潘定宇，李震

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430071)

減重代謝外科自20世紀50年代發(fā)源，至今經(jīng)歷了60多年的發(fā)展。減重術(shù)式也歷經(jīng)了不斷變革，有“第一代消化不良”術(shù)式，也有混合型術(shù)式，以及單純的限制型術(shù)式，各種術(shù)式都各有利弊。國內(nèi)腹腔鏡減重手術(shù)始于21世紀初，2000年4月鄭成竹等完成國內(nèi)首例腹腔鏡垂直束帶胃減容術(shù)，2003年完成國內(nèi)首例腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)[1]。2004年王存川等[2]報道首例腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)。2007年劉金鋼等[3-4]報道首例腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。至2018年我國內(nèi)地的年減重手術(shù)已超過1萬例。然而，腹腔鏡減重手術(shù)的對象是“良性病病人”，主刀醫(yī)生承擔著不同于“惡性疾病”的風(fēng)險和壓力，且肥胖者的全腔鏡手術(shù)也使得手術(shù)難度增加，每個中心在渡過“學(xué)習(xí)曲線”的過程中都有經(jīng)歷過術(shù)中操作難關(guān)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的經(jīng)驗?！吨袊逝峙c2型糖尿病外科治療指南(2014)》[5]雖然對減重術(shù)式有一定規(guī)范和量化了主要參數(shù)，但實際操作做到規(guī)范是對手術(shù)安全性和手術(shù)療效的保障。尤其是LSG看似簡單的術(shù)式，其實要做到規(guī)范標準不是那么容易。不規(guī)范不標準的LSG會面臨著各種并發(fā)癥和減重效果不佳、復(fù)胖等問題。LRYGB的操作難點在于全腔鏡操作與重度肥胖帶來的操作困難。對于剛開展減重手術(shù)的中心，實施規(guī)范的手術(shù)技術(shù)對開展每一例減重手術(shù)都是必要的。下面結(jié)合武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科開展LRYGB和LSG的經(jīng)驗來談一下我們團隊關(guān)于上述問題的思考和體會，以供參考。

一、體位、站位、穿刺孔的布局與暴露

體位宜采用“大”字形仰臥、頭高腳低位，主刀、一助和持鏡手可以分別立于病人兩腿之間、病人左側(cè)或右側(cè)，主刀根據(jù)自己的習(xí)慣采取站位，術(shù)中如遇操作困難便于更換站位；持鏡手的這種站位比與主刀同側(cè)舒適。見圖1。

圖1 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)與胃旁路術(shù)的站位與穿刺孔布局

穿刺孔的布局與常規(guī)手術(shù)不同，肥胖病人腹壁較厚，平臥位腹壁膨隆，胃底賁門較深，故在建立氣腹之前第一個穿刺孔(A點)應(yīng)距離劍突約15 cm，可用手掌丈量距離，使用加長12 mm穿刺器，且第一個穿刺孔(A點)應(yīng)偏離正中線，位于臍的左上方約3～5 cm，其目的是為了避開肥厚下垂的肝圓韌帶遮擋視線，整個手術(shù)主操作軸在正中線左側(cè)。A點到劍突距離大于15 cm會造成常規(guī)腹腔鏡器械尤其是鏡頭無法接近胃底，小于15 cm會造成主刀的操作孔B、C與鏡頭A點三者之間的距離太近，器械操作互相干擾。圖中臍的標注點比原解剖圖位置低，原因是腹腔充氣后臍的位置會顯著下移。關(guān)于助手的穿刺孔E點的位置大概位于腹直肌外緣觀測孔上方約兩橫指即可，D點的利用是為了結(jié)合肝臟拉鉤(五葉拉鉤/肝擋)的使用，位置在劍突左側(cè)。

