劉 偉，稅春燕，李 超

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州，646000；2.四川省腫瘤醫(yī)院)

20世紀90年代腹腔鏡技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用與拓展，Gagner等[1]于1996年首次報道了腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)，較傳統(tǒng)術(shù)式，其更佳的美容效果促使越來越多的外科醫(yī)師將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，Hüscher等[2]于1997年首次嘗試腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)。Miccoli等[3]于1997年報道了腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)-Miccoli手術(shù)。國內(nèi)于2001年開始逐步開展腔鏡甲狀腺手術(shù)[4]。經(jīng)過20多年的普及，各種微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)方式層出不窮，甚至近年國內(nèi)外半自動化的達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)也相繼問世并不斷成熟[5-7]，目前腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)取得較大進展，現(xiàn)就其開展與變革、器械設(shè)備的研發(fā)、手術(shù)指征及并發(fā)癥的防治等進展作一綜述。

1 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的開展與變革

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)會在頸部遺留5～8 cm的手術(shù)疤痕，比較影響頸部外觀，達不到部分有美容要求患者的期望值。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者嘗試將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療中，最初僅限于甲狀腺良性疾病。頸部第一例內(nèi)分泌腺內(nèi)鏡手術(shù)是甲狀旁腺切除術(shù)，所患疾病為甲狀旁腺增生癥[1]。此后，有醫(yī)師通過頸部入路[8]與非頸部入路[9]在內(nèi)鏡下治療甲狀腺的其他良性疾病。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及器械的改良，腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺部分惡性疾病的治療中。腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)內(nèi)鏡在術(shù)中的作用可分為完全腔鏡手術(shù)[10-11]及腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)[12-13]。完全腔鏡技術(shù)要求建立操作空間，一般由持續(xù)二氧化碳氣腹與外部特殊的拉鉤相結(jié)合來維持，整個手術(shù)在顯示器下進行，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，對術(shù)者技術(shù)水平要求更高，很難在不同地區(qū)的醫(yī)院復(fù)制。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)結(jié)合了開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，手術(shù)操作步驟與傳統(tǒng)手術(shù)基本相同，術(shù)野放大、清晰，具有操作距離近、分離空間小、手術(shù)時間短、創(chuàng)面損傷小、操作空間容易形成與把握等優(yōu)點。鑒于以上優(yōu)勢，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)在全球范圍得到了廣泛推廣。研究表明[14]，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)在治療某些甲狀腺疾病時與傳統(tǒng)開放手術(shù)效果相當；這一研究促使術(shù)者將內(nèi)鏡技術(shù)普及到甲狀腺部分中低分化的惡性腫瘤的治療中[15-16]。此術(shù)式最大的優(yōu)點在于頸部切口明顯縮小，手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差異，在嚴格選擇病例的前提下，在低、中危甲狀腺癌的根治性方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當，但頸部仍會遺留疤痕。受首例通過耳后至枕骨發(fā)際線做切口的機器人甲狀腺手術(shù)的啟發(fā)[17]，部分醫(yī)師嘗試將切口轉(zhuǎn)移至頸外，如耳后，Lira等[18]采用耳后入路行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，取得了更佳的美容效果。Ban等[19]也采用耳后入路施術(shù)，且與直視相結(jié)合，進一步縮短了手術(shù)時間,減少了器械間的相互干擾,降低了手術(shù)對器械設(shè)備的要求。

2 器械設(shè)備的研發(fā)

經(jīng)過20余年的發(fā)展，目前已有學(xué)者將3D腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床[20-21]。3D腔鏡有效彌補了傳統(tǒng)2D腔鏡空間立體感不足的缺點，使外科醫(yī)生可更精準地把握立體空間，更清晰地辨認重要解剖結(jié)構(gòu)，從而更高效的完成手術(shù)。Alesina等[22]應(yīng)用一種具備近紅外攝像功能的特殊腔鏡系統(tǒng)，聯(lián)合靜脈注射一定劑量的吲哚菁綠，術(shù)中可清晰辨認甲狀旁腺，并提出該內(nèi)鏡系統(tǒng)有望在腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中推廣。此外，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中一些重要的輔助器械如建腔器械也得到了不斷的創(chuàng)新，國內(nèi)高力等[23-24]設(shè)計了一種機械臂式提吊調(diào)節(jié)裝置，以利手術(shù)空間的維持及保持腔室穩(wěn)定性，實現(xiàn)空間的充分利用，且對已有空間進行再分配及重塑，有效解決了經(jīng)典腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)空間不大及穩(wěn)定性欠佳的問題，獲得了很好的臨床應(yīng)用效果。賀建業(yè)等[25]發(fā)明的U形拉鉤將甲狀腺腺葉向外側(cè)水平牽引，利于降低喉返神經(jīng)張力、喉返神經(jīng)牽拉性損傷發(fā)生率。

