宋 研，禹亞彬，祁付珍，徐建波

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安，223300)

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，此類患者的治療要從膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石兩方面綜合考慮[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法也層出不窮。本研究回顧分析2015年4月至2017年9月我院為32例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下不保留膽囊管的膽囊切除聯(lián)合膽管微切開膽道鏡探查取石一期縫合術(shù)的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例患者中男19例，女13例；29～75歲，平均(57.5±17.8)歲。23例有上腹疼痛癥狀，其中9例伴有黃疸或一過性黃疸癥狀；3例出現(xiàn)“急性膽管炎”癥狀(腹痛、黃疸、發(fā)熱)；2例患者有膽源性胰腺炎史；4例無明顯臨床癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石。合并糖尿病4例，2例有闌尾炎手術(shù)史，2例合并HBV感染。術(shù)前患者均行彩超、MRI/MRCP檢查，證實(shí)同時存在膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。其中膽總管單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)7例；術(shù)前MRCP提示膽總管結(jié)石直徑3～10 mm，平均(6.1±2.2)mm；膽總管直徑9～13 mm，平均(10.3±1.8)mm。術(shù)前均進(jìn)行多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案，并簽訂同意書。

1.2 手術(shù)方式 按腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合膽總管膽道鏡探查術(shù)的要求進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。患者取仰臥位，三孔法建立切口(臍部觀察孔，劍突下主操作孔，右鎖骨中線肋緣下副操作孔)。3例“急性膽管炎”患者因膽囊腫大、張力高，先行膽囊減壓，余者常規(guī)腹腔探查排除其他疾病后，分離、顯露膽囊三角，解剖膽囊動脈并結(jié)扎；進(jìn)一步分離膽囊管、肝總管、膽總管(圖1)。距膽總管約5 mm夾閉膽囊管，防止膽囊內(nèi)膽汁外流及膽囊內(nèi)小結(jié)石滑出。于結(jié)扎夾近側(cè)向膽總管方向縱行切開膽囊管壁，至膽囊管匯入部以下2～3 mm，用分離鉗或直角鉗將膽囊管連同微切開的膽總管進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張(圖2)，直至鏡下觀察到肝總管匯入處(圖3)，此時切斷膽囊管根部；置入膽道鏡向上或向下探查膽管(圖4、圖5)；膽道鏡下用網(wǎng)籃取石，結(jié)石取凈后，膽總管下端無異常、無結(jié)石殘留，十二指腸乳頭功能良好；用4-0或5-0可吸收縫線將膽囊管開口處連同膽總管微切口近邊距(1.5 mm)連續(xù)全層縫合(圖6)。最后切除膽囊，取出標(biāo)本送病理檢查。探查無出血、膽漏、膽管狹窄后，于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束。

圖1 膽囊管、膽總管及肝總管的分離 圖2 膽總管的微切開與擴(kuò)張

圖3 術(shù)中見肝總管匯合處 圖4 膽道鏡探查膽管上端

圖5 膽道鏡探查膽管下端 圖6 膽總管的縫合

1.3 術(shù)后處理 將術(shù)中收集的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時予以止痛、支持治療，24 h內(nèi)使用抗生素(頭孢呋辛)，使用解痙劑(654-2或硫酸鎂)，松弛Oddi括約肌。術(shù)后第1天檢查血淀粉酶(均正常)，予以早期進(jìn)食，早期活動，參照加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理。

2 結(jié) 果

本組患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間70～135 min，平均(85.4±13.7)min；術(shù)中出血量50～130 mL，平均(80.2±23.1)mL。術(shù)后住院2～6 d，平均(3.5±1.3)d，引流管術(shù)后2～3 d拔除，平均(2.4±0.3)d；術(shù)后無出血、膽漏、黃疸、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生；患者恢復(fù)順利，32例隨訪1～5個月，復(fù)查MRCP，無膽道狹窄、膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

目前，雙鏡聯(lián)合已成為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主流術(shù)式[4]，主要包括LC聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，LC聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)及LC聯(lián)合膽道鏡膽囊管或膽總管切開取石、膽管一期縫合術(shù)。

LC聯(lián)合EST與膽總管切開取石T管引流術(shù)均存在不足：(1)EST雖能取出膽管結(jié)石，但患者往往需接受二次有創(chuàng)操作，增加了痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長了住院時間；同時還會發(fā)生胰腺炎、膽道感染、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；EST需切開Oddi括約肌，可造成膽汁流體力學(xué)改變，破壞了膽道天然的防御屏障，導(dǎo)致菌群移位、十二指腸液反流[5]。(2)膽總管切開取石T管引流術(shù)后常規(guī)放置T管外引流，也存在諸多并發(fā)癥[6-7]，如T管滑脫、膽汁丟失、電解質(zhì)紊亂,術(shù)后生活質(zhì)量差，誘發(fā)結(jié)石、感染、出血、膽管狹窄、膽管-腸內(nèi)瘺、拔管后腹膜炎等。目前越來越多的研究[8-10]顯示，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管或膽總管切開取石一期縫合具有并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時間短、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。Meta分析也表明[11-12]，膽管切開一期縫合在安全性、有效性方面優(yōu)于T管引流。同時，有學(xué)者指出[13]，膽囊管匯入部微切開膽管取石術(shù)是微創(chuàng)膽總管探查取石中最可靠、對患者最有利的；這也符合加速康復(fù)外科理念。但正常情況下，肝總管與膽囊管的夾角多呈40°～70°的銳角[9]，如采用常規(guī)經(jīng)膽囊管微切開后置入膽道鏡，因角度原因，向下方探查膽道容易，向上探查膽管上段、肝內(nèi)膽管比較困難；強(qiáng)行探查會導(dǎo)致膽管撕裂。術(shù)中我們切開膽囊管根部，鏡下發(fā)現(xiàn)肝總管匯入處后，切斷膽囊管根部，在解剖學(xué)上消除了膽囊管的匯入角，利于膽道鏡向上或向下探查與取石，同時因膽道鏡能很容易的全方位探查，保證膽道樹的清晰可視，也避免了膽道損傷的發(fā)生。取石后，將膽囊管及其微切開的膽管一期連續(xù)縫合，既保留了膽道的完整性與連續(xù)性，又避免了因膽汁流體力學(xué)改變，導(dǎo)致術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)[4]。此手術(shù)的另一優(yōu)勢在于：常規(guī)膽囊切除時，如膽囊管有殘留，會導(dǎo)致術(shù)后炎癥、殘余膽囊管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥發(fā)生[14-15]；影響患者的后期生活質(zhì)量。基于上述原因，我們在腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開取石、膽道一期縫合的基礎(chǔ)上完整切除了膽囊管，從解剖學(xué)上徹底消除了膽囊管殘腔，也就避免了術(shù)后“膽囊管殘留綜合征”的發(fā)生，進(jìn)而避免了術(shù)后膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生。

