陳希銘，孟憲志

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)膽道外科，黑龍江 哈爾濱 150000)

膽石癥是引起急性胰腺炎的常見原因，在我國膽石癥引起的急性膽源性胰腺炎所占的比例高達(dá)50%。大多數(shù)病人的胰腺炎病情相對(duì)較輕，但有15%～20%的病人發(fā)病較重[1]，這部分病人的死亡率高(20%～30%)[2]。膽囊切除術(shù)是急性膽源性胰腺炎常規(guī)治療中的一部分。其意義在于最大限度地減少再發(fā)膽道結(jié)石以及膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。在Melman等[3]的研究中，大于 50%的急性膽源性胰腺炎病人需要腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)作為整體治療的一部分。美國胃腸病學(xué)會(huì)和國際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)/美國胰腺協(xié)會(huì)(IAP / APA)工作組建議急性膽源性胰腺炎的確切治療應(yīng)包括膽囊切除術(shù)，從而避免再發(fā)性胰膽管梗阻[4-5]。 Mustafa等[6]在一項(xiàng)包括了5 079例病人的研究中發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)是預(yù)防再發(fā)性膽源性胰腺炎發(fā)作并提供最佳長期療效的最有效方法。由于胰腺炎病情較為復(fù)雜，執(zhí)行膽囊切除術(shù)時(shí)不可避免地出現(xiàn)術(shù)中出血量增加、中轉(zhuǎn)開腹率增高、住院時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于急性膽源性胰腺炎病人選擇膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尤為關(guān)鍵。我們通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)急性膽源性胰腺炎病情不同行膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)也不盡相同。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)來探討急性膽源性胰腺炎病人行膽囊切除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

一、急性膽源性胰腺炎的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)

國內(nèi)外對(duì)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致：①上腹部及腰背部疼痛；②血清淀粉酶、脂肪酶指標(biāo)高于正常值的3倍以上；③影像學(xué)表現(xiàn)符合胰腺炎特征，滿足以上3項(xiàng)中的兩項(xiàng)即可診斷為胰腺炎。急性胰腺炎的病因比較復(fù)雜，其中在我國最常見的發(fā)病原因?yàn)槟懺葱砸认傺?，膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要為膽囊內(nèi)及膽管內(nèi)的結(jié)石掉落，阻塞至十二指腸乳頭的位置，導(dǎo)致膽汁及胰液反流入胰腺，從而引起胰腺炎。因此，對(duì)于已經(jīng)明確診斷為急性胰腺炎的病人，明確其病因是否為膽源性至關(guān)重要，這決定了之后治療方式的選擇，目前診斷膽源性胰腺炎最常用的方式為磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，MRCP不僅可以明確顯示膽管以及胰管內(nèi)的情況，還可以觀察胰管是否與外界相通，這對(duì)急性胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥如胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚及包裹性壞死的治療十分重要。嚴(yán)重程度的分級(jí)主要采用《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》及日本胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(JPN Severity Score，JSS)。《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》將急性胰腺炎分為：①輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)不伴有器官功能衰竭(organ failure，OF)、局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥。②重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：AP伴有持續(xù)OF(>48 h)、局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥。JSS則是對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度通過評(píng)分的方式更加細(xì)化的評(píng)估。

二、膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)

膽囊切除術(shù)是治療急性膽源性胰腺炎的重要手段，在進(jìn)行膽囊切除術(shù)的病人中，復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，介于1%～5.1%之間，因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石等原因，它并不能完全預(yù)防膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)[7-9]。執(zhí)行膽囊切除術(shù)前需明確是否有膽囊結(jié)石或膽道梗阻的存在，有文獻(xiàn)[7]顯示膽囊切除術(shù)對(duì)于急性膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的預(yù)防并非全部有效，尤其是在急性膽源性胰腺炎發(fā)病第1天肝功能檢測無明顯升高的病人和發(fā)病初期腹部超聲未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的病人，二者的復(fù)發(fā)率分別是34%和61%。在明確有膽囊結(jié)石或膽道梗阻的急性膽源性胰腺炎病人中，膽囊切除術(shù)的預(yù)防效果是值得肯定的，但其實(shí)施的時(shí)機(jī)需根據(jù)不同病人的病情來制定。