3 現(xiàn)階段腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的指征

選擇合適的患者是腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)成功的基礎(chǔ)，早期僅限于部分良性疾病，合并甲狀腺炎及考慮為惡性腫瘤等均為手術(shù)禁忌，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，適應(yīng)證逐漸放寬。意大利Miccoli等[26]在總結(jié)了16年超過2 400例腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗后提出腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的指征為：結(jié)節(jié)直徑≤3.5 cm，甲狀腺總體積≤20 mL。術(shù)前超聲提示明顯甲狀腺炎、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤為其絕對禁忌證。Sessa等[27]提出的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的指征為：(1)甲狀腺腫物最大直徑≤35 mm；(2)估計甲狀腺體積<30 mL；(3)甲狀腺微小乳頭狀癌；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為禁忌；(5)RET基因攜帶；(6)合并甲狀腺炎；(7)毒性彌漫性甲狀腺腫。他們均將術(shù)前檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的禁忌證，然而也有部分學(xué)者嘗試行腔鏡輔助下的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[28-29]。Zhang等[30]的研究指出，部分甲狀腺乳頭狀癌患者行腔鏡輔助下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)效果相同，其實驗組納入標準為：(1)原發(fā)腫瘤的最大徑≤40 mm；(2)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑≤25 mm；(3)術(shù)前超聲、CT檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過2個解剖亞區(qū)。排除標準：(1)有前期頸部手術(shù)史；(2)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于Ⅳa區(qū)；(3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的范圍超過3個解剖亞區(qū)；(4)原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯帶狀肌、氣管、食道等組織結(jié)構(gòu)。

4 并發(fā)癥的防治

4.1 術(shù)中術(shù)后出血的預(yù)防與處理 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)視野清晰放大，血管可得到清晰顯示，較開放手術(shù)更加精準；術(shù)中采用超聲刀等器械移行凝閉血管后，術(shù)中、術(shù)后出血的概率可低至0.08%，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無明顯差異[31]，但是一旦出現(xiàn)內(nèi)鏡下無法控制的出血，必須中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，這也是經(jīng)過仔細術(shù)前評估行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)最終轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的原因之一[32]。

4.2 術(shù)中喉返神經(jīng)的保護 不論傳統(tǒng)開放手術(shù)抑或腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，術(shù)中如何識別、保護喉返神經(jīng)均是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，甚至?xí)o患者、醫(yī)師帶來災(zāi)難性的后果。腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因大致可分為以下幾類：(1)牽拉傷：喉返神經(jīng)暫時性損傷率為1.3%～5.0%[33-34]，尤應(yīng)警惕牽拉Berry韌帶造成的喉返神經(jīng)暫時性損傷[34]。(2)喉返神經(jīng)解剖變異：約30%的人存在喉返神經(jīng)本身的解剖變異，如喉返神經(jīng)多分支、非返性喉返神經(jīng)等，此類損傷率可高達12.9%[35-36]。(3)超聲刀熱損傷：喉返神經(jīng)損傷率為0～1.0%[33]。(4)其他：術(shù)中腔鏡技術(shù)欠嫻熟、水腫壓迫、瘢痕組織攣縮、喉返神經(jīng)過度裸化等。2009年Dionigi等[37]應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測 (intraoperative neuromonitoring，IONM)技術(shù)，證實了此技術(shù)在腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中的可行性與安全性，術(shù)中應(yīng)用一次性單極探針直接插入手術(shù)切口，必要時監(jiān)測神經(jīng)。術(shù)中IONM組及非IONM組術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)暫時性損傷率分別為2.7%與8.3%，兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)永久性損傷。與傳統(tǒng)法保護喉返神經(jīng)相比，應(yīng)用IONM可明顯降低喉返神經(jīng)暫時性損傷率，但對于防止永久性損傷的作用仍需大樣本研究證實。術(shù)中應(yīng)用IONM時無需額外延長切口放置探針，而且可降低切口延長率[26]。研究證實，與常規(guī)法相比，IONM可縮短神經(jīng)定位及解剖暴露的時間，在46例應(yīng)用IONM的患者中，4例進行了二次氣管插管(其中1例為誤插入食管，另3例為與雙側(cè)聲帶接觸不良)，應(yīng)引起插管時麻醉師的重視[38]。

4.3 術(shù)中甲狀旁腺的保護 因現(xiàn)代外科手術(shù)水平的不斷提高，甲狀腺全切術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷率較前下降，但甲狀旁腺功能低下仍為術(shù)后常見并發(fā)癥。甲狀旁腺功能低下容易引起低鈣血癥，患者出現(xiàn)手腳麻木、抽搐等癥狀，防止其發(fā)生的關(guān)鍵是術(shù)中準確識別與保護甲狀旁腺。內(nèi)鏡具有放大的視野，能幫助尋找甲狀旁腺，但甲狀旁腺一旦位于囊內(nèi)，也很難保留，導(dǎo)致有經(jīng)驗的外科醫(yī)生可能誤切甲狀旁腺[39]。近年發(fā)明的納米炭、亞甲藍、5-氨基乙酰丙酸等染料可實現(xiàn)甲狀旁腺的正染或負染，有助于甲狀旁腺的識別與保護[40]，其中納米碳示炭技術(shù)中因其安全無毒，淋巴染色好，性能穩(wěn)定，已應(yīng)用于分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)的清除，術(shù)前及術(shù)中注射可幫助術(shù)中辨認甲狀旁腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[41-42]。國內(nèi)研究認為，甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)永久性低鈣血癥的發(fā)生率，傳統(tǒng)開放手術(shù)組明顯高于腔鏡輔助甲狀腺組與開放手術(shù)中應(yīng)用納米炭組[43]。

腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的普及，為甲狀腺外科醫(yī)師及患者提供了一種更理想的手術(shù)方式。從未來的發(fā)展來看，其適應(yīng)證會得到動態(tài)調(diào)整，以符合其所在醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備水平、術(shù)者的技術(shù)特點及患者病情。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，尤其合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)，既應(yīng)充分重視預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)在保證療效的基礎(chǔ)上努力通過技術(shù)創(chuàng)新敢于嘗試，并不斷優(yōu)化具體手術(shù)步驟。相關(guān)器械設(shè)備的研制更新、甲狀旁腺識別技術(shù)的進展及外科醫(yī)師技術(shù)水平的進步與提升會為腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)帶來新的曙光。