黃文彬 ，劉啟鴻 ，黃蘇萍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

柴胡桂枝干姜湯源自《傷寒論》第147條，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。柴胡桂枝干姜湯功用為和解少陽、溫化水飲，是運(yùn)用范圍廣泛的經(jīng)方之一，若在臨床中切中病機(jī)，則當(dāng)效如桴鼓。歷代醫(yī)家對其病機(jī)見解不一，后人難以領(lǐng)會，從而影響該方在臨床中的運(yùn)用，為此，有必要對此展開探討。

1 病機(jī)探討

1.1 少陽兼表 傷寒得之五六日，法當(dāng)“發(fā)汗”，是為正治，但汗之不瘥，復(fù)用下法，先汗后下，本為汗下有序，亦應(yīng)為正治。后用下法則表明在傷寒五六日期間有轉(zhuǎn)屬陽明可下之癥，但本條“此為未解也”可證復(fù)用下法之時表證仍在，則該“下”當(dāng)屬誤下。邪氣內(nèi)陷少陽，太陽少陽相兼為病。柯琴《傷寒來蘇集》認(rèn)為：“小柴胡加減之妙，若無定法，而實(shí)有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具而太陽之表猶未解，里己微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)，佐以柴胡之不及耳。”《景岳全書》中云：“汗，脈緊數(shù)，有表邪當(dāng)散者，宜小柴胡湯，或柴胡桂枝干姜湯，及新方諸柴胡飲，俱可酌用?！?/p>

1.2 少陽兼飲 少陽為表里、陰陽之樞，通調(diào)氣機(jī)。太陽受邪，汗之不瘥，復(fù)用下法，損傷陽氣。少陽本為弱陽，邪入少陽則先犯陽氣，表現(xiàn)出氣機(jī)疏泄不利，疏泄失常。少陽統(tǒng)屬膽和三焦，膽主樞之啟動運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦繼以路徑暢達(dá)，形成樞路一體，樞運(yùn)機(jī)轉(zhuǎn)。少陽受邪，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)皆受影響。三焦水道因之奎塞，決瀆失職，而致水飲內(nèi)結(jié)。水飲內(nèi)結(jié)則上不能化津于口，中則互結(jié)于胸脅，下則膀胱氣化失司。故唐容川在《傷寒論淺注補(bǔ)正》云：“已發(fā)汗，則陽氣外泄矣。又復(fù)下之，則陽氣下陷，水飲內(nèi)動，逆于胸脅，故胸肋、滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不生故渴，此與五苓散證同一意也?！敝爝M(jìn)忠教授認(rèn)為此方證是因邪入少陽致樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁，三焦決瀆功能失常，影響脾的升清、胃的降濁功能，應(yīng)屬少陽病兼水飲證［1］。

1.3 少陽津傷 發(fā)汗之后，津液耗傷，復(fù)用下法則更損津液。邪入少陽則氣機(jī)被遏，郁結(jié)化熱，傷津耗液化燥。 吳謙《訂正傷寒論注》［2］有云：“傷寒五六日，已發(fā)其汗，表未解而復(fù)下之，若邪陷入陽明之里，則必作結(jié)胸痞硬，協(xié)熱下利等證。今邪陷入少陽之里，故令胸脅滿微結(jié)也。小便不利渴而不嘔者，非停水之故，乃汗下?lián)p其津液也?！币嘤兄T多醫(yī)家認(rèn)為心煩、口渴、小便不利等癥狀是由少陽病兼汗下津傷所致［3］。

