李 毅

(德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽，618000)

隨著對脾臟功能認識的加深，保脾手術在兒童中的應用顯得尤為重要。由于脾臟質脆，血供豐富，止血困難，脾部分切除理念未得到普及，加之技術原因，基層醫(yī)院主要以脾切除為主，因此保脾率一直較低[1]。為探索安全、有效的保脾方式，筆者在熟練掌握開腹與腹腔鏡脾切除技術后，嘗試采用多種方式進行保脾，如縫合、網膜包裹、射頻止血[2-3]等，取得了一定效果，但在實際操作中也發(fā)現脾臟切除后的斷面止血有一定困難。受到肝切除技術的啟發(fā)，自2013年起采用腹腔鏡下脾門血管精細解剖+超聲刀鉗夾法技術行腹腔鏡下脾部分切除術，效果良好?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2016年12月筆者行腹腔鏡脾部分切除17例，其中男10例，女7例；17～59歲，平均(32.1±11.3)歲。外傷性脾破裂11例(美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級)，脾臟良性腫瘤6例(脾臟錯構瘤2例，脾臟血管瘤1例，脾臟淋巴管瘤1例，脾囊腫1例，脾臟炎性肉芽腫1例)。

1.2 手術方法 患者取平臥位，常規(guī)五孔法建立氣腹及操作通道。首先探查腹腔情況，游離脾周韌帶，解剖出脾臟動脈分支、靜脈屬支(圖1)，理清脾門二、三級血管分支的分布關系(圖2)，采用腔鏡下血管夾阻斷血管分支使脾臟處于部分缺血狀態(tài)，觀察缺血區(qū)域與預切除脾臟部分的關系，調整阻斷血管的支數、位置，使缺血區(qū)域大部分覆蓋于切除部分后完全離斷，采用超聲刀鉗夾法沿預切線切除脾臟(圖3、圖4)，其斷面采用滴水電凝止血(圖5)。如創(chuàng)面出血明顯，采用壓迫止血、滴水電凝止血無效后，進一步離斷脾臟保留側分支血管后再采用上述方式止血。對于外傷性脾破裂患者，術中探查無消化道損傷后常規(guī)使用血液回收系統(tǒng)，探查脾臟時注意保留脾周血凝塊，吸去腹腔積血后單獨統(tǒng)計術中出血量。首先用分離鉗鈍性分離出脾后隧道，腔鏡血管阻斷鉗阻斷脾蒂后盡快解剖出脾動靜脈，如術中脾臟斷面持續(xù)活動出血則在阻斷脾動靜脈主干后進行余下操作，確定血管支配區(qū)域時可間斷開放脾動脈。切除部分脾臟后，殘余脾臟創(chuàng)面使用止血材料覆蓋，沖洗術區(qū)及腹腔，吸凈沖洗液，脾窩放置腹腔引流管。

2 結 果

16例患者成功完成腹腔鏡脾部分切除術；1例外傷性脾破裂患者，由于裂口靠近脾門，殘余脾臟斷面滲血，縫合止血后見殘脾變色，考慮殘脾血供差，遂改為全脾切除。手術時間平均(85.2±45.3)min；術中出血量平均(285.5±67.0)mL；術后引流2～5 d，平均(3.0±1.2)d，引流量10～290 mL，平均(50.7±36.4)mL。術后無活動性出血、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，脾周可見少量積液，無脾靜脈血栓，血小板一過性升高，未特殊處理。術后1周行增強CT，見保留血管支通暢，脾周少量積液，脾臟邊緣少部分缺血壞死，無脾膿腫、脾周膿腫形成。保留的脾臟與術前相比，有血供的區(qū)域CT測量面積大于30%(圖6)。經過22個月的隨訪，殘余脾臟血供良好，白細胞、血小板計數正常。

圖1 全程解剖出脾門血管走向 圖2 離斷其二、三級分支

圖3 超聲刀鉗夾法斷脾 圖4 顯露脾實質內管道

3 討 論

脾臟是人體最大的免疫器官，脾臟中的T淋巴細胞在機體特異性免疫應答、免疫調節(jié)中具有重要作用。研究表明，全脾切除對機體的免疫功能有一定影響[4-6]，但這種影響能否通過其他免疫途徑進行代償或是否在某些疾病中成為決定性因素尚且未知。目前唯一可肯定的是兒童時期行全脾切除后可能發(fā)生脾切除術后兇險性感染，6歲以下兒童的脾切除術后兇險性感染發(fā)病率是其他年齡的兩倍，因此多數學者認為應盡可能避免對6歲以內的患兒行全脾切除。而對于成年人，終身面臨腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌等特殊細菌感染的風險，同時肺動脈高壓、動脈硬化、血栓形成等不良事件也與脾臟缺失有關[7-9]。越來越多的證據支持保留25%～30%的脾實質，以維持對特定抗原刺激的免疫反應[10-12]。對于良性脾臟疾病、外傷性脾破裂，部分脾切除已成為臨床上比較常用的術式。由于具有一定難度，且無固定的手術模式，因此大多數的報道仍是在開腹下進行的。腹腔鏡具有視野放大、術后切口疼痛輕、胃腸道功能恢復快等特點，因此，腹腔鏡脾切除的效果完全優(yōu)于開腹脾切除[13]。但同時腹腔鏡手術由于操作復雜，需要團隊配合，操作時間可能長于開腹手術。因此，腹腔鏡下行部分脾切除被認為是脾臟外科的亮點[14]。腹腔鏡部分脾切除具有兩個難點：(1)脾臟是實質性器官，不同于空腔臟器可在鏡下使用直線切割器直接離斷；(2)脾臟血供豐富，質地脆，又不同于肝臟可縫合其中的管道，脾臟斷面止血尤為困難。在既往針對脾部分切除的報道中，斷面止血多采用如射頻止血、縫合、壓迫、網膜填塞等方式[15]；脾臟血管采用間斷阻斷或部分離斷的方式，總體而言，效果不盡如人意。

