向仁伸，王春濤，付濤

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢430060)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)在全球癌癥發(fā)病率排名中位列第三[1]，在亞洲的發(fā)病率迅速上升，成為癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一[2]。傳統(tǒng)上腺瘤性息肉被認(rèn)為是CRC的唯一前體病變，但在對CRC發(fā)生過程的研究中，人們探索到鋸齒狀腺瘤通路對CRC發(fā)生發(fā)展的重要影響，約20%的散發(fā)性結(jié)直腸癌是通過這一途徑發(fā)生的[3]。20年以前，鋸齒狀腺瘤被認(rèn)為是增生性息肉，據(jù)英國胃腸病學(xué)學(xué)會分類，其包括：增生性息肉(hyperplastic polyp，HP)、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(sessile serrated adenomas/polyp，SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma，TSA)[4]。HP又進(jìn)一步細(xì)分為微泡型HP(microvesicular hyperplastic poly，MVHP)、富含杯狀細(xì)胞型HP(goblet cell rich hyperplastic polyp，GCHP)和低黏液型HP(mucin-poor variants hyperplastic polyp，MPHP)[4]。這種分類對于制定監(jiān)視策略很重要，因為每個亞型的惡性程度不同，除HP外，所有息肉都被認(rèn)為是CRC的前兆。最近有文獻(xiàn)報道某些新型鋸齒狀腺瘤的存在，如淺表鋸齒狀腺瘤、鋸齒狀結(jié)直腸纖維母細(xì)胞息肉、富黏液TSA和鋸齒狀管絨毛狀腺瘤等[5]。本文綜述了鋸齒狀腺瘤通路致CRC的流行病學(xué)、分子生物學(xué)特征及臨床病理表現(xiàn)，以更好地促進(jìn)臨床診斷和治療。

一、流行病學(xué)與危險因素

研究結(jié)果顯示，普通人群中鋸齒狀腺瘤的發(fā)病率在13%～40%之間，且21%的無癥狀個體中，結(jié)腸鏡檢示至少有一個是HP病人[6]。HP是鋸齒狀腺瘤最多見的類型，其發(fā)病率約為4.88%[7]，其中GCHP最多見，MVHP次之，兩者主要位于遠(yuǎn)端結(jié)腸，MPHP罕見，其特征未知。SSA/P發(fā)病率次于HP，約為1.11%[7]，其主要位于近端結(jié)腸；TSA發(fā)病率約為0.66%[7]，主要位于遠(yuǎn)端結(jié)腸。關(guān)于鋸齒狀腺瘤的分型和臨床病理特征的研究始于2005年，即被命名為SSA并得到病理學(xué)界認(rèn)可，在此之前，大多數(shù)鋸齒狀腺瘤被認(rèn)為是HP。隨著內(nèi)鏡檢查和病理診斷更加標(biāo)準(zhǔn)化，SSA在人群中的真實(shí)患病率逐漸得以證實(shí)。結(jié)腸鏡檢示：SSA/P和TSA/P的患病率受病人群體、內(nèi)鏡技術(shù)和病理診斷的影響，且在患病群體中，SSA/P的患病率約為TSA的數(shù)十倍，而兩者惡變潛能則相當(dāng)[8]。

鋸齒狀腺瘤的危險因素較多。研究顯示，吸煙、肥胖、膳食脂肪的增加和紅肉類攝入過量與鋸齒狀腺瘤發(fā)生息息相關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示吸煙者患SSA/P風(fēng)險約為不吸煙者的7倍[9]，且吸煙與伴有BRAF突變及高CIMP的CRC存在密切聯(lián)系。10%～50% 鋸齒狀腺瘤病人有結(jié)直腸癌家族病史， 其一級親屬發(fā)病風(fēng)險大幅度增加[10]，表明鋸齒狀瘤變存在著遺傳易感性，相關(guān)基因在白種人中更為常見[6]，且伴有BRAF突變的CRC病人家庭成員的癌變易感性增加[10]。遺傳易感性是一個涉及到許多基因的統(tǒng)一體，每個基因都有著同等的影響作用[10]，并與環(huán)境因素相互作用。此外，新近研究顯示較高三酰甘油與高密度脂蛋白比值與鋸齒狀腺瘤相關(guān)，且大于50歲和高三酰甘油水平為TSA的獨(dú)立危險因素[11]，大于或等于65歲是晚期腺瘤或SSA/P發(fā)展為CRC的獨(dú)立預(yù)測因素[12]，補(bǔ)充鈣和維生素D可增加遠(yuǎn)期SSA/P的風(fēng)險，故補(bǔ)充鈣和維生素D時應(yīng)權(quán)衡其利弊[13]。