LSG的步驟見圖2A～F。暴露胃底需要托起肝臟，本中心曾采用過荷包線懸吊左肝和自制橡膠管懸肝器兩種方法(圖2A)。但是遇到左肝肥厚的病例，最實用的方法還是肝臟拉鉤。肝臟拉鉤不僅可以托起肥厚的左肝，在實施LSG時還可以牽拉胃底，為游離胃底創(chuàng)造了良好的視野。在實施LRYGB時制作胃囊也能起到很好的輔助作用(圖2D)。

二、中間入路在LSG游離胃底與LRYGB胃囊制作中的作用

胃底游離是否徹底決定實施LSG時胃底是否能完整切除，只有胃底完整切除才能確保術(shù)后持續(xù)的減重療效，否則將導(dǎo)致術(shù)后胃底擴張和復(fù)胖。胃底完整切除應(yīng)該達到His角距離賁門旁1 cm處。游離胃底國內(nèi)多數(shù)學(xué)者采用外側(cè)入路，即從胃結(jié)腸韌帶始切口一直沿著胃大彎側(cè)游離，接近脾上極時先處理胃脾韌帶和胃短動脈終末支，再游離胃底體部，直至顯露左側(cè)膈肌腳和His角。然而，這一操作在重度肥胖病人手術(shù)中并不容易，且易損傷脾上極，顯露胃短動脈終末支困難，如遭遇出血時止血困難。尤其是觀察鏡孔取臍正中線時視野極差。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗和文獻，在第一部分闡述的穿刺孔布局下采用的中間入路結(jié)合外側(cè)入路游離胃底。所謂中間入路是指：胃大彎側(cè)游離至靠近脾上極胃脾韌帶時，將“戰(zhàn)場”轉(zhuǎn)移至處理胃后動脈內(nèi)側(cè)(圖2C)或胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜融合之“融合筋膜間隙”(無胃后動脈者)。打開局面后再游離胃底體部，處理胃脾韌帶和胃短動脈終末支。解剖學(xué)依據(jù)：胃背側(cè)的漿膜在左、右膈肌腳與后腹膜融合，其中右側(cè)膈肌腳界限一般顯示較清楚，而左側(cè)膈肌腳由于胃小彎系膜背側(cè)與胰腺及脾系膜組織融合，一般顯示不清。想要越過“融合筋膜間隙”而“迂回”到脾上極比較困難[6]。而在LRYGB的實施中胃小囊的制作是難點(LRYGB的步驟見圖3A～F)，胃后隧道的建立充分體現(xiàn)了中間入路的重要性，我們可以只沿著“融合筋膜間隙”切開直至脾上極右側(cè)，而不離斷胃短動脈(圖3C)。

LSG游離胃底的過程中需要將His角處的脂肪垂切除。只有切除該脂肪垂才能清晰地顯露His角，脂肪垂的遮擋會導(dǎo)致胃底切除不充分。并且，脂肪垂會誤導(dǎo)術(shù)者對最后一釘完整性的判斷，筆者在開展之初碰到過最后一釘切割的組織全部為脂肪垂，并無胃壁組織，如此便造成最后一釘浪費。筆者常規(guī)對His角切緣做半荷包包埋預(yù)防胃漏(圖2F)，脂肪垂不僅妨礙縫合胃切緣，且會導(dǎo)致出血。

