曾江東，張藝萍，莫健文，司徒升

(1.開平市中心醫(yī)院水口分院，廣東 開平，529321；2.開平市中心醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)在我國已開展20余年，經(jīng)過大量臨床實踐，目前已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。隨著手術(shù)技巧的提升及器械的更新升級，LC手術(shù)適應(yīng)證不斷擴寬，目前急性膽囊炎及復(fù)雜性膽囊炎也能行腹腔鏡手術(shù)，如何避免出現(xiàn)膽管損傷仍是所面臨的主要問題[1]?；仡櫡治?010年12月至2017年12月我院施行的23例腹腔鏡開窗式膽囊大部切除術(shù)，術(shù)中完全避開膽囊三角，基本避免了膽管損傷，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者中男10例，女13例；28～83歲，平均(45.7±9.8)歲；病程3～12 d。13例有慢性結(jié)石性膽囊炎病史，合并高血壓10例、冠心病1例、糖尿病4例，均無胰腺炎病史及上腹部手術(shù)史?；颊呔驮\時均有明確劍突下或右上腹痛病史，17例伴不同程度發(fā)熱(37.7～39.6℃)，查體均有右上腹壓痛，15例右上腹可捫及腫大有觸痛膽囊，23例Murphy征陽性。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)(10～19)×109/L；肝功檢查ALT均升高，18例總膽紅素高于正常。術(shù)前B超、CT檢查均顯示膽囊結(jié)石伴膽囊明顯腫大(長徑11～13 cm)，膽囊壁增厚、水腫(壁厚4～8 mm)，20例(87.0%)膽囊壁呈雙層影，提示單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石13例，膽囊頸部或壺腹部結(jié)石嵌頓16例，排除膽總管結(jié)石。病程發(fā)作至手術(shù)時間≥72 h，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，三孔法(分別于右鎖骨中線肋緣下、右腋前線右上腹中部及臍孔上或下緣戳孔)施術(shù)?；颊呷☆^高足低位，進鏡后探查腹腔。(1)探查：分離大網(wǎng)膜、胃、十二指腸、結(jié)腸及膽囊表面的粘連。了解膽囊周圍結(jié)構(gòu)，膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連纖維化，呈“冰凍樣”[2]表現(xiàn)，組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，膽囊三角解剖分離困難，暴露膽囊左內(nèi)側(cè)壺腹，認(rèn)清肝十二指腸韌帶的大致走向、肝門位置，估計手術(shù)難易程度。(2)穿刺減壓：于膽囊底部2 cm處全層切開膽囊，吸引清除膽囊腔內(nèi)液體。(3)定點：設(shè)計開窗范圍(窗邊框)，上邊框為橫行膽囊底部，縱邊框為膽囊左內(nèi)側(cè)，下邊框為膽囊壺腹正前壁由粗變細(xì)處橫行，均距膽囊床約0.5 cm，定位處為手術(shù)分離切開的起始點(圖1)。(4)開窗：提起膽囊，超聲刀全層橫行切開膽囊底部(上邊框)、壺腹部前壁全層(下邊框)，縱行切開膽囊壁左內(nèi)側(cè)緣(縱邊框)；將開窗膽囊前壁向右外側(cè)翻(圖2)，顯露膽囊內(nèi)部，取出結(jié)石。(5)剝除黏膜：自膽囊壺腹后壁膽囊壺腹同膽囊管衍變點起超聲刀剝離黏膜層，由內(nèi)向膽囊床遠(yuǎn)端(圖3)。由橫斷壺腹部前壁內(nèi)側(cè)尋找膽囊管內(nèi)口，見膽囊管內(nèi)口無膽汁流出。繼續(xù)用超聲刀剝除膽囊后壁的黏膜，于膽囊右外側(cè)近膽囊床縱行切除膽囊壁(外側(cè)縱邊框)。(6)止血及膽囊管內(nèi)口處理：超聲刀地毯式止血(膽囊后壁黏膜剝離創(chuàng)面及膽囊壁開窗邊緣)。再次檢查膽囊管內(nèi)口無膽汁流出，用止血棉封堵膽囊管，醫(yī)用膠粘合固定(圖4)。(7)用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，徹底止血，將結(jié)石、膽囊壁等裝入標(biāo)本袋一并取出，于膽囊床處放置引流管，并用大網(wǎng)膜覆蓋膽囊三角及膽囊床，于術(shù)后72 h內(nèi)拔除。

