程 潔，王 博

(中國人民解放軍空軍第九八六醫(yī)院，陜西 西安，710054)

臨床報道，近年宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢，嚴重危害廣大婦女的健康[1]。早期宮頸癌可無明顯癥狀，隨著病變的發(fā)展可出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，晚期根據(jù)癌灶累及的范圍可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的繼發(fā)癥狀，如尿頻、尿急、輸尿管梗阻及尿毒癥等，也可有貧血、惡病質(zhì)等全身癥狀[2-3]。目前，宮頸癌的主要治療方法為手術(shù)，傳統(tǒng)多行開腹宮頸癌根治術(shù)[4]。盡管應(yīng)用范圍廣，但具有創(chuàng)傷大、需要較長恢復(fù)時間且術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，在臨床上逐漸被腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)取代[5-7]。然而腹腔鏡手術(shù)費用高、手術(shù)器械昂貴，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)難以普及，只能在部分醫(yī)院開展。為進一步行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)與開腹宮頸癌根治術(shù)的比較研究，探討兩者的臨床特點與優(yōu)缺點，為臨床選擇提供參考，筆者選取160例早期宮頸癌患者作為研究對象進行研究，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2018年5月收治160例宮頸癌患者,均符合宮頸癌ⅠA～ⅡA的相關(guān)診斷標準，術(shù)后病理檢查均證實為宮頸上皮惡性腫瘤。根據(jù)患者病情及個人要求選擇手術(shù)方式，分為A、B兩組，A組(n=74)行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，B組(n=86)行開腹宮頸癌根治術(shù)。兩組患者年齡、體重指數(shù)、疾病類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)合并癥(n)高血壓病糖尿病腫瘤分期(n)ⅠAⅠB ⅡA病理類型(n)鱗癌腺癌生育情況(n)陰道分娩史剖宮產(chǎn)史未育A組42.3±6.422.6±4.014514322866848197B組44.6±6.222.5±4.01681835337511522410t/χ2值-2.3050.1583.4190.4220.1010.1280.0080.1920.2821.6230.234P值0.0220.8750.0640.5160.75 0.720.930.6610.5950.2030.629

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，正確評估患者的手術(shù)耐受性。術(shù)前1～3 d行陰道沖洗、臍部清潔，術(shù)前禁食，并清潔灌腸。A組：行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。采用硬膜外麻醉，患者取頭低臀高膀胱截石位，留置尿管。置入腹腔鏡，放置舉宮器，臍部做1 cm切口，穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。分別于左下腹做1.0 cm、0.5 cm切口，右下腹做0.5 cm切口，穿刺Trocar。如無需保留卵巢功能，則于卵巢動靜脈起始距卵巢門6 cm處將骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎；如需保留卵巢功能，則將卵巢游離并移位至骨盆外髂窩處。游離輸尿管，見圖1。盆腔淋巴結(jié)：打開腰大肌表面腹膜，充分暴露動靜脈、輸尿管，切除淋巴結(jié)及脂肪組織。廣泛子宮全切，見圖2。標本的處理：術(shù)后剖視子宮，對病灶大小進行測量，并觀察陰道受累、宮頸管受累及間質(zhì)浸潤等情況，測量并記錄宮旁組織及陰道切除長度，術(shù)后用10%甲醛固定標本送常規(guī)病理檢查。陰道清理干凈后常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口[5]。B組：行開腹宮頸癌根治術(shù)，采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，留置尿管。取下腹正中繞臍偏上4 cm手術(shù)切口，長20～25 cm。按常規(guī)開腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的方法施術(shù)。

圖1 游離輸尿管 圖2 廣泛子宮切除

1.3 觀察指標 分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、宮旁組織切除長度、陰道切除長度及并發(fā)癥(感染、淋巴囊腫、血管損傷、尿潴留)發(fā)生率、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后尿管留置時間(術(shù)后殘余尿量少于100 mL時拔除尿管)、術(shù)后住院時間、住院費用。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)。A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時間長于B組，輸血比例低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組切除范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。A組肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于B組，住院費用高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)，無一例發(fā)生2種及2種以上并發(fā)癥。見表3。