1.急性輕型膽源性胰腺炎病人行膽囊切除術(shù) 對(duì)于輕型急性膽源性胰腺炎實(shí)施膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)，可選在病人初次因急性膽源性胰腺炎入院時(shí)執(zhí)行，對(duì)于沒有胰腺周圍積液的病人在炎癥過程平穩(wěn)并且臨床狀況改善后可以進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)指南建議，確診為膽源性胰腺炎后膽囊切除術(shù)應(yīng)盡快進(jìn)行，且不超過2～4周[10]。Aksoy等[11]認(rèn)為一味地推遲LC的執(zhí)行時(shí)間并不能使手術(shù)變得更安全或降低術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率，相反，由于增加了存有結(jié)石的膽囊在體內(nèi)停留的時(shí)間，此期間膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)率增高。Taylor等[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒有胰周積液的輕型急性膽源性胰腺炎，當(dāng)病人的血清淀粉酶指標(biāo)開始下降，腹痛腹脹等癥狀緩解后即執(zhí)行LC是安全的，與病人的血清淀粉酶指標(biāo)，腹痛腹脹癥狀完全消失后再執(zhí)行LC相比，縮短了住院的時(shí)間與花費(fèi)，且并發(fā)癥并未增加。國內(nèi)學(xué)者廖作富等[13]認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎早期雖然膽囊與周圍組織水腫較重，增加了手術(shù)難度，但此時(shí)組織間粘連較輕，并未對(duì)膽囊三角內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)造成很大改變，因此實(shí)施手術(shù)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)較多的出血，術(shù)后并發(fā)癥也無明顯增多，而且早期LC可以明顯縮短血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞、總膽紅素恢復(fù)時(shí)間，有助于病人縮短住院時(shí)間。輕型急性膽源性胰腺炎通過有效的治療，在發(fā)病2周左右后癥狀即可得到明顯緩解，此時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為最佳時(shí)機(jī)[10]，行膽囊切除術(shù)的同時(shí)還可通過膽道鏡行膽道探查，從而進(jìn)一步減少胰腺炎復(fù)發(fā)的可能。

2.急性中重型膽源性胰腺炎膽囊切除術(shù) 當(dāng)急性膽源性胰腺炎進(jìn)展至中重型胰腺炎時(shí)，由于胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚及包裹性壞死等并發(fā)癥的存在，早期行LC變得十分困難，英國胃腸病學(xué)會(huì)指南強(qiáng)調(diào)，在所有全身癥狀完全消失后再行手術(shù)治療[14]。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明，如何預(yù)防和控制感染是降低胰腺炎死亡率的關(guān)鍵，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，低容量血癥及器官衰竭造成的死亡率已經(jīng)非常低，而感染造成的死亡率非常高。LC屬于有創(chuàng)的侵入性操作，這對(duì)于存在胰周積液、胰腺假性囊腫，急性壞死物堆積的病人十分容易造成繼發(fā)感染，而一旦發(fā)生壞死，感染死亡率幾乎為100%。美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)指南指出，為了避免污染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將手術(shù)推遲至全身炎癥消退后，且胰腺周圍積液已吸收或變得穩(wěn)定[4]。在中重型膽源性胰腺炎進(jìn)行早期膽囊切除術(shù)時(shí)，觀察到胰周積液的感染發(fā)生率增加[15]。在中重癥膽源性胰腺炎病人中，膽囊切除術(shù)通常會(huì)延遲至出院后的一段時(shí)間，甚至在胰腺炎發(fā)作幾周或幾個(gè)月后，此時(shí)行LC可降低由于操作困難及出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開腹率，而且如果存在胰周積液或壞死組織，行膽囊切除術(shù)的同時(shí)可行壞死組織清除術(shù)[10,14，16,30]。

不同研究顯示膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇不盡相同，Sanjay等[16]報(bào)道嚴(yán)重膽源性胰腺炎病人應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)行膽囊切除術(shù)。Johnstone等[17]在一項(xiàng)包括523例膽源性胰腺炎病人的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，胰腺炎經(jīng)保守治療緩解后出院4～7周時(shí)執(zhí)行LC中的手術(shù)并發(fā)癥較少，胰腺炎經(jīng)保守治療緩解后出院2周內(nèi)時(shí)出現(xiàn)較高的并發(fā)癥。由于胰腺炎經(jīng)保守治療緩解后出院2周以上延遲手術(shù)無明顯不利影響，延遲12周以上沒有明顯優(yōu)勢，在入院3月內(nèi)進(jìn)行明確干預(yù)可減少復(fù)發(fā)性膽道事件，降低再次住院率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[17]。綜合相關(guān)文獻(xiàn)，急性膽源性胰腺胰腺炎經(jīng)保守治療緩解后出院6周行LC是最為合適的時(shí)機(jī)。