鋸齒狀息肉病綜合征(serrated polyposis syndrome，SPS)是一種以多發(fā)或較大鋸齒狀腺瘤為特征的臨床病理實(shí)體，其主要具有以下特征：①乙狀結(jié)腸附近至少有5個鋸齒狀息肉，其中2個直徑> 10 mm；②一級親屬患有鋸齒狀腺瘤個體，在遠(yuǎn)端結(jié)腸附近生長任意數(shù)量鋸齒狀腺瘤；③20個以上任意大小的鋸齒狀腺瘤分布于整個結(jié)腸。SPS發(fā)展為結(jié)直腸癌的風(fēng)險較高，這些病人及其家屬需要在專門的高危結(jié)直腸癌單位進(jìn)行多學(xué)科評估[4]。

二、分子生物學(xué)特性

鋸齒狀腺瘤通路作為CRC的重要癌變途徑之一，其分子途徑主要包括：MAPK(mitogen activated protein kinase)途徑、CpG島甲基化表型(CpG island methylated phenotype，CIMP)、Wnt信號通路改變、P53信號通路改變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)及微衛(wèi)星穩(wěn)定性(microsatellite stability，MSS)。各個通路之間存在著復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，但也顯現(xiàn)出各自的不同。

1.MAPK途徑 BRAF原癌基因的突變是鋸齒狀腺瘤通路初始階段最顯著的特征，它可激活有絲分裂原激活蛋白激酶(MAPK)級聯(lián)，該突變可引起細(xì)胞異常增殖，BRAF突變在MVHP中占 50%～72%，在SSA/P中占70%～80%，在管狀腺瘤中僅占1%[14]，而KRAS突變罕見。BRAK基因調(diào)控正常細(xì)胞增殖及衰老，如果抑癌基因被沉默，比如p16甲基化，BRAF誘導(dǎo)細(xì)胞衰老的機(jī)制會失控。因此，P16甲基化可誘導(dǎo)正常黏膜上皮轉(zhuǎn)化為SSA/P[15]。BRAF non-v600e突變個體均發(fā)生KRAS突變，但與BRAF V600E突變個體相比，KRAS突變的SSA/P更常位于遠(yuǎn)端結(jié)腸[16]。MAPK通路激活在TSA中也很常見，但在不同的研究中，BRAF與KRAS突變的相對比例差異很大，可能反映了組織學(xué)分類或小樣本量的差異。TSA中的BRAF突變率約為47%[17]，而KRAS突變率約為31%[17]，而BRAF突變較早發(fā)生于前體腺瘤。此外，與傳統(tǒng)TSA相比，富黏液TSA更容易攜帶BRAF突變，且富黏液TSA可能是結(jié)直腸癌BRAF突變、MSI的重要前體[5]，但MAPK通路在這種罕見息肉亞型中的作用有賴于進(jìn)一步的研究。

2.CpG島甲基化表型 在BRAF基因突變之后，抑癌基因啟動子區(qū)CpG島的高甲基化和隨后的沉默成為鋸齒狀腺瘤通路的主要分子特征，11%的MVHP和40%的SSA/P中可檢測到CIMP，20%～30%的CRC中可檢測到CIMP[15]。CIMP不僅存在于鋸齒狀腺瘤中，也存在于增生性息肉患者的正常黏膜中，這說明CIMP在鋸齒狀通路的早期步驟中占據(jù)著重要地位[15]。在40%的CIMP和CRC中可檢測到hMLH1高甲基化，hMLH1高甲基化后，會引起基因錯配修復(fù)功能障礙，最后誘導(dǎo)MSI高頻率發(fā)生，MSI可額外引起 Bax、Pten、Msh3、Msh6和IGF2R的突變，這些突變可引起MSI型瘤變的迅速發(fā)展[18]。此外，最近研究發(fā)現(xiàn)CDX2與BRAF突變可共同促進(jìn)小鼠結(jié)腸鋸齒狀腺瘤的發(fā)生[19]，環(huán)氧合酶-2(cyclooxgenase-2，COX-2)的抑制表達(dá)和脆性組氨酸三聯(lián)體(fragile histidine triad，F(xiàn)HIT)異常也與鋸齒狀病變發(fā)生相關(guān)[20]，CDX2和TLR2在SSA/P和伴有異型增生的SSA/P中呈現(xiàn)高甲基化狀態(tài)，最終可引起MSS型瘤變[21]。此外，伴有異型增生或癌變的SSA/P丟失74.5% 的hMLH1，這與老年、女性、近端位置、CIMP和異常p53的缺失有著密切聯(lián)系[22]。在TSA中，CIMP的研究較少，而在部分病例中報道存在CIMP的發(fā)生，但與伴有BRAF突變的TSA相比，伴有KRAS突變的TSA具有較低的CIMP，但這需要進(jìn)一步的研究[23]。新近研究顯示hMLH1和Ki-67可表達(dá)于TSA隱窩基底和異位隱窩形成中[17]。此外，在TSA、高分化腺瘤和CRC中，SMOC1普遍甲基化，而在SSA/P及正常腸黏膜中少見，且SMOC1甲基化與KRAS突變和低CIMP密切相關(guān)[24]。