1.4 膽熱脾寒 傷寒發(fā)展至五六日時，常為疾病進(jìn)行傳變?nèi)肜锏碾A段，運(yùn)用汗法進(jìn)行治療卻表邪不解，與《傷寒論》第148條互參，得出此時可用小柴胡湯通其津液，和其內(nèi)外。但誤用下法，使邪氣內(nèi)陷，留于少陽，少陽樞機(jī)不利則氣機(jī)疏泄失調(diào)，足少陽膽火內(nèi)郁不舒，膽火上炎。少陽受邪易傳太陰，加之汗后復(fù)下導(dǎo)致一身陽氣受損，膽火內(nèi)盛而耗傷陽氣，影響機(jī)體整體陽氣水平。而太陰本為強(qiáng)陰弱陽，其陽氣受損則虛寒征象更為突出，故表現(xiàn)出虛寒之象。太陰陽氣不足，脾不散津，水道失調(diào)而口渴；邪從少陽入太陰，太陰病本該腹?jié)M而吐，但患者不嘔不吐，概因邪氣較輕，胃氣尚未受邪擾。劉渡舟將本證概括為膽熱脾寒之證，論治當(dāng)清少陽熱與溫太陰寒并行。韓春生［4］認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證的病機(jī)是寒熱錯雜、膽熱脾寒并存。王慶國教授［5］認(rèn)為本方在臨床運(yùn)用時要抓住其邪犯少陽、樞機(jī)不利、膽熱脾寒的病機(jī)特點(diǎn)，即可加減用之，往往可獲意外之效。

綜上各家觀點(diǎn)可見，現(xiàn)如今對本條湯證病機(jī)的認(rèn)識少陽膽腑，內(nèi)藏相火，樞機(jī)不利，氣郁不通，郁而化熱；太陰陽虛，運(yùn)化失司而有脾寒，概括為“膽熱脾寒”之證，當(dāng)屬太少合?。?］。

2 方義探析

柴胡桂枝干姜湯由柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、干姜二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、炙甘草二兩共7味藥組成。即小柴胡湯去半夏、人參、生姜、大棗加桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣而成。本方屬表邪未解，邪入少陽。方中以柴胡為君，苦寒內(nèi)泄少陽，辛則外解表邪，內(nèi)解外達(dá)。臣以黃芩，君臣相扶，以助柴胡清解郁熱，而除往來之熱。辛溫桂枝、辛熱干姜共為臣藥，通陽化飲，散往來之寒。佐以甘苦微寒之栝樓根，清熱生津止渴。咸寒牡蠣化痰軟堅(jiān)，清熱定驚。使以炙甘草調(diào)和諸藥。此方藥味不多，卻包含多個經(jīng)方，如桂枝甘草湯，可用于治療發(fā)汗過多，心下悸。桂枝辛溫以溫陽解表，炙甘草益氣健中，二者配伍，即能辛甘化陽實(shí)衛(wèi)，又能和解未解之表邪，在此方中則能用治頭汗易出，寒甚熱微。本方中內(nèi)含甘草干姜湯，干姜、炙甘草皆能溫中散寒，劉渡舟教授運(yùn)用本方加減化裁用治便溏。栝樓根、牡蠣即栝樓牡蠣散，方中栝樓根用量倍于牡蠣，故該方更重在清熱生津，并能化痰開結(jié)逐飲。《傷寒論》是最早提出方證對應(yīng)理論的經(jīng)典著作，故而有“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。結(jié)合條文分析，條文中雖有心煩但不嘔故去夏，易生姜為干姜溫中散寒；胸脅滿則去參、棗之壅補(bǔ)，加牡蠣咸以軟堅(jiān)，寒以制約干姜、桂枝之溫燥；渴加栝蔞根，但表邪仍在加桂；柴胡桂枝干姜湯本為柴胡類方，故其應(yīng)符合“柴胡證”這一概念。所謂“柴胡證”，即“往來寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等其中的一部分主癥，能反映柴胡證的病機(jī)特點(diǎn)，可考慮柴胡劑。本方寒溫并行，既和解表里，又溫中化飲。諸藥相合，則有和解少陽、溫陽化飲散結(jié)之效。方后云“初服微煩，復(fù)服，汗出便愈”，服藥后正氣借藥力資助得以逐漸恢復(fù)，正邪相爭有力，趕邪外泄，陽郁得開，但氣機(jī)仍有郁滯，故有“微煩”。再服則正氣恢復(fù)，推樞轉(zhuǎn)機(jī)，氣機(jī)得暢，陽郁得解，內(nèi)外調(diào)和，陰陽各守其位則汗出有度而愈。方有執(zhí)云：“是湯也，亦三陽平解之一法也?！?/p>