3 討 論

文獻報道，近年宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢，嚴重危害廣大婦女的健康[8]。早期患者可無明顯癥狀，隨著病變的發(fā)展可出現(xiàn)陰道流血、陰道排液等；癌灶累及的范圍不同也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列相應(yīng)的繼發(fā)癥狀，如尿頻、尿急等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，患者可出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎盂積水，甚至尿毒癥；晚期宮頸癌患者也可有貧血、惡病質(zhì)等全身癥狀[9-10]。研究表明，宮頸癌的發(fā)病主要與高危型HPV的持續(xù)感染有關(guān)，90%以上的宮頸癌患者存在高危型HPV的感染[11]。也有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)病與性行為及分娩次數(shù)有關(guān)，初次性生活<16歲、多個性伴侶、初產(chǎn)年齡較小、多孕多產(chǎn)等都是宮頸癌發(fā)病的危險因素。此外，衛(wèi)生條件差、吸煙、營養(yǎng)不良等因素也與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)[12]。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸血例數(shù)[n(%)]宮旁組織切除長度(cm)右側(cè)左側(cè)陰道切除長度(cm)淋巴結(jié)切除數(shù)量(n)A組217.32±5.56105.00±46.0003.41±0.783.50±0.603.77±0.2514.92±2.81B組203.41±4.78567.00±39.0031(36.05)3.32±0.563.49±0.143.75±0.3014.79±2.30t/χ2值17.018-68.75530.8170.8460.1500.4540.322P值0.0000.0000.0000.3990.8810.6510.748

組別肛門排氣時間(h)留置尿管時間(d)住院時間(d)住院費用(元)并發(fā)癥(n)感染淋巴囊腫血管損傷尿潴留合計A組35.01±6.737.71±3.4215.65±0.7112 675.85±135.6301113B組53.92±6.818.72±3.7130.63±1.1611 043.39±99.61734216t/χ2值-17.608-1.780-96.58443.3846.717P值0.0000.0770.0000.0000.009

目前臨床治療宮頸癌的方式主要包括手術(shù)、放療與化療，其中手術(shù)治療適于早期宮頸癌患者，傳統(tǒng)治療方式是行開腹宮頸癌根治術(shù)[13]。盡管手術(shù)應(yīng)用范圍大，但存在創(chuàng)傷大、影響美觀、術(shù)后恢復(fù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[14]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及經(jīng)濟文化水平的提高，近年出現(xiàn)的以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)受到越來越多患者的青睞。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)以腹壁戳孔代替腹壁切口，能避免腹壁肌肉、血管及相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會出現(xiàn)腹壁切口疝及腹壁肌肉瘢痕化，也不會因為腹壁神經(jīng)的切斷而引起皮膚麻木[15]。術(shù)中視野的切換及鏡頭的可移動性能很好地展現(xiàn)盆底深部組織的解剖結(jié)構(gòu)，并顯示出開腹手術(shù)中難以看到的隱蔽區(qū)域，提高處理韌帶間隙的準確性[10]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合使用超聲刀、雙極電凝，對于粗大的血管，先凝后斷，可減少出血；對于非血管區(qū)域或細小血管組織，采用超聲刀切割，熱損傷小，能提高分離重要臟器粘連時的安全性[8]；清除淋巴結(jié)時，先離斷淋巴結(jié)周圍的血管及淋巴管，能有效減少術(shù)后淋巴潴留囊腫的發(fā)生[9]。腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前徹底沖洗腹腔，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果表明，A組術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時間長于B組，輸血比例低于B組，術(shù)后住院費用高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娕c開腹宮頸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)可減少術(shù)中出血量，主要因為腹腔鏡手術(shù)中使用超聲刀、雙極電凝，對粗大血管的止血效果更佳；手術(shù)時間更長，這與腹腔鏡手術(shù)的特點有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)要求術(shù)者具備高超的操作技術(shù)，且術(shù)中需要花費大量時間尋找微小病灶，因此手術(shù)時間長于開腹手術(shù)。兩組患者切除范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的切除范圍嚴格按開腹手術(shù)標準進行。A組肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)。表明腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)利于縮短術(shù)后肛門排氣時間及住院時間，主要因腹腔鏡手術(shù)具備微創(chuàng)性，尤其對盆腹腔粘連、超重患者影響較小，可降低切口感染及脂肪液化發(fā)生率，因此患者術(shù)后康復(fù)迅速，住院時間短，術(shù)中通過腹腔鏡可多角度、多視野觀察盆腔組織器官情況及微小血管，便于術(shù)中止血，且腹腔鏡切口小，無需完全暴露腹腔，不會對患者腸道產(chǎn)生較大影響，可有效預(yù)防腸道組織損傷，因此患者術(shù)后排氣時間短，腸道功能恢復(fù)快。同時，通過發(fā)揮設(shè)備的優(yōu)良性能，如超聲刀、雙極電凝，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，主要因超聲刀切割非血管區(qū)域或細小血管組織的熱損傷小、術(shù)后粘連少、無電能手術(shù)意外，且切口愈合迅速，分離重要臟器的粘連時可提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的治療效果與開腹手術(shù)相當，且具有術(shù)中出血少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間短，康復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，手術(shù)安全可靠；但手術(shù)費用較高，可能給患者帶來經(jīng)濟負擔，甚至影響后續(xù)治療的順利進行。因此術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者情況綜合考慮，選擇最適合的手術(shù)方式。