尚培中，苗建軍，李曉武，劉 冰，王 金，張 偉，呂瑞昌，張金江，翟佳琪，柳 勇，張 潔

(中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口，075000)

亞急性膽囊炎是各種急性膽囊炎初次發(fā)病非手術(shù)治療72 h以上或多次發(fā)作病變發(fā)展的后期階段，炎癥向外擴(kuò)散，與周圍形成纖維化致密粘連，漿膜層與肌層之間的間隙模糊，甚至整個(gè)膽囊壁各層均失去解剖層次，三角區(qū)腫脹增厚、變脆變硬，導(dǎo)致解剖分離非常困難，強(qiáng)行施行膽囊完全切除術(shù)勢(shì)必增加肝外膽管的損傷風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。近年，筆者以膽囊壺腹鐘表定位法、膽囊廢棄術(shù)理念為指導(dǎo)，為1 442例亞急性膽囊炎患者成功施行腹腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生膽管損傷，效果良好?，F(xiàn)將其技術(shù)要點(diǎn)與安全性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月至2018年2月中國人民解放軍第二五一醫(yī)院共施行腹腔鏡手術(shù)治療膽囊良性疾病7 712例，其中亞急性膽囊炎1 442例，占同期手術(shù)的18.7%?；颊吣?52例，女1 090例；24～91歲，平均(59.5±11.1)歲。病程5個(gè)月～39年，平均(8.8±6.8)年；術(shù)前通過超聲、膽管MRI檢查及術(shù)中采用纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管入路探查膽總管，診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石122例。術(shù)前患者均簽署知情同意書，治療方案經(jīng)中國人民解放軍第二五一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。(1)膽囊體、底的處理：按照膽囊壺腹鐘表定位法[4-6]識(shí)別膽囊壺腹，根據(jù)膽囊炎病理改變酌情個(gè)體化選擇手術(shù)方式，分別采取膽囊完全切除(經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術(shù))、膽囊大部切除、膽囊部分切除、膽囊直接剖開取石或膽囊橫向分割切除。(2)膽囊壺腹的處理：主要有兩種方法。①壺腹曠置膽囊頸部腔內(nèi)縫合技術(shù)，在壺腹與體部交界處橫斷膽囊，切除體、底部，取出結(jié)石，曠置壺腹，追循膽汁流出于頸部找到膽囊管開口，予以內(nèi)荷包縫合，不理想時(shí)追加8字或間斷縫合。②壺腹縫合遮蔽膽囊管開口技術(shù)，利用壺腹囊壁全層或黏膜肌層對(duì)攏縫合遮蔽膽囊管開口，勿留死腔。(3)膽囊管的處理[7-8]：管腔通暢、無結(jié)石的患者采取施夾、結(jié)扎或兩法并用，直接離斷。結(jié)石嵌頓患者根據(jù)膽囊管粗細(xì)、長(zhǎng)短、結(jié)石堵塞部位等分類選擇橫向、縱向或橫縱結(jié)合切開膽囊管，取出結(jié)石后再離斷。膽囊管與周圍重度粘連瘢痕化或粗、短、直膽囊管與膽總管之間的縫隙消失，可不分離膽囊管，直接縫扎。(4)合并膽總管結(jié)石的處理：酌情選擇同期腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。難以同期處理者，術(shù)后選擇二期再手術(shù)行LCBDE或內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。

2 結(jié) 果

施行膽囊完全切除術(shù)815例，膽囊不完全切除術(shù)627例。未合并膽總管結(jié)石1 320例，3孔法施術(shù)769例，4孔法544例，5孔法7例。手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均(57.5±10.1)min；術(shù)中出血量10～60 mL，平均(19.5±8.2)mL，患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生膽管損傷、膽漏。術(shù)后住院3～7 d，平均(4.8±1.3)d；合并膽總管結(jié)石122例，同期行LCBDE 35例，均采取四孔法完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70～130 min，平均(97.9±20.6)min，術(shù)中出血量10～75 mL，平均(26.6±14.5)mL，術(shù)后住院7～32 d，平均(12.4±3.4)d，絕大多數(shù)患者攜T管出院，術(shù)后逾30 d再回院拔管。未能同期探查膽總管者，術(shù)后二期再手術(shù)成功施行LCBDE 64例、EST 23例。電話、微信隨訪1 387例，隨訪率為96.2%，隨訪6個(gè)月～6年，平均(38.4±9.9)個(gè)月，無肝下積液及小膽囊炎、結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