3. Wnt信號通路 Wnt信號通路是染色體不穩(wěn)定(chromosome instable，CIN)致CRC的主要信號通路，有報告顯示，Wnt信號通路與鋸齒狀腺瘤通路存在相互聯(lián)系，在41%的SSA/P中可檢測出β-catenin異常積累，在HP中不表達(dá)[6]。β-catenin在不伴異型增生SSA/P (29%)和伴有異型增生SSA/P(100%)中異常積累[6]，表明Wnt通路參與SSA/P的晚期進(jìn)展，而不是早期變化，最終隨著Wnt信號通路基因級聯(lián)突變可引起MSI性癌變。TSA和前體息肉之間均存在BRAF或KRAS突變，但Wnt信號通路在TSA和前體息肉的基因突變狀態(tài)存在明顯差異，RNF43突變可同時存于在TSA和前體息肉，但APC或CTNNB1突變僅在TSA中存在，且在PTPRK-RSPO3融合的病灶中，RSPO3的過表達(dá)、核β-catenin積累和MYC基因超表達(dá)僅出現(xiàn)于TSA中。這些結(jié)果表明，Wnt信號通路基因突變是從前體息肉到TSA的發(fā)展過程中獲得的，該通路激活在TSA的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用[25]。Wnt信號通路參與鋸齒狀腺瘤通路的作用機(jī)制尚不完全明了，有待于進(jìn)一步的研究以完善鋸齒狀腺瘤的分子機(jī)制。

4.p53信號通路 p53為調(diào)控細(xì)胞增殖的抑癌基因。p53的異常核累積提示基因突變并與部分SSA/P和TSA的異常增生相關(guān)[26]。雖然在HP和SSA/P中沒有觀察到異常染色，但部分伴有異型增生或癌變的SSA/P可見p53異常核累積[26]。此外，在部分TSA中可顯示異常染色，但p53的累積僅出現(xiàn)于伴有異型增生的細(xì)胞[26]。p53突變在鋸齒狀腺瘤通路中并不常見，但在50%的BRAF突變、CIMP-H及無MLH1基因甲基化的MSS腫瘤中可見其發(fā)生突變，而MLH1甲基化可引導(dǎo)SSA/P向MSI腫瘤發(fā)展[18]。因此，MLH1甲基化和p53突變可能是導(dǎo)致腫瘤分別過渡到MSI或MSS腫瘤的關(guān)鍵因素。IGFBP7為p53下游因子之一，可影響其抑癌功能。因此，在p53未突變的鋸齒狀腺瘤中，IGFBP7的甲基化可能是抑制p53通路的另一條途徑。Kaji等[27]研究表明hMLH1和IGFBP7甲基化可共存于SSA/P中，但兩者甲基化的順序?qū)τ谀[瘤通路的引導(dǎo)有著不一樣的結(jié)果，當(dāng)IGFBP7首先甲基化時，會引起組織向TSA樣組織改變，反之，則向SSA/P-D樣組織改變。

5.其他相關(guān)性途徑 從GCHP或傳統(tǒng)腺瘤有可能進(jìn)展到TSA，但沒有得到很好的研究證實(shí)[6]。KRAS突變及甲基鳥嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(methyl guanine methyl transferase，MGMT)啟動子高甲基化后可引起CIMP-L型TSA[15]。上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞密度和PD-1/PD-L1表達(dá)的增加與SSA/P通過細(xì)胞學(xué)發(fā)育不良進(jìn)展到CRC和MSI-H狀態(tài)相關(guān)[28]。胃幽門螺桿菌感染與SSA/P和普通腺瘤的患病風(fēng)險有關(guān)，而與普通腺瘤相比，胃幽門螺桿菌感染與SSA/P的關(guān)聯(lián)更強(qiáng)，且與位于近端結(jié)腸及發(fā)育不良的SSA/P呈正相關(guān)，提示其可能參與鋸齒狀病變通路的致癌作用[29]。