圖5 滴水電凝止血，保持創(chuàng)面新鮮，少留痂殼 圖6 保留的脾臟血供良好

筆者回顧了肝切除與腹腔鏡肝切除的發(fā)展歷程，覺得其中的部分理念、技巧值得借鑒。根據脾動脈分支情況可將脾臟劃分為2～3個葉與上極段、下極段兩個段。相鄰脾段間動靜脈的吻合較少，形成一個近乎無血管區(qū)的平面，這一解剖特點構成了脾部分切除術的解剖學基礎[16-17]，沿著無血管平面解剖離斷脾實質，不僅可減少術中、術后出血，還可減少殘留缺血壞死脾臟的可能。但脾臟血管的二級分支無明顯分布規(guī)律，其供血區(qū)域變化較大，這是影響脾臟部分切除的一個重要因素[18]。本報道主要有兩個特點：精細解剖與超聲刀鉗夾法。(1)精細解剖：既往報道中多在離斷上下極血管后觀察脾臟的缺血帶，如缺血帶已包含了需要切除的部分，則距缺血帶1 cm以內切除；如缺血帶未完全包含預切除部分，則繼續(xù)向保留側離斷血管。而筆者認為，僅解剖出上下極血管是不夠的，因為在繼續(xù)離斷血管過程中“斷”、“留”是基于脾門血管的大體分布具有盲目性，應進一步解剖至脾門血管的二級甚至三級分支，以達到精確阻斷的目的，而且精細化解剖后對于需保留的血管顯露更加清晰，利于保持殘脾血供。(2)超聲刀鉗夾法：既往認識中，切除實質器官時應使用超聲刀夾持一片組織，盡可能凝固后再切斷，但在腹腔鏡肝切除術中此方法有一定缺點，處理小的血管沒有問題，如果夾持組織中包含大血管或靠近大血管容易引起出血，尤其大片鉗夾時撕裂肝靜脈分支是切肝過程中靜脈出血的主要原因。因此，目前比較推崇的超聲刀使用方式是“小步快走”，即每次鉗夾一小部分組織，采用快檔迅速打開組織，既借鑒了小鉗夾法的壓榨作用又充分利用了超聲刀的止血功能。本研究結果表明，此方式利于暴露脾內血管、減少脾實質出血，尤其切除界面與脾臟無血管平面不一致時可顯露其中的血管單獨用可吸收夾夾閉。由于脾臟血管不像肝內管道那樣清晰，鉗夾遇到阻力時也將當前組織壓榨后當作血管處理。經此方式處理后的脾臟斷面需要處理的出血部位少，且更容易止住。

切除脾臟時，以往的觀念與研究熱點是如何使用電外科工具、能量平臺使脾臟斷面出血物理凝固[19]，這是基于脾臟實質較脆、脾臟內血管難以顯露而做出的無奈之舉。但操作中我們也發(fā)現，有時較小的出血點也難以電凝止血，多次凝固后的一大片焦痂下仍有活動性出血，這估計與小血管縮回脾實質電外科能量難以傳達到血管斷端有關，這也是部分脾切除的難點、決定手術成功的關鍵之一。筆者認為，與其被動止血不如主動預防出血，其核心手段即精細化的血管解剖、采用超聲刀鉗夾法。術中兩者相輔相成。鉗夾法主動發(fā)現脾實質內小血管，減少脾門離斷血管的數量而保持殘脾血供；如果斷面出現活動性出血又不能直接凝固止血時，可將脾門處靠近斷面的三級血管分支阻斷，達到減少出血的目的。當然，脾門血管的精細解剖需要對脾門結構充分認識，鏡下各種器械應用合理，我們解剖的目的不是淋巴結清掃而是顯露，因此，暴露血管的二三級分支走行而無需“骨骼化”，這在腔鏡下經過短期訓練是完全可以做到的。本組術后隨訪2年左右，增強CT顯示殘余脾臟血供良好，血管無栓塞，白細胞、血小板指標正常，表明精細解剖以保留部分脾蒂血管從而保留脾臟血供的重要性。

進行本研究前，筆者團隊曾為1例脾占位患者行“L”形切除，即在切除下極后未發(fā)現病灶(由于經驗不足，實際切緣與術前規(guī)劃有較大偏差)，術中超聲定位發(fā)現包塊位于脾門后方邊緣的實質內，遂在未進一步解剖血管的情況下，于脾門后方平行脾臟長軸切取部分組織，使切除斷面呈“L”形，術中出血少于200 mL，成功保脾。這也是本研究的前身與靈感來源。本研究收治的外傷性脾破裂病例中，入組患者血流動力學均穩(wěn)定，術前影像學評估為Ⅱ～Ⅲ級脾破裂，進入腹腔后采用隧道法鈍性掏通脾蒂后方，采用鏡下血管阻斷鉗阻斷脾蒂，待游離出脾動靜脈后將阻斷鉗換至脾動靜脈主干，其余操作不變。由于外傷性脾破裂對保留脾臟的形態(tài)、部位無硬性要求，因此在滿足保留約30%脾組織、血供后可靈活設計切取范圍。

綜上所述，對于適合保脾的患者，腹腔鏡下脾門血管精細解剖+超聲刀鉗夾法較以往做法具有一定優(yōu)勢，應用于脾臟部分切除術安全、可行。