李振興 何若蘋(píng)（指導(dǎo)）

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江，溫州 325000 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

盆腔炎性疾病后遺癥是婦科常見(jiàn)病，既往稱為慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確的診治發(fā)展而來(lái)，以不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛為主要臨床表現(xiàn)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效治療方法，僅以對(duì)癥處理為主[1]。因本病有病程長(zhǎng)、治愈率低且復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2]，單純的抗感染治療并不能取得良效，故許多患者求助于中醫(yī)藥治療。

何若蘋(píng)主任中醫(yī)師出生于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，為國(guó)醫(yī)大師何任教授學(xué)術(shù)繼承人，系第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)四十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科、婦科疑難雜癥，筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將其治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

盆腔炎性疾病后遺癥屬中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“帶下病”“不孕”等范疇，古代醫(yī)家對(duì)此早有論述，《諸病源候論》中就有“苦腰背相引痛，月水不利，令人不產(chǎn)，小腹急，下引陰中如刀刺，不得小便，時(shí)苦寒熱，下赤黃汁，病苦如此”[3]412的記載。何師以何任教授、傅青主、陳素庵等前輩醫(yī)家的理論為基礎(chǔ)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出本病病機(jī)以正虛為本，肝郁瘀阻為標(biāo)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，何師指出女子常因飲食不節(jié)、勞累、多次孕產(chǎn)等耗傷正氣，若性衛(wèi)生不良、手術(shù)操作等引邪入內(nèi)，則本病易成，臨證時(shí)當(dāng)扶正、祛邪并重，方可取得良效。

2 調(diào)治特色

2.1 血水同治 何師認(rèn)為本病的病因以濕熱、瘀血為主，兩邪互因共同致病，單純清熱利濕、活血化瘀均不夠全面，故宜血水同治。血水同治之法源于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所載：“寸口脈沉而遲……經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！睆堉倬疤岢龅摹把焕麆t為水”理論，闡明了瘀血、水濕兩邪相因?yàn)椴〉膬?nèi)在聯(lián)系，表明血液運(yùn)行不暢可致津液輸布、代謝失常，因而引起水濕之邪聚集體內(nèi)[4]。何師指出，津、血均為人體之陰，兩者生理相依、同源互化，津液源于水谷精微，由脾胃運(yùn)化而來(lái)，充于脈道，與營(yíng)氣相合，奉心化赤，且脈中之血也可滲于脈外化為津液，在三焦、脾、腎等臟腑的調(diào)控下維持體內(nèi)陰液的動(dòng)態(tài)平衡。在病理?xiàng)l件下，瘀血和水濕既為病理產(chǎn)物又為致病因素，瘀血、水濕為陰邪，留滯于內(nèi)易阻遏氣機(jī)，氣化不利則水濕漸盛，氣行不暢則瘀血阻滯。盆腔炎性疾病后遺癥的病位在下焦，屬陰位，易為濕邪侵犯，且女子經(jīng)血宜行，一毫不可壅滯，臨證時(shí)應(yīng)尤其注重調(diào)血運(yùn)、化濕濁。

2.2 顧護(hù)脾胃 李東垣[5]《脾胃論》有云：“三焦元?dú)馑v，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也?！焙螏熤赋?，本病的發(fā)生以正虛為內(nèi)因，尤以脾胃虛弱為要。脾胃位處中焦，為水谷之海，后天之本，若脾胃?jìng)?，則氣血生化乏源，正氣漸衰，人體易為邪氣所傷。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上疏于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”脾胃為水濕代謝之樞，若濫用苦寒、攻伐之藥，或飲食不節(jié)、憂思多慮，必定傷及脾土，濕邪內(nèi)聚，郁而化熱，濕熱病邪流注于下焦，阻于沖任，壅于胞宮，氣血運(yùn)行不暢，則可見(jiàn)下腹部疼痛、帶下增多、不孕等。此外，研究發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎與脾胃疾病之間存在密切的相互致病、互為因果的關(guān)系，多數(shù)慢性盆腔炎患者存在脾胃系統(tǒng)疾病癥狀，且病程越長(zhǎng)則脾胃疾病癥狀表現(xiàn)越明顯[6]。因此，何師臨證時(shí)注重顧護(hù)脾胃，在精準(zhǔn)辨證的前提下，靈活運(yùn)用清熱解毒、活血祛瘀之方藥，并配伍沉香曲、砂仁、茯苓等健脾和中之品，助脾胃運(yùn)化的同時(shí)避免苦寒?dāng)∥??！侗静菪戮帯吩疲骸稗踩首钌评?，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之?！盵7]薏苡仁味甘無(wú)毒，何師常囑患者每日服用薏苡仁粥，取其健脾祛濕、清熱排膿之效，有助于清利下焦?jié)駸?，且無(wú)任何不良反應(yīng)。