三、診斷方法

1.內(nèi)鏡表現(xiàn) 一般來說，增生性腺瘤是非腫瘤病變，但SSA/P有惡變潛能并可能發(fā)展為浸潤性癌。因此，區(qū)分SSA/P與HP，對制定臨床治療方案尤為重要。TSA通常帶蒂，較易鑒別。SSA/P是一種微小息肉，于白色光內(nèi)鏡下表現(xiàn)與增生息肉相似，如形態(tài)微抬高、顏色蒼白[30]。然而與增生性息肉相比，SSA/P通常大于5 mm，被一層“黏液帽”所覆蓋，常位于近端結(jié)腸[30]，故近端結(jié)腸黏液的黏附是SSA/P檢測較有用的線索之一。通過窄帶成像的內(nèi)鏡可以清楚地看到黏液帽覆蓋于SSA/P表面，且其通常顯示為強(qiáng)烈的紅色，在SSA/P隱窩開口內(nèi)顯示小黑點(diǎn)，表明隱窩擴(kuò)張，這是SSA/P一個重要的組織學(xué)特征[31]。此外，色素內(nèi)鏡窄帶成像可見病灶表面曲張微血管的存在，與窄帶成像單獨(dú)使用相比，輔助使用色素內(nèi)鏡可以提高區(qū)分SSA/P與HP的準(zhǔn)確率，尤其是對于小SSA/P[32]。故紅色的黏液帽、隱窩內(nèi)黑點(diǎn)的存在以及曲張微血管的存在有助于內(nèi)鏡下區(qū)分SSA/P和HP。但最新研究表明部分黏液帽狀息肉不是SSA/P(約占29%)，大多數(shù)黏膜帽狀息肉有靜脈曲張(約占91%)，而僅有約41%的SSA/P擁有黏膜帽[33]。因此，不能斷定黏液帽和變異血管的聯(lián)合存在一定是SSA/P的預(yù)測因子。依據(jù)鋸齒狀腺瘤凹型分類，HP和SSA/P均存在Ⅱ型凹型，但使用放大色素內(nèi)鏡可見SSA/P為開放式Ⅱ型凹型，此表明隱窩擴(kuò)張是SSA/P的一個重要組織學(xué)特征，有助于鑒別HP與SSA/P，且Ⅱ型凹型在鋸齒狀病變通路中反映了不同的分子亞類，它們可作為識別SSA/P及其發(fā)展成CRC的有用標(biāo)志[34]。附加30 s的觀察時間，使用關(guān)聯(lián)顏色成像可提高普通腺瘤和SSA/P檢出率[35]。此外，內(nèi)鏡顯示SSA/P為帶蒂外形、雙重抬高、中央凹陷和發(fā)紅對于鑒別是異型增生或癌有著重要的作用[30]。

2.病理表現(xiàn) HP的增殖區(qū)位于隱窩基部，這與正常隱窩相似，細(xì)胞向表面對稱成熟，無細(xì)胞異型性增生，組織學(xué)上，MVHP以含柱狀細(xì)胞為特征，有大量的微泡黏液和星狀隱窩，杯狀細(xì)胞相對減少[36]；與MVHP相比，GCHP有更多圓形的隱窩開口，黏膜增厚、上隱窩富含成熟杯狀細(xì)胞及表面簇絨為其特征，常見于左半結(jié)腸[36]；MPHP與MVHP很相似，但其細(xì)胞內(nèi)黏液素和杯狀細(xì)胞更少見[36]。SSA/P的增殖區(qū)由基底向隱窩側(cè)移位，上皮細(xì)胞向表面和基底成熟，在下半部分的隱窩中增殖細(xì)胞和杯狀細(xì)胞無序排列，細(xì)胞學(xué)異常比HP更明顯。其主要有以下幾個特征：隱窩不規(guī)律分布、隱窩基底擴(kuò)張、隱窩基底存在鋸齒、支隱窩、隱窩基底水平延伸、隱窩不成熟及經(jīng)黏膜肌形成隱窩疝。WHO建議，當(dāng)病灶內(nèi)的三個隱窩或兩個相鄰隱窩顯示至少一個特征時，可診斷為SSA/P。美國胃腸病學(xué)協(xié)會建議，即使單個隱窩內(nèi)包含以上一個或多個特征，即可診斷為SSA/P[37]。