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 咳嗽案 患者李某，女，72歲。2017年8月24日初診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬國醫(yī)堂。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2月余?，F(xiàn)病史：2個月前淋雨受涼后出現(xiàn)咳嗽、干咳，夜間尤甚，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗感染等治療后咳嗽好轉(zhuǎn)。1周后因大便秘結(jié)不通就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，予麻子仁丸口服5日以通便。后出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前加劇，痰白、色清、量多，患者未予重視。1周前患者自覺咳嗽、咳痰后胸悶不適，遂來求診。辰下：咳嗽，嗆咳為主，咳時自覺氣緊，咳嗽夜甚，痰量多、色白、質(zhì)稀，夾少許泡沫，易咯，伴氣短乏力，心胸?zé)?，口干、口苦，性急，惡寒，時頭汗出，無發(fā)熱，納可，大便稀軟，日1行。停經(jīng)20年，未見陰道異常血性分泌物。查體：血壓：113／67 mmHg。肺部呼吸音稍粗，雙肺底可聞及少量濕啰音，心臟查體未見明顯異常。舌淡稍暗，苔薄稍膩，邊齒痕，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：肝郁脾虛痰阻證。治則：疏肝溫脾，化痰止咳。方予柴胡桂枝干姜湯加味。藥物組成：北柴胡15 g，桂枝9 g，干姜 6 g，酒黃芩 6 g，煅牡蠣（先煎）30 g，栝樓根 6 g，蜜紫菀 9 g，蜜款冬 9 g，桔梗 9 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑其慎起居，調(diào)情志。服藥后上述癥狀明顯改善。二診：咳嗽、咳痰減少，納尚可，氣短，大便稍成形，守上方，加陳皮10 g，黃芪 20 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，健脾化濕以治生痰之源。三診：咳嗽、咳痰癥狀消失，口中黏膩不適，納可，大便成形，予六君子湯為底方續(xù)服3周以健脾化濕、益氣培本、調(diào)理體質(zhì)。

按：患者年高，一身陰陽皆有所傷，陽虛則抗邪無力，邪由表而入，先襲肺位，故見咳嗽。西醫(yī)予抗感染治療即類似中醫(yī)解表之法，但邪留戀不去，氣機(jī)升降受阻，大腸排泄糟粕無力，故見便秘。后用下法，引邪深入，日久則邪寄少陽，少陽膽腑，內(nèi)藏相火，邪襲則少陽氣機(jī)郁而不通，郁而化火，火熏上竅而出，表現(xiàn)為口苦、口干；陽郁生熱，熱擾心胸則見心煩、胸悶；熱蒸頭面則頭汗易出；太陰脾健則輸津四達(dá)，虛則為生痰之源。脾陽虛則見痰白、量多、質(zhì)清，夾少許泡沫，納尚可，大便稀薄之象。運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯為底方來疏肝宣肺、化痰止咳。蜜紫菀、蜜款冬潤肺化痰止咳；桔梗能載藥上達(dá)肺所，又能理氣健脾。二診則重在健脾化濕，培土生金?；颊叻幒罂诳省㈩^汗情況較前明顯好轉(zhuǎn)，故減牡蠣、栝樓根。三診則益氣培本，鞏固療效。正如史鎖芳教授認(rèn)為臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯只需抓住其太（陰）少（陽）合病、膽熱脾寒等關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)，即可放膽用之［7］。

