侯炳武，張志偉，朱鵬，周江敏，胡新昇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030)

脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT)是一種罕見(jiàn)的脾臟良性病變[1]。由于本病較為罕見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無(wú)特異性，容易引起誤診。現(xiàn)對(duì)我院收治的1例 SANT的病人診治過(guò)程進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為今后的臨床診斷及治療提供幫助。

病 例 資 料

病人，男性，40 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位45 d”于 2018年 7月收入我科。病人無(wú)任何自覺(jué)狀，查體無(wú)特殊陽(yáng)性體征，心、肝、肺、腎相關(guān)檢查均未見(jiàn)明顯異常，既往2004年行左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.03×109/L，血紅蛋白149.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)206.0 ×109/L，淋巴細(xì)胞 1.55×109/L；腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)3.67 μg/L；癌胚抗原(CEA) 1.06 μg/L，癌抗原(CA)19-9：3.93 kU/L，CA-125：12.2 kU/L。彩超提示：脾厚3.9 cm，脾中段近臟面可見(jiàn)一大小3.9 cm×3.8 cm低回聲區(qū)，邊界尚清，內(nèi)部回聲不均勻，向臟面隆起。磁共振提示：脾臟下級(jí)見(jiàn)類(lèi)圓形混雜的等/短T2信號(hào)影，大小約45 mm×35 mm，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)未見(jiàn)明顯高信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻較明顯延遲強(qiáng)化。臨床診斷：脾臟占位性腫塊(腫瘤性病變？)。予以完善術(shù)前檢查后于2018年7月23日在全身麻醉下行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，腫瘤呈分葉狀，界限較清楚，切面灰白與暗紅色相間(圖1)。術(shù)后病理：脾臟下極見(jiàn)一大小約4.5 cm×3.5 cm×3 cm的灰白瘢痕樣結(jié)節(jié)。病理鏡下見(jiàn)脾臟結(jié)構(gòu)部分消失，見(jiàn)增生的梭形細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，異型性不明顯，未見(jiàn)壞死及核分裂象，邊界尚清(圖2，圖3)；免疫組化：VIM(+)，SMA(+)，STAT6(-)，Ki-67(LI約10%)，SMA(+)，CD20(-)，CD79α(-)，CD3(-)，CD43(-)，cd21(-)，cd35(-)，des(-)，ALK1(-)，CD8(-/+)，CD34(+)，CD31(+)，結(jié)合免疫組化和組織學(xué)特征，考慮為硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化，建議隨訪(fǎng)觀(guān)察。術(shù)后病人恢復(fù)可，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，囑病人定期到醫(yī)院門(mén)診復(fù)查。

圖1 脾臟術(shù)后大體標(biāo)本 圖2 脾臟病理標(biāo)本 病灶與鄰近正常脾臟組織界限清楚，其中含大小不等的血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周?chē)w維化或硬化(HE，×40) 圖3 脾臟病理標(biāo)本 結(jié)節(jié)由位于中央?yún)^(qū)的裂隙樣或不規(guī)則擴(kuò)張竇隙狀血管腔隙及周?chē)陌协h(huán)狀緊密排列著的梭形及卵圓形細(xì)胞構(gòu)成(HE，×400)