TSA較為罕見，呈帶蒂狀，其特征為管狀結(jié)構(gòu)、嗜酸性細(xì)胞質(zhì)、鉛筆狀細(xì)胞核和異位隱窩，即從原始隱窩的一側(cè)開始，沿著新形成的息肉的絨毛突起形成，可存在細(xì)胞異型性改變[36-37]。

四、治療與監(jiān)測

鋸齒狀腺瘤的治療尚無明確的指導(dǎo)方針，美國結(jié)直腸研究小組建議[38]：除遠(yuǎn)端結(jié)腸的小HP外，所有鋸齒狀腺瘤均應(yīng)于內(nèi)鏡下切除。日本胃腸協(xié)會建議[39]：>10 mm SSA/P、>5 mm TSA及近端結(jié)腸>10 mm HP均應(yīng)切除。英國胃腸病學(xué)學(xué)會建議[4]：①近端鋸齒狀腺瘤行內(nèi)窺鏡切除，特別是尺寸為10 mm的病變，且內(nèi)窺鏡切除術(shù)應(yīng)由那些在證明不完全切除率、鋸齒狀腺瘤檢出率和結(jié)腸鏡檢查評估專業(yè)知識方面取得成果的操作人員實(shí)施。②參與護(hù)理鋸齒狀病變病人的臨床醫(yī)生，尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師和病理學(xué)家，應(yīng)獲得識別和區(qū)分各種類型鋸齒狀病變的知識和技能。<10 mm的鋸齒狀腺瘤可通過冷圈套息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy，CSP)去除病灶。CSP可切除到正常組織1～2 mm的范圍，可確保完全去除息肉[40]10～20 mm的鋸齒狀腺瘤可行分段CSP或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，>20 mm鋸齒狀腺瘤可行EMR，病變部位復(fù)雜或體積較大而不適合內(nèi)鏡切除者，可行分段EMR，但用EMR分段切除可能降低組織學(xué)分析的準(zhǔn)確性，并可能由于局部復(fù)發(fā)而導(dǎo)致腫瘤預(yù)后不良，故對于那些極有可能成為侵襲性腫瘤的病灶，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)[41]。

至于鋸齒狀腺瘤的監(jiān)測，美國結(jié)直腸研究小組建議：<10 mm且無異型增生的SSA/P應(yīng)每5年復(fù)查1次結(jié)腸鏡[38]。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會指南建議每10年復(fù)查1次[42]?！?0 mm SSA/P、伴有異型增生SSA/P及TSA應(yīng)每3年復(fù)查1次結(jié)腸鏡[38，42]。英國胃腸病學(xué)學(xué)會最新建議[4]：①符合世衛(wèi)組織SPS標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)每年進(jìn)行1～2次的結(jié)腸鏡檢查；②>20 mm的鋸齒狀腺瘤經(jīng)EMR后，術(shù)后2～6個月內(nèi)對切除部位進(jìn)行復(fù)查；③<10 mm或伴有異型增生的鋸齒狀腺瘤病人應(yīng)在3年內(nèi)接受1次結(jié)腸鏡檢查；④對于沒有發(fā)育不良的HP或<10 mm的SSA/P病人，除非在大小、位置和數(shù)量上符合SPS標(biāo)準(zhǔn)，否則沒有明確的結(jié)腸鏡檢查指征。

五、小結(jié)與展望

鋸齒狀腺瘤通路作為CRC的癌變途徑之一，其于內(nèi)鏡下及病理切片中表現(xiàn)形態(tài)復(fù)雜多樣，理應(yīng)引起內(nèi)鏡中心及病理科醫(yī)師的足夠重視。隨著我們對鋸齒狀腺瘤的形態(tài)學(xué)、分子特征及臨床意義認(rèn)識的逐漸加深，鋸齒狀腺瘤的檢出率不斷提高，于內(nèi)鏡下行CSP、EMR及ESD等手術(shù)切除早期病灶，可減少鋸齒狀病變的惡變，相應(yīng)降低CRC的發(fā)生率。但目前這些知識還不足以完全了解鋸齒狀腺瘤的發(fā)展與演變，如TSA的分子機(jī)制基本缺如，且如何將現(xiàn)有的知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐仍值得深入探討，故需要進(jìn)一步地研究分子機(jī)制和加強(qiáng)臨床診療策略。