三、胃管置入及注意事項

本中心在減重術(shù)后不常規(guī)放置普通胃管(胃腸減壓)。但在實施LSG時36F支持胃管的置入要講究巧勁，國內(nèi)常用的36F胃管在經(jīng)過賁門的時候經(jīng)常受阻。賁門從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上分為壺腹段、切跡段、賁門口、賁門口周邊四個部分。壺腹段又稱為膈壺腹，是由食管下端和胃食管前庭上方因食管裂孔收縮形成的一暫時性的囊狀擴張，具有節(jié)律的舒展、收縮功能，胃管一般容易通過。而切跡段為胃懸吊纖維肌束引起壓跡(賁門切跡)所在段食管，位于膈下及膈食管裂孔內(nèi)，X線造影的黏膜相可見Z線，其即對應(yīng)賁門切跡，它在解剖上表現(xiàn)為鱗、柱狀上皮交界處，黏膜呈較粗的鋸齒狀，胃管在此段經(jīng)常受阻[7]。 在游離了胃底的步驟后，輕輕地向左平拉胃底，可以松弛賁門切跡段，或者將胃小彎向盆腔方向輕拉，可以清除流入道彎曲，使得36F胃管頭端較容易通過。此外，山莨菪堿(6-542)靜脈給藥也可以起到舒緩賁門的作用，并且在下一步切割胃大彎的步驟中可以防止胃壁皺縮。特別強調(diào)一點是：在安插支撐胃管時在賁門受阻，千萬忌暴力插管，本中心曾經(jīng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例“漏”的病例，非計劃性再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)并非胃大彎的切割線漏，而是賁門下胃前壁穿孔。分析原因可能就是該例手術(shù)插置胃管時在賁門受阻，暴力插管，術(shù)中未出現(xiàn)穿孔，術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致穿孔。

圖2 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的步驟 A.肝臟懸吊與術(shù)野的展開；B.肝臟拉鉤協(xié)助顯露并游離胃底；C.中間入路游離胃后動脈；D.電凝鉤標記切割線；E.切割胃大彎完成圖；F.對His角切緣做半荷包包埋

圖3 LRYGB的步驟 A.切斷胃左動脈第2支進入小網(wǎng)膜囊；B.以腔鏡下直線切縫橫行切斷胃小彎側(cè)；C.循中間入路游離融合筋膜間隙；D.以腔鏡下直線切縫行胃囊-空腸吻合；E.手工縫合關(guān)閉胃囊-空腸吻合的裂口；F.手術(shù)主要步驟完成圖

胃管經(jīng)過賁門口后，想要把胃管緊貼著小彎側(cè)放也會遇到困難。此時，助手將胃管向深處送的同時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該將游離的胃大彎向膈肌提。兩者逆向可以較輕松地將胃管置于小彎側(cè)直至抵近幽門。

四、LSG的胃竇體部切割要點

①胃角切跡處存在生理彎曲，尤其是“鉤形胃”的生理彎曲較大，因此LSG后容易成角狹窄。即便是有36F胃管引導(dǎo)支撐，如果不掌握胃竇及角切跡的解剖特點和切割技巧，仍然會造成成角狹窄。②標準的LSG的難度就在于如何將“香蕉胃”做成內(nèi)徑均一。③國內(nèi)專家報道[8]胃竇部保留長度沒有標準，按照指南描述胃竇應(yīng)保留2～6 cm。然而胃竇部過短會導(dǎo)致術(shù)后胃食管反流病的發(fā)生。我們建議胃竇保留5～6 cm較適宜，標準的袖狀胃內(nèi)徑應(yīng)該小于2 cm，胃竇部在5～6 cm(圖2E、圖4A)。從以上3點看來，第一釘和第二釘?shù)慕粎R點最佳位置應(yīng)在A線上[8](圖5)，過遠(O1點上)會導(dǎo)致胃角狹窄，過近(O2點上)會導(dǎo)致胃竇膨大、“香蕉胃”粗細不均勻。

在實際操作中，我們建議：①當支撐胃管置入胃腔后，胃竇和胃角切跡會變形，并產(chǎn)生張力，此時定位比較困難，我們的經(jīng)驗是在游離完胃大彎后把胃攤平，用電凝鉤在預(yù)切線做標記(圖2B)。如此置入胃管后我們可以清楚看到第一釘和第二釘?shù)奈恢?，避免盲目的切割造成胃角切跡狹窄(圖4B)、“香蕉胃”的粗細不均勻和膨大的胃竇部(圖4C)。②激發(fā)釘倉的時候要保持胃前壁和胃后壁寬度一致，槍頭與支撐胃管在同一平面，這樣可以預(yù)防胃扭轉(zhuǎn)，從而避免術(shù)后狹窄的發(fā)生。③關(guān)于釘倉的選擇，胃竇部胃壁較厚故第一釘可選擇金釘，第二釘直到最后一釘都可選擇藍釘。④腔鏡下切割縫合器閉合之后，需要前后滑動支撐胃管以確定切縫沒有咬合支撐胃管。同時一定要避免支撐胃管進入到胃大彎的胃腔內(nèi)。