我們總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為施行此手術(shù)時應(yīng)注意以下方面：(1)關(guān)于病例的選擇：在膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石診斷明確的基礎(chǔ)上，滿足以下情況適合開展此手術(shù)：①膽管結(jié)石不易過大，一般小于10 mm，能較好地體現(xiàn)出膽道微切開的優(yōu)勢；初期開展時，可選擇術(shù)前MRCP提示膽總管內(nèi)小結(jié)石(直徑<5 mm)的病例，同時盡量選擇膽囊管較粗的病例，此類患者只需膽囊管匯入部較小的微切開，即能較好地進(jìn)行膽道鏡膽管探查。②盡可能選擇在患者非急性炎癥期手術(shù)，利于膽囊三角的解剖與顯露。③術(shù)前經(jīng)MRCP檢查，盡量選擇膽總管輕度擴(kuò)張的病例，便于膽道鏡的擺放與探查，也避免一期縫合后的膽道狹窄；本組選擇膽總管直徑9～13 mm的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽總管巨大結(jié)石，微切開取出困難；③存在膽囊管匯入部變異(如開口于右肝管)；或膽總管直徑較細(xì)，一期縫合有膽道狹窄可能；一般而言，如膽管內(nèi)徑<8 mm，不建議開展；④膽管炎癥水腫明顯，膽囊三角解剖顯示不清，或梗阻性化膿性膽管炎，需要膽管減壓外引流等情況。(2)術(shù)中注意點(diǎn)：①膽囊管匯入部微切開前必須完全清晰地解剖出膽囊管、肝總管、膽總管。微切開的大小根據(jù)膽囊管粗細(xì)、膽總管結(jié)石判斷。②微切開建議使用剪刀或切開刀，不宜采用電凝鉤；后者會引起膽管壁的熱損傷，局部血運(yùn)差，一期縫合后會影響膽管切開處的愈合，導(dǎo)致膽漏；或切開處疤痕愈合，導(dǎo)致膽管遲發(fā)性狹窄[16]。③微切開后，可用分離鉗或直角鉗進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，必要時可采用膽道探條擴(kuò)張，但忌暴力擴(kuò)張，以防膽管撕裂；擴(kuò)張后可通過膽道切口觀察到肝總管的匯入口。④置入膽道鏡時注意膽道鏡的插入角度，必要時可經(jīng)不同的穿刺孔置入膽道鏡，便于以最佳的角度觀察膽管上段或下段；膽道鏡探查時一定探查整個膽道樹，避免結(jié)石殘留、膽道損傷，同時確保十二指腸乳頭功能良好。⑤一期縫合應(yīng)近邊距(1.5 mm)采用4-0/5-0可吸收縫線將膽囊管殘口連同微切口一并連續(xù)縫合，不留膽囊管殘腔；縫合后可用白色紗布蘸拭縫合口，觀察有無膽漏。如果覺得縫合不滿意，可將周圍網(wǎng)膜組織覆蓋縫合，起到保護(hù)作用。縫合后，再次觀察膽管，確保無狹窄。(3)術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并對術(shù)中收集的膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。注意患者的病情變化：有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，觀察生命體征的同時注意引流液的性質(zhì)與引流量，術(shù)后1～2 d復(fù)查血常規(guī)、肝功能、淀粉酶；術(shù)后可適當(dāng)使用解痙劑，避免Oddi括約肌痙攣造成膽道壓力增高，引起膽漏。術(shù)后早期(2～3 d)拔除引流管，必要時拔管前行腹部彩超檢查，了解膽囊窩有無局限性積液?？蓞⒄占铀倏祻?fù)理念對患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理[17-18]。術(shù)后及隨訪期間復(fù)查MRCP，了解膽道情況。本組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，患者恢復(fù)良好，隨訪期間無腹痛、膽道狹窄、結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。

綜上所述，我們認(rèn)為，選擇合適病例，采用腹腔鏡下不保留膽囊管的膽囊切除聯(lián)合膽管微切開取石一期縫合術(shù)，既能解除梗阻(取凈結(jié)石)，又能去除病灶(切除膽囊)，還避免了膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生;具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是治療膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的較好選擇，能使患者得到最大獲益，值得推廣。