討 論

SANT是近年來(lái)被認(rèn)識(shí)的一種罕見(jiàn)的脾臟良性血管增生性病變。1993年最早由Krishnan等研究提出，將其稱(chēng)脾索毛細(xì)血管瘤[1]。2003年Krishnan等[2]根據(jù)免疫組化表型將此病認(rèn)定為脾錯(cuò)構(gòu)瘤的一種亞型；阿克曼外科病理學(xué)第9版將其稱(chēng)為多結(jié)節(jié)性血管瘤[3]。2004年 Martel等[1]根據(jù)其特征性的病理形態(tài)、免疫組化表型，將其命名為“脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”。該命名是對(duì)該病變病理形態(tài)特征最好的描述，得到了廣泛的認(rèn)同。截至目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的SANT少于200例[4]。其發(fā)病機(jī)制有多種假設(shè)，有學(xué)者認(rèn)為SANT 是一種自身免疫性系統(tǒng)疾病，Hamano等[5]于2001年首次提出并在文獻(xiàn)中報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分 SANT病人血清中 IgG4 水平明顯升高，免疫組化染色顯示病變組織中可見(jiàn)大量 IgG4 陽(yáng)性的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并首次提出 IgG4 相關(guān)硬化性疾病的概念；另有學(xué)者認(rèn)為其是一種反應(yīng)性病變，Kornprat 等[6]認(rèn)為可能與脾內(nèi)血管瘤出血壞死機(jī)化、EB病毒感染導(dǎo)致炎性假瘤發(fā)生有關(guān)。SANT發(fā)病年齡一般為3～82歲，中位年齡46歲，男女比例約為1∶2，中年女性多見(jiàn)。多數(shù)病例無(wú)臨床癥狀，少數(shù)有脾腫大，不典型腹痛，白細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率增快以及發(fā)熱等癥狀。50%以上由體檢或因其他疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)于單發(fā) SANT，筆者認(rèn)為其MRI表現(xiàn)有一定的特征性：T2WI及 DWI不均勻低信號(hào)，ADC稍高信號(hào)，伴有始終無(wú)強(qiáng)化的星芒狀瘢痕，呈向心性“輻條輪征”、延遲期裂隙等，特別是病灶周?chē)侔さ某霈F(xiàn)可高度提示本病的可能性。而多發(fā) SANT極為少見(jiàn)，對(duì)其MRI特征暫無(wú)總結(jié)。雖然影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位的大小、部位及對(duì)制定治療方案具有一定價(jià)值，但仍無(wú)法確診SANT，臨床上易與脾臟惡性腫瘤混淆，確診主要依靠病理學(xué)檢查。SANT病灶多為單發(fā)、偶可見(jiàn)多發(fā)[7](國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共報(bào)道脾多發(fā)SANT 不足 10例；僅 1 例脾多發(fā) SANT腫塊病變數(shù)大于10個(gè)[8])，腫塊呈圓形或分葉狀，切面為灰白色，質(zhì)地較硬，與周?chē)⑴K組織分界不清。光學(xué)顯微的鏡下呈多個(gè)血管瘤樣結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)裂隙樣或竇樣血管腔， 腔隙周?chē)⒃谏倭拷M織細(xì)胞， 結(jié)節(jié)周?chē)鷩@著致密的向心性分布的平滑肌或膠原纖維。血管腔內(nèi)含較多紅細(xì)胞。免疫組織化學(xué)可同時(shí)出現(xiàn)3種不同的細(xì)胞成分：毛細(xì)血管[CD34(+)、CD31(+)和CD8(-)]、竇腔內(nèi)皮細(xì)胞[CD34(-)、CD8(+)和 CD31(+)]及結(jié)節(jié)內(nèi)小靜脈[CD34(-)、CD8(-)和 CD31(+)]。結(jié)節(jié)周?chē)h(huán)狀排列的梭形細(xì)胞、卵圓形細(xì)胞的 CD68、SMA 及 Vimentin 表達(dá)陽(yáng)性；Ki-67染色顯示細(xì)胞增殖指數(shù)<5%[9]，符合脾臟SANT免疫組織化學(xué)表達(dá)。值得注意的是，SANT 可與慢性淋巴細(xì)胞性白血病，肺鱗狀細(xì)胞癌，結(jié)腸癌，早期胃癌，腎嫌色細(xì)胞癌和 Von Willebrand 病等疾病伴發(fā)[10]。脾切除是治療脾臟SANT的有效方法，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡脾切除術(shù)已被認(rèn)為是治療SANT 等脾臟良性腫瘤的一種安全、有效的方法。SANT 是一種罕見(jiàn)的，預(yù)后良好的良性增生性病變，截至目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú) SANT 脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道。