圖1 膽囊三角呈“冰凍樣”改變及設(shè)計開窗 圖2 翻書樣膽囊前壁切開

圖3 膽囊床由壺腹向膽囊底黏膜層剝離 圖4 明膠海綿、生物蛋白膠填塞封閉膽囊管內(nèi)口

2 結(jié) 果

23例急性膽囊炎腹腔鏡開窗式膽囊大部切除術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹及腹腔出血、腸管損傷、肝外膽管損傷、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時間55～85 min，平均(62±11)min；術(shù)中出血量50～145 mL，平均(85±25)mL。放置引流管23例，術(shù)后引流量平均(150±23)mL，放置時間2～3 d。術(shù)后排氣時間平均(23.5±2.6)h；術(shù)后6 h下地活動并進水，24 h進食；術(shù)后5～7 d痊愈出院。術(shù)后病理檢查證實急性單純性膽囊炎3例，急性化膿性膽囊炎16例，急性局灶性壞疽性膽囊炎4例。隨訪4～48個月，術(shù)前臨床癥狀消失，飲食正常。

3 討 論

3.1 開窗式膽囊大部切除術(shù)在急性膽囊炎手術(shù)治療中的應(yīng)用價值 急性膽囊炎主要因膽囊結(jié)石嵌頓或其他原因?qū)е履懩翌i管阻塞不通，膽汁排出障礙，膽囊黏膜上皮受損，誘發(fā)感染，引起炎癥變化。急性膽囊炎72 h內(nèi)膽囊壁以充血水腫為主，周圍粘連容易分離。發(fā)病72 h后膽囊壁、膽囊三角及周圍組織炎癥反應(yīng)重，大網(wǎng)膜及腸管常將膽囊包裹，此時粘連常屬纖維性，三角區(qū)呈“冰凍樣”結(jié)構(gòu)，不易分離。加上肝膽系統(tǒng)本身存在變異，這些均為腹腔鏡手術(shù)增加了難度，因此腹腔鏡開展初期將急性膽囊炎視為LC的禁忌證。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、腹腔鏡器械的升級，LC適應(yīng)證不斷擴大，現(xiàn)急性膽囊炎已廣泛采用腹腔鏡手術(shù)治療[3]。

部分急性膽囊炎患者因身體條件所限，不能長時間等待消炎等保守治療后再進行手術(shù)；部分在保守治療期間膽囊炎癥狀頻發(fā)；也有部分患者要求縮短病程，加速康復(fù)。為解決這些問題，許多專家不斷探索各種方案。有學(xué)者在腹部B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，操作簡單，手術(shù)風(fēng)險較小[4]，大部分患者術(shù)后病情改善、癥狀消失，術(shù)后仍有許多患者需行二期膽囊切除術(shù)。有學(xué)者采用環(huán)形切斷膽囊頸，逆行膽囊大部切除+膽囊管封堵[5-6]；也有學(xué)者采用電凝鉤撕開膽囊三角表面的漿膜，普通腹腔鏡吸引器行鈍性刮吸剝離，從而達到刮吸法的解剖目的[7]；或分離膽囊壺腹與膽囊管衍變點處漿膜，打開哈氏袋下方漿膜層、后三角漿膜，利用沖洗吸引管邊刮剝邊沖洗邊吸引的方法自膽囊壺腹向膽總管剝離，顯露“三管一壺腹”[8]；及先分離處理膽囊頸管、膽囊動脈后切除膽囊或由膽囊底逆行游離膽囊后再處理膽囊頸管、膽囊動脈的順行與逆行結(jié)合法行LC或大部膽囊切除術(shù)[9]。這些方法主要為保持術(shù)野清晰，更好的解剖膽囊三角，夾閉膽囊管，減少膽管及血管損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。三角區(qū)呈“冰凍樣”粘連，如果進一步分離，均面臨膽管、血管損傷及出血增加、手術(shù)時間長等問題，可能需中轉(zhuǎn)開腹[10]。筆者認(rèn)為，不強行解剖膽囊三角，遠(yuǎn)離肝十二指腸韌帶，安全完成手術(shù)、達到手術(shù)目的即可。因此本文中探討了為回避膽囊三角，盡可能達到零損傷膽管、血管的急性膽囊炎的手術(shù)方式。

3.2 開窗式的膽囊大部切除術(shù)的安全性及優(yōu)點 避開了膽囊三角，從而最大限度地避免了膽管損傷，尤其在膽囊管匯入點變異的情況下，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連改變，分離困難，堅持解剖膽囊三角、夾閉膽囊管，只會增加損傷肝膽管的幾率。另一方面，強行解剖膽囊三角，也會增加炎癥性的出血幾率，降低術(shù)野清晰度，增加手術(shù)時間及損傷膽管的幾率。本術(shù)式最關(guān)鍵一點是避開了對膽囊三角的解剖，從而避免了膽總管、肝總管損傷。