2.3 疏調(diào)情志 《諸病源候論》記載：“左手關(guān)上脈，足厥陰經(jīng)也，沉為陰，陰虛者，主月經(jīng)不利，腰腹痛?！盵3]400《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹。”足厥陰肝經(jīng)環(huán)繞陰器，至小腹，若肝失疏泄，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣為血之帥，氣滯則瘀血阻于胞宮，不通則痛，尤以情志不遂時(shí)加重。此外，肝郁日久多傷脾胃，脾胃虛則水濕運(yùn)化不利，水濕下注胞宮，與瘀血相結(jié)，郁久化熱、傷正，致使本病纏綿難愈。程湘等[8]研究發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎合并情緒障礙較常見(jiàn)，臨床上常規(guī)治療無(wú)效的慢性盆腔炎患者，若能注重抑郁、焦慮、情緒障礙等癥，必要時(shí)合并應(yīng)用抗抑郁抗焦慮藥物，可收到較好的治療效果。何師指出，女子以肝為先天，肝氣舒則氣血暢，正如朱丹溪[9]所謂：“血?dú)鉀_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”因此，何師臨證時(shí)注重開(kāi)導(dǎo)患者情緒，并適時(shí)加用香附、柴胡、烏藥等疏肝之品，以達(dá)理氣和血之效，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，并有助于提高患者生活質(zhì)量。

3 分型論治

3.1 濕熱瘀阻證 此證多因婦女經(jīng)期、產(chǎn)后血室開(kāi)放之時(shí)感受濕熱邪毒所致。濕熱與氣血搏結(jié)于沖任、胞宮，則少腹疼痛或痛連腰骶，疼痛拒按；濕熱下注，傷及任帶，則帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠；濕熱瘀結(jié)內(nèi)傷，氣機(jī)不利，可見(jiàn)胸悶納呆、口中黏膩、便溏、小便黃赤等。若患者以濕熱偏盛者，則可見(jiàn)舌紅苔黃，脈滑數(shù)，治療上當(dāng)以清熱利濕為主，選用龍膽瀉肝湯，常加用絡(luò)石藤、紅藤化瘀通絡(luò)，桃仁、紅花活血止痛，川楝子、延胡索行氣活血。瘀血偏重者，則可見(jiàn)舌質(zhì)偏暗，脈弦、澀，治療上以活血化瘀為主，選用血府逐瘀湯去桔梗，加木槿花、鳳尾草利濕解毒，紅藤、敗醬草、土茯苓清熱排膿，適時(shí)加用沉香曲、茯苓、黨參、薏苡仁以健脾祛濕并防苦寒傷胃。

3.2 肝郁血虛證 此證與情志內(nèi)傷密切相關(guān)，肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，血為氣阻，沖任不暢，則小腹疼痛、經(jīng)行延后、經(jīng)色偏黯；情志不遂，氣郁化熱，耗傷陰血，則經(jīng)量偏少、夜寐不安，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。治療上以疏肝養(yǎng)血為主，方用逍遙四物湯（組成：炒當(dāng)歸、炒白術(shù)、生白芍、柴胡、茯苓、炙甘草、干姜、生地黃、川芎、大棗）[10]121。心悸不寐者，合用甘麥大棗湯、酸棗仁湯養(yǎng)心安神；胸乳脹痛者，加用青橘葉、香附、夏枯草理氣散結(jié)；帶下量多色白者，加用荊芥穗、車前子升清祛濕；帶下量多偏黃者，加用黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕；煩躁易怒者，加用郁金、合歡皮以解郁安神。

3.3 肝郁腎虛證 《類經(jīng)·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！盵11]肝五行屬木，腎五行屬水；肝主藏血，腎主藏精，兩臟相互資生，藏瀉互用。若長(zhǎng)期情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯則血行不暢，腎精失其滋養(yǎng)，則易成肝郁腎虛證。臨床上表現(xiàn)為少腹或小腹脹痛，腰膝酸軟，乳房脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)推遲，經(jīng)量偏少，不孕，舌紅苔少，脈弦細(xì)。治療上以疏肝益腎為主，選用不孕乳脹湯 （組成：烏藥、香附、枳實(shí)、青橘葉、白術(shù)、娑羅子、路路通、郁金、合歡皮）[10]128合六味地黃丸。少腹疼痛拒按者，加延胡索、乳香、沒(méi)藥活血化瘀；月經(jīng)量少甚至停閉者，加龜甲、制首烏、阿膠滋陰養(yǎng)血；肢寒畏冷者，加用巴戟天、淫羊藿溫腎助陽(yáng)。