在急性膽源性胰腺炎伴輕度假性囊腫的病人中，膽囊切除術(shù)可以延遲至3個(gè)月后，因?yàn)榧傩阅夷[自發(fā)消退仍可能發(fā)生[18]。意大利胰腺研究學(xué)會(huì)(AISP)對(duì)重癥急性胰腺炎共識(shí)指南的研究指出，假性囊腫尺寸<4 cm是自發(fā)消退的預(yù)測指標(biāo)[19]。對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，惡心和嘔吐或感染，胃或十二指腸出口梗阻，膽道梗阻，囊腫破裂和迅速擴(kuò)大的囊腫等并發(fā)癥的癥狀性假性囊腫應(yīng)該積極治療[20-21]。手術(shù)行囊腫胃內(nèi)引流術(shù)和囊腫十二指腸內(nèi)引流術(shù)是治療假性囊腫的傳統(tǒng)方法，并且仍然是大多數(shù)中心的首選治療方法，成功率為94%～99%[22]。內(nèi)鏡治療失敗、內(nèi)鏡引流成功后復(fù)發(fā)以及不符合內(nèi)鏡或經(jīng)皮引流標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)行LC同時(shí)行引流手術(shù)[23]。此外，經(jīng)皮和內(nèi)鏡技術(shù)可以作為手術(shù)的準(zhǔn)備措施，并改善病人的局部和全身狀況[16]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)方法，可實(shí)現(xiàn)足夠的內(nèi)部引流和清創(chuàng)壞死組織，并具有良好的效果和較低的并發(fā)癥[24]。

三、ERCP及MRCP的應(yīng)用

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic etrograde cholangiopancreatography，ERCP)在急性膽源性胰腺炎并發(fā)膽管炎病人中的價(jià)值已得到公認(rèn)[4-5,19]，而ERCP和括約肌切開術(shù)在預(yù)測嚴(yán)重膽源性胰腺炎不伴膽管炎或僅僅懷疑持續(xù)性膽總管結(jié)石病人中的作用和時(shí)機(jī)仍有爭議[19]。執(zhí)行ERCP和括約肌切開術(shù)后復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)降低[24]。有足夠的證據(jù)支持這樣一種理念，即在行膽囊切除術(shù)之前采用ERCP或括約肌切開術(shù)是一種安全和準(zhǔn)確的做法，并且被認(rèn)為是膽源性胰腺炎病人替代膽囊切除術(shù)的一種方式[12]。Ito等[25]的研究報(bào)道了中重型膽源性胰腺炎病人行ERCP術(shù)后等待LC時(shí)未檢測到復(fù)發(fā)性胰腺炎發(fā)作。LC的執(zhí)行不應(yīng)間隔太久，隨著間隔時(shí)間的延長，復(fù)發(fā)性膽道疾病的可能性和與膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的可能均增高[16,26]。Nealon等[26]認(rèn)為，根據(jù)病人的臨床情況，患有中重度急性膽源性胰腺炎的病人應(yīng)該在最初發(fā)作后并恢復(fù)后的幾周或幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，條件是病人接受ERCP和括約肌切斷術(shù)。對(duì)于行MRCP檢查后明確提示膽總管梗阻的病人入院3 d內(nèi)行ERCP是十分必要的，ERCP可以通過疏通膽總管及胰管減輕胰腺炎的繼續(xù)發(fā)展，但是對(duì)于沒有明確膽總管梗阻的病人，ERCP則應(yīng)該避免。

重癥急性胰腺炎后易出現(xiàn)胰導(dǎo)管解剖異常，重癥急性胰腺炎病人的胰管斷裂綜合征的發(fā)生率為10%～30%[27]。根據(jù)最近的假性囊腫定義，假性囊腫很少與主胰導(dǎo)管相通[2]，而以前的研究報(bào)道25%～58%的假性囊腫可能與胰管導(dǎo)相通[28]。為了選擇適合的治療措施，顯示這種相通或斷開的胰管綜合征是必不可少的。ERCP可能被認(rèn)為可以進(jìn)一步描繪解剖結(jié)構(gòu)，但是當(dāng)高質(zhì)量的MRCP可使用時(shí)，ERCP則并不是必需的[29]。

四、結(jié)論

膽囊切除術(shù)是治療急性膽源性胰腺炎病人的重要措施。對(duì)于不同類型的急性膽源性胰腺炎，行膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)也不盡相同，對(duì)于輕型膽源性胰腺炎無胰腺周圍積液及相關(guān)并發(fā)癥的病人主張確診為膽源性胰腺炎后膽囊切除術(shù)應(yīng)盡快進(jìn)行，且不超過2～4周，對(duì)于中重癥膽源性胰腺炎，伴有胰腺周圍積液、假性囊腫及透壁性壞死的病人，則應(yīng)延遲膽囊切除術(shù)直至炎癥恢復(fù)后，通常應(yīng)不早于急性胰腺炎發(fā)作后6周。同時(shí)對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的治療可促進(jìn)病情加速緩解，提高膽囊切除術(shù)的安全性。ERCP和內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)可以在急性膽源性胰腺炎發(fā)作至膽囊切除期間較好地預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)，從而起到更好的保護(hù)作用，同時(shí)為潛在的假性囊腫提供更多時(shí)間來吸收或穩(wěn)定。假性囊腫治療的最佳時(shí)間點(diǎn)為>6周。假性囊腫治療的最新趨勢涉及微創(chuàng)治療技術(shù)，但手術(shù)方法仍然經(jīng)常使用，特別是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候與膽囊切除術(shù)聯(lián)合使用。