亞急性膽囊炎具有復(fù)雜的病理及解剖改變，腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于此類患者如何順利、安全地完成手術(shù)，是每一位術(shù)者必須正視的棘手問題[9-13]。近年，筆者將膽囊壺腹鐘表定位法、膽囊廢棄術(shù)新理念成功應(yīng)用于亞急性膽囊炎腹腔鏡治療的臨床實(shí)踐中，在堅(jiān)持不中轉(zhuǎn)開腹的情況下，建立了一系列安全有效的手術(shù)策略，可有效規(guī)避膽管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，保障患者順利康復(fù)，值得臨床大力倡導(dǎo)與推廣應(yīng)用。

3.1 以膽囊壺腹鐘表定位法為指導(dǎo)施行傳統(tǒng)經(jīng)典膽囊完全切除術(shù) 筆者通過20多年逾萬例手術(shù)的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹可按照鐘表定位法區(qū)分為3點(diǎn)區(qū)位、6點(diǎn)區(qū)位、9點(diǎn)區(qū)位、12點(diǎn)區(qū)位、軸位5種類型。這種定位不是主觀臆造，更不是各種變異，而是一種客觀存在的自然規(guī)律[4-6]。將膽囊壺腹鐘表定位法作為指南針或?qū)Ш絻x，有助于正確引導(dǎo)辨識(shí)膽囊壺腹與膽囊管、肝總管、膽總管對(duì)應(yīng)的腹腔鏡應(yīng)用解剖關(guān)系，進(jìn)而制訂最適宜的手術(shù)操作路線圖。對(duì)膽囊炎初發(fā)或發(fā)作次數(shù)不多、術(shù)中病理變化較輕、手術(shù)難度有限的亞急性期患者，應(yīng)首先爭(zhēng)取行傳統(tǒng)經(jīng)典膽囊完全切除術(shù)。本組對(duì)膽囊壺腹尚存基本解剖形態(tài)的815例患者，采用順行、逆行或順逆結(jié)合法成功施行膽囊完全切除術(shù)，未發(fā)生一例膽管損傷。

3.2 以膽囊廢棄術(shù)理論指導(dǎo)選擇安全的手術(shù)方式 反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期多次非手術(shù)治療的亞急性膽囊炎，病理解剖變化十分復(fù)雜，采取傳統(tǒng)經(jīng)典腹腔鏡膽囊完全切除術(shù)難免發(fā)生膽管損傷。筆者以膽囊廢棄術(shù)理論為指導(dǎo)，將妥善處理膽囊管、切實(shí)阻斷膽汁流通作為手術(shù)治療的首要目標(biāo)、核心技術(shù)，只要有效破壞膽囊腔，就不要再糾結(jié)膽囊體切除的多寡，將以往認(rèn)為不得已而為之、不徹底、不規(guī)范的紓困術(shù)式提升為保安全、重實(shí)效的規(guī)范術(shù)式。本組對(duì)627例困難膽囊分別施行了膽囊大部切除、部分切除、縱向剖開取石、橫向分割切除等多種損傷控制性不完全切除術(shù)式，確切、有效地規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者均完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪，無肝下積液、小膽囊炎或結(jié)石復(fù)發(fā)等不良后果，亦未發(fā)現(xiàn)殘留膽囊壁癌變。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，腹腔鏡治療復(fù)雜亞急性膽囊炎時(shí)，只要能取凈結(jié)石，徹底廢棄膽囊功能，就可以達(dá)到治療目的，避免膽管損傷、結(jié)石復(fù)發(fā)，而膽囊切除的多寡對(duì)近期、遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥并無顯著影響[14-17]。