3.4 寒凝血瘀證 此證因患者素體腎陽(yáng)偏虛，加之感受寒濕之邪而成。寒、濕均為陰邪，寒性凝滯，濕性重濁，因患者腎陽(yáng)偏弱而侵犯人體，客于胞宮、沖任，致使血行不暢，故可見(jiàn)小腹時(shí)有冷痛，經(jīng)期加重，得溫痛減，月經(jīng)量少，色紫黯有塊，脈細(xì)或沉緊。治療上以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為主，選用少腹逐瘀湯。神疲乏力、少氣懶言者，加黨參、黃芪益氣升陽(yáng)；腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝、菟絲子補(bǔ)腎強(qiáng)腰；納呆腹瀉者，加沉香曲、白術(shù)、山藥健脾助運(yùn)。

3.5 血瘀水停證 此證因患者氣機(jī)不暢，致氣血瘀滯，三焦氣化不利，瘀血、水濕聚集，邪氣下注胞宮而成。若患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，水濕運(yùn)化失常，濕性重濁黏滯趨下，則加劇下焦?jié)褡?，從而進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，加重瘀血凝滯，使本病纏綿難愈。患者小腹疼痛，病程相對(duì)較長(zhǎng)，B超檢查?？梢?jiàn)子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔積液等有形實(shí)邪，舌質(zhì)偏黯，舌苔白，脈弦或澀。治療上以化瘀利水為主，方選桂枝茯苓丸。抑郁易怒者，合用四逆散疏調(diào)氣機(jī)；月經(jīng)偏少、小便不利者，合用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利濕。

4 病案舉隅

患者朱某，女，39歲，已婚已育，2017年11月4日初診。主訴：小腹反復(fù)疼痛1年余?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，1年前勞累后出現(xiàn)小腹疼痛，西醫(yī)診斷為盆腔炎性疾病，予抗生素治療后腹痛仍反復(fù)發(fā)作，為求診治特來(lái)何師門(mén)診?？淘\：時(shí)有小腹疼痛，勞累、情緒波動(dòng)后加重，月經(jīng)推遲，白帶量多，色黃質(zhì)稠，口苦，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥；中醫(yī)診斷：婦人腹痛（濕熱瘀阻證）。治療上以清熱利濕、化瘀止痛為主。處方：龍膽草9 g，焦山梔10 g，柴胡12 g，黃芩10 g，生地黃15 g，澤瀉12 g，車前子12 g（包煎），當(dāng)歸12 g，生甘草10 g，鳳尾草30 g，木槿花30 g，忍冬藤30 g，紅藤30 g，六神曲12 g，大棗15 g。 共14劑，日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

2017年12月2日復(fù)診?；颊咝「雇疵黠@改善，白帶減少，色淡黃，胃納欠佳，偶有泛酸，舌淡紅苔薄黃，脈弦。效不更方，原方易神曲為沉香曲9 g，再予14劑。經(jīng)何師調(diào)治2月余后，患者小腹痛、白帶增多均痊愈，后續(xù)予參苓白術(shù)散加減以健脾祛濕、匡扶正氣。

按：本例患者平素工作壓力較大，情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，初次發(fā)病未能及時(shí)治愈，病情反復(fù)1年余，以致邪戀胞宮，阻滯氣機(jī)，下焦氣化不利，水濕內(nèi)聚，漸成濕熱瘀阻之證，傷及任帶，故小腹痛、白帶增多并見(jiàn)。患者病程雖長(zhǎng)，但仍以邪實(shí)為重，故治宜祛邪為先。方中龍膽草、黃芩、焦山梔清肝膽實(shí)火；澤瀉、車前子、生甘草引濕熱自水道而去；肝體陰，易為濕熱所傷，而方中苦燥、傷陰之品較多，故予當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血，使邪去而陰血不傷；柴胡疏肝理氣，忍冬藤、紅藤化瘀通絡(luò)，三藥共奏理氣活血、化瘀通絡(luò)之效；木槿花、鳳尾草為何師清下焦?jié)駸岬某Ｓ盟帉?duì)，可加強(qiáng)本方清熱利濕之效；大棗、六神曲健脾助運(yùn)，防諸苦寒之品損傷脾胃。本案辨證準(zhǔn)確，組方嚴(yán)謹(jǐn)，祛邪不忘扶正，故獲良效。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥與感染淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、大腸桿菌、厭氧菌等病原體相關(guān)，但因盆腔局部血液循環(huán)狀況不佳、局部組織粘連，病原菌易產(chǎn)生耐藥性等因素，故單純應(yīng)用抗生素往往療效不佳，而且不良反應(yīng)大[12-13]。中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥具有一定優(yōu)勢(shì)。何師認(rèn)為此病可分為濕熱瘀阻、肝郁血虛、肝郁腎虛、寒凝血瘀、血瘀水停等證，治療上多以清熱利濕、化瘀止痛為主，佐以益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、疏調(diào)氣機(jī)等法，推崇血水同治，不忘顧護(hù)脾胃，注重對(duì)患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，療效甚佳，值得推廣學(xué)習(xí)。