本術(shù)式最大的特點是開窗，整個手術(shù)過程均在膽囊壁及膽囊內(nèi)進行。膽囊床的處理是將膽囊黏膜與肌層黏膜分離，未超出膽囊壁，避免了分離過深而損傷膽囊床，引發(fā)出血、膽漏；膽囊管的處理是在橫斷膽囊壺腹部前壁后在其內(nèi)尋找膽囊管內(nèi)口，再次予以黏膜層縫扎或填塞，整個手術(shù)過程均在直視下的安全范圍內(nèi)操作。膽囊大部切除保留了部分帶血管蒂膽囊瓣，保存了膽道的正常生理通道。

開窗式膽囊大部切除術(shù)具有簡化手術(shù)步驟、降低手術(shù)風(fēng)險、縮短住院時間、減少并發(fā)癥等特點[11]。從技術(shù)及安全方面而言，開窗式膽囊大部切除術(shù)可適于嚴(yán)重的膽囊疾病，如化膿壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎及肝內(nèi)型膽囊、膽囊與肝實質(zhì)界限不清的病例，也適于肝硬化、年老體弱等特殊患者。

3.3 開窗式膽囊大部切除術(shù)的注意要點 開窗式膽囊大部切除術(shù)應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)前充分評估，詳細(xì)詢問病史，了解患者疼痛次數(shù)，結(jié)合B超、CT、核磁共振、ERCP等檢查及實驗室檢查，盡可能排除惡性腫瘤，明確是否存在膽道結(jié)石及梗阻情況。術(shù)前充分了解可能存在的粘連。(2)防止腹腔污染：本術(shù)式為開窗式，完全翻書樣打開，存在污染腹腔的風(fēng)險，術(shù)中用血墊將膽囊與周圍器官隔開，由膽囊底部穿刺抽液減壓，盡量排空膽囊；在開窗全層切開膽囊底部時先插入吸引器將膽囊內(nèi)部吸干凈(注意是否吸出結(jié)石)；最后用鹽水清洗局部。(3)膽漏：殘留的膽囊床可能存在毛細(xì)膽管、肝面迷走膽管造成術(shù)后膽漏；膽囊管未完全閉合也可能發(fā)生膽漏。因此剝離膽囊床黏膜后創(chuàng)面用電鏟充分電凝止血，盡可能閉合異常毛細(xì)膽管。膽囊管內(nèi)口通過觀察未見膽汁排出，考慮膽囊管自行“閉鎖”，可用止血棉封堵并醫(yī)用膠粘合固定，如有膽汁流出，可先以膽囊管內(nèi)口黏膜層荷包縫合的方式閉合，再用止血棉封堵并醫(yī)用膠粘合固定，退鏡前需再次觀察膽囊管處有無膽汁滲漏。膽囊床處常規(guī)留置引流管，術(shù)后注意引流物情況。(4)術(shù)中膽囊管殘留過長：可能存在膽囊管殘端綜合征，殘留過長(指術(shù)后>1 cm)的膽囊管與膽囊壺腹內(nèi)可因殘留結(jié)石、狹窄、炎癥而引發(fā)癥狀[12]。術(shù)中可配合膽道鏡、膽道造影等檢查，盡量靠近膽總管縫扎膽囊管內(nèi)口黏膜，以減少膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生。(5)膽囊管殘余結(jié)石：術(shù)前充分了解膽道情況，如發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石，術(shù)中必須游離膽囊三角，解剖出膽囊管，取出膽囊管內(nèi)結(jié)石，不適于此術(shù)式。同樣，如果出現(xiàn)膽總管結(jié)石、需手術(shù)取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽囊腫瘤病變等均不適于本術(shù)式。本組術(shù)后近期復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石。如果術(shù)中牽拉擠壓膽囊導(dǎo)致小結(jié)石經(jīng)膽囊管進入膽總管，可行EST取石或藥物排石，定期復(fù)查。(6)術(shù)中見萎縮性膽囊炎等懷疑惡變時，應(yīng)行術(shù)中快速病理檢查，并進行相應(yīng)處理。(7)中轉(zhuǎn)開腹，如術(shù)中快速病理為惡性，需中轉(zhuǎn)開腹；如術(shù)中出現(xiàn)止血困難或鏡下操作困難時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。(8)出院前應(yīng)常規(guī)復(fù)查肝膽功能,行肝膽B(tài)超，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

總之，腹腔鏡開窗式膽囊大部切除術(shù)使急性膽囊炎或復(fù)雜性膽囊炎的手術(shù)操作簡單化，手術(shù)思路明確，視野清晰，不強行解剖膽囊三角，避免了膽道、血管的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)安全，而且不增加手術(shù)時間，值得臨床推廣。