉、桑皮、烏梅、菊花、僵蠶、蟬蛻、五味子、杏仁、枇杷葉等），清熱養(yǎng)陰、降逆止咳[14]。

4.4 慢阻肺 慢阻肺是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。慢阻肺屬于中醫(yī)“肺脹”范疇，病程日久，肺氣虛弱，聚濕生痰，困遏脾陽，日久及腎，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以肺脾腎虛為主，標(biāo)實(shí)以痰瘀阻絡(luò)為著。肺、脾、腎三臟俱虛，每于感受外邪后而出現(xiàn)咳嗽、喘息、咯痰黃稠、雙下肢浮腫、大便稀溏等上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證。依其病機(jī)特點(diǎn)，可用烏梅丸加減治療，藥如烏梅、當(dāng)歸、黨參、附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、椒目、黃芩、蘇子、炙甘草等。全方清補(bǔ)兼施，寒熱并用，上可清熱化痰，降逆止咳平喘；下可溫陽散寒，利水消腫止瀉。臨證若咯白色泡沫痰者，可酌加茯苓、五味子，寓苓甘五味姜辛湯之意，溫肺散寒化飲；痰液黏稠不易咯出者，可酌加金蕎麥、黛蛤散清肺化痰平喘；反酸燒心者，可酌加旋覆花、代赭石下氣消痰、降逆止嘔；胸悶、喘息明顯者，酌加桑白皮、葶藶子瀉肺降逆平喘。

5 結(jié)語

綜上所述，肺系疾病在發(fā)生發(fā)展過程中常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼、氣機(jī)升降失常的病機(jī)特點(diǎn)，與厥陰病核心病機(jī)相吻合，故可從厥陰論治?；跒趺吠琛捌秸{(diào)寒熱，燮理陰陽，和暢氣血”的證治特點(diǎn)，臨床以其為基礎(chǔ)方加減化裁，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，陰陽雙調(diào)，寒熱同施，氣血同治，終使寒熱得平，陰陽得調(diào)，氣血和暢，臟腑和合，呼吸樞機(jī)得利，氣機(jī)升降有序，則咳、痰、喘諸癥得平，患者得安矣。由此可見，把握厥陰病寒熱錯(cuò)雜、陰陽失和的病機(jī)實(shí)質(zhì)，并結(jié)合肺系疾病的證候特征，是烏梅丸成功應(yīng)用于肺系疾病的關(guān)鍵，同時(shí)也是烏梅丸異病同治的典范。