3.3 將妥善處理膽囊管作為手術(shù)的核心及關(guān)鍵技術(shù) 應(yīng)根據(jù)膽囊管的方位、長(zhǎng)短、粗細(xì)、曲直、有無結(jié)石、炎癥、纖維硬化及與膽囊動(dòng)脈、膽總管的解剖關(guān)系等酌情處理[7,17-20]。不論施夾或縫扎離斷，不必過于強(qiáng)調(diào)距膽總管0.3～0.5 cm的標(biāo)準(zhǔn)。(1)直接離斷法，多采用一次性離斷，少數(shù)冗長(zhǎng)迂曲型膽囊管解剖不清者也可采用二次離斷技術(shù)[21]。壺腹為9點(diǎn)～12點(diǎn)區(qū)位，膽囊管被壺腹掩蓋遮蔽，提起膽囊后第一印象的“膽囊管”實(shí)際為膽總管，需將壺腹與膽總管分離后才能顯露真正的膽囊管[22]。(2)切開取石后采用離斷法，橫行切開術(shù)適于膽囊管較長(zhǎng)、解剖關(guān)系清晰的患者，縱行切開術(shù)適于膽囊管較短、解剖關(guān)系不清晰的患者。取出結(jié)石后應(yīng)見清亮膽汁自膽總管流出，可用細(xì)徑纖維膽管鏡經(jīng)膽囊管入路探查膽總管有無繼發(fā)結(jié)石。(3)直接縫合法：6點(diǎn)～9點(diǎn)區(qū)位壺腹與膽總管有些許縫隙，可沿膽總管外緣直接縫扎膽囊管，并確認(rèn)無膽漏。壺腹與肝總管、膽總管嚴(yán)重粘連，尤其12點(diǎn)～3點(diǎn)區(qū)位壺腹，無法辨識(shí)解剖關(guān)系，只能切開壺腹，取出結(jié)石，對(duì)頸部膽囊管開口明確者選擇壺腹曠置膽囊頸部腔內(nèi)縫合技術(shù)，不明確者選擇壺腹縫合遮蔽膽囊管開口技術(shù)[23-25]。

3.4 根據(jù)具體情況靈活選擇膽囊切除的方式與多寡 復(fù)雜亞急性膽囊炎解剖間隙消失，剝離時(shí)層次不清，創(chuàng)面易滲血，應(yīng)根據(jù)周圍粘連致密程度、膽囊體位置形態(tài)、壺腹及膽囊管方位及其與膽囊動(dòng)脈的解剖關(guān)系、囊壁纖維化嚴(yán)重程度等綜合考慮膽囊切除的方式與多寡[14,26]。周圍粘連非常嚴(yán)重或大系膜緊貼型膽囊多需剖開囊腔，切除游離面部分囊壁，酌情處理或不處理膽囊床黏膜層；小系膜懸垂型膽囊多可完全或大部切除膽囊體，但顯著增大、底體部遮擋視野時(shí)，多需采取膽囊橫向分割切除術(shù)；肝內(nèi)包裹型膽囊，可行膽囊開窗取石術(shù)；膽囊體及壺腹嚴(yán)重纖維化、12點(diǎn)～3點(diǎn)區(qū)位壺腹、高位型膽囊管等，多需行膽囊大部或部分切除后曠置壺腹。

3.5 并發(fā)膽總管結(jié)石同期行腹腔鏡手術(shù)或分期治療 目前，LCBDE技術(shù)已完全成熟，但亞急性膽囊炎常伴膽總管周圍炎，肝十二指腸韌帶充血水腫炎性增厚，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平及結(jié)石大小、數(shù)量、是否嵌頓等選擇適宜入路同期行LCBDE，難以同期施術(shù)者不可勉強(qiáng)而為，術(shù)后可擇期行LCBDE[27-28]或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺建立竇道治療[29]。EST可作為處理方式之一，但應(yīng)盡量減少應(yīng)用，以保護(hù)Oddi括約肌功能，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[30-32]。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療亞急性膽囊炎應(yīng)以膽囊廢棄術(shù)理念為總指導(dǎo)，按膽囊壺腹鐘表定位法原則穩(wěn)妥、確切處理好膽囊管，高度警惕勿將隱蔽型膽囊管誤認(rèn)為膽總管。根據(jù)患者的病理改變選擇適宜的手術(shù)方式，淡化膽囊切除的多寡，有效破壞膽囊腔,切實(shí)阻斷膽汁流通，分類酌情處理合并的膽總管結(jié)石，可確保手術(shù)安全及效果。