3.2 蕁麻疹案 患者邱某，男，52歲。2016年11月16日初診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院。主訴：周身反復(fù)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢4年余?，F(xiàn)病史：患者4年余前無明顯誘因出現(xiàn)全身瘙癢，抓后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)15 min左右后自行消散，消退后不留痕跡。曾就診于社區(qū)衛(wèi)生院，予抗過敏等藥物口服（具體藥物不詳），效可，停藥后仍復(fù)發(fā)。辰下：全身瘙癢難忍，搔抓后皮膚可見多個淡白色風(fēng)團(tuán)，壓之褪色，發(fā)無定處，受風(fēng)后風(fēng)團(tuán)明顯加重，平素性急，身痛，口干苦，汗多，納可，寐欠佳，神疲，大便稀，小便清長。查體：皮膚劃痕癥（＋），血壓：131／71 mmHg，舌淡紅稍胖，邊齒痕，舌苔滑微膩，脈沉稍弦。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹。辨證：膽熱脾寒夾濕證。治法：清膽溫脾化濕。方以柴胡桂枝干姜湯加減，藥物組成：北柴胡12 g，桂枝9 g，干姜 9 g，酒黃芩 9 g，煅牡蠣（先煎）30 g，栝樓根12 g，刺蒺藜 6 g，白鮮皮 15 g，黃芪 24 g，炒白術(shù) 15 g，防風(fēng)9 g，白芍9 g。10劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑其服藥期間忌食辛辣、海鮮等，調(diào)理情志。二診：服藥后患者訴風(fēng)團(tuán)、瘙癢較前明顯緩解，仍自汗，頭部尤甚，大便基本成形，口微渴，寐欠佳，舌脈大致同前，守上方加蟬蛻6 g，僵蠶9 g，10劑。三診：風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，寐欠佳，入睡困難，舌淡紅，苔薄黃，脈稍弦，上方去蟬蛻、僵蠶，加夜交藤15 g，炒酸棗仁15 g，12劑，服至7劑上述癥狀明顯減輕，服至盡劑，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：蕁麻疹歸屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，風(fēng)邪、濕邪是本病發(fā)生的主要病因。少陽轉(zhuǎn)樞無力，血弱氣盡腠理開，風(fēng)邪從表而入，善行數(shù)變發(fā)為風(fēng)團(tuán)。膽屬少陽，膽寄相火，樞機(jī)不利則肝膽相火內(nèi)郁，郁而化火，上炎官竅則見口干苦、性急；三焦不通利，津液輸布障礙則生濕，濕邪壅阻氣機(jī)則見乏力、頭暈、疲勞。郁熱不宣，迫津外泄則汗多；舌淡紅稍胖，邊有齒痕，舌苔滑微膩，脈沉為脾虛濕盛之象。結(jié)合相關(guān)病史、癥狀及體征，四診合參，辨為膽熱脾寒夾濕證。方用柴胡桂枝干姜湯清膽溫脾化濕。方中柴胡能辛散達(dá)邪，并助少陽之郁外宣，桂枝、干姜通陽化飲，與柴胡同用能溫陽化飲，疏肝達(dá)邪，使樞機(jī)得暢，外邪得解，頭汗止，大便成型。咸寒牡蠣、辛溫之半夏，既能斂陰止汗又化痰散結(jié)。荊芥、刺蒺藜、白鮮皮等祛風(fēng)解表，勝濕止癢。玉屏風(fēng)散益氣固表止汗。白芍調(diào)和陰陽，養(yǎng)血斂陰。二診加用蟬蛻、僵蠶等蟲類藥以增祛風(fēng)通絡(luò)之效；三診加夜交藤、炒酸棗仁以助眠。外解表邪，內(nèi)溫寒飲，少陽樞機(jī)得利，諸癥自愈。

4 總 結(jié)

柴胡桂枝干姜湯為仲景名方，組方精當(dāng)，常獲奇效。對于本方證的研究與運(yùn)用，應(yīng)掌握“太少合病”之機(jī)，“膽熱脾寒”之證。以“有是證便是方”為臨床的出發(fā)點(diǎn)，把握“抓病機(jī)、抓主癥”的辨治特色，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證化裁，這為我們進(jìn)一步深入研究及使用經(jīng)方提供了一種新的思路，對提高臨床療效大有裨益。