圖4 術(shù)后消化道碘水造影 A.內(nèi)徑粗細均一的袖狀胃；B.胃角切跡狹窄；C.胃竇膨大 圖5 袖狀胃切割要點 文獻[8]報道的切割點

五、LRYGB胃囊和胃腸吻合口的制作

LRYGB胃小囊的容積與減重效果呈負相關(guān)，理想的胃小囊的容積應(yīng)當控制在30 ml以內(nèi)[無需根據(jù)病人體質(zhì)量指數(shù)(BMI)調(diào)整大小]。胃小囊入路：我們選取的解剖標志是胃左動脈第2分支，切斷第2支進入小網(wǎng)膜囊(圖3A)。以腔鏡下切縫藍釘橫行切斷胃小彎側(cè)(圖3B)，然后遵循中間入路游離胃后壁直至左膈肌角，可以不游離胃脾韌帶和胃短動脈。垂直向賁門左側(cè)His角繼續(xù)切割閉合胃底部。制成胃小囊后在小彎側(cè)胃后壁切小口備吻合，測量取Treitz韌帶下游100 cm空腸于結(jié)腸前上提，遠端空腸對胃小彎，近端空腸對胃大彎，對系膜緣切小口與胃囊后壁以腔鏡下藍色釘倉切縫行吻合，釘倉插入深度3 cm(圖3D)，然后以倒刺線手工閉合胃-空腸裂口。按照《中國肥胖與2型糖尿病外科治療指南(2014)》對食物袢、膽胰袢長度規(guī)范為兩者之和應(yīng)>200 cm，胃空腸吻合口直徑<1.5 cm。筆者采用食物袢和膽胰袢的方法是各取100 cm，這也是現(xiàn)在大部分減重中心采取的長度，這個選擇可以適合絕大部分病人BMI的情況。而吻合口直徑1.5 cm折算出吻合口周長約4.7 cm，那么胃壁和空腸壁切口長度約為2.4 cm，筆者以直線切縫做3 cm吻合留有足夠的邊緣做手工吻合加漿肌層包埋(第2層)，沒有出現(xiàn)吻合口狹窄的情況(圖3E)。腔鏡下白色釘倉切縫于胃腸吻合口處切斷近端空腸(膽胰袢)，最后測量取食物袢下游100 cm空腸與膽胰袢行側(cè)側(cè)吻合，該吻合口大小沒有量化標準，至此LRYGB主要步驟完成(圖3F)。

六、總結(jié)

隨著近10年來我國減重和代謝外科的飛速發(fā)展，LRYGB已成為經(jīng)典術(shù)式，LSG逐漸成為開展較為廣泛的代謝手術(shù)之一，但這兩個術(shù)式的療效仍缺乏國人的大宗長期隨訪。而且，對于不適合LSG的糖尿病型肥胖同時又有LRYGB禁忌證的病人，如中國人常見的胃癌家族史和膽系結(jié)石的情況，國內(nèi)學(xué)者在嘗試一些新的術(shù)式，如袖狀胃切除+十二指腸-空腸旁路術(shù)(LSG+DJB)、袖狀胃切除+空腸-空腸旁路術(shù)(LSG+JJB)、以及單吻合口系列新術(shù)式如：袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)、袖狀胃切除+單吻合口十二指腸-空腸旁路術(shù)，但仍面臨許多問題亟待解決。筆者認為，不論減重代謝外科未來如何發(fā)展，LRYGB和LSG仍是每位減重代謝外科醫(yī)生必須熟練掌握的術(shù)式，這兩個術(shù)式也是各種新術(shù)式的基礎(chǔ)。進一步優(yōu)化具體操作流程、量化關(guān)鍵參數(shù)很有必要，將有助于進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率并保證手術(shù)療效。