舒寅 毛敏（通訊作者）

（重慶市中醫(yī)院 重慶 400021）

本研究選取血栓性外痔患者為研究對象，采用病例回顧、臨床調(diào)研和查閱文獻(xiàn)法初步構(gòu)建血栓性外痔中醫(yī)臨床護(hù)理路徑，以期為中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建提供參考。

1.對象與方法

1.1 研究對象

2015年9月1日到2016年8月31日在我科住院并出院的血栓性外痔患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》中關(guān)于血栓性外痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時(shí)，肛門局部劇痛，起病突然；肛門直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維腸鏡檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為血栓性外痔的患者（ICD-10：I84.3），采取手術(shù)治療且病例資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非手術(shù)治療，合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 病例回顧：采取便利抽樣法，通過查閱病歷檔案檢索2016年9月1日到2017年8月31日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者信息，將患者信息填寫于預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表中，包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院費(fèi)用、醫(yī)囑信息等。

1.2.2 臨床調(diào)研：通過病歷回顧確定護(hù)理項(xiàng)目，并在病房進(jìn)行1個(gè)月的臨床調(diào)研，確定各護(hù)理項(xiàng)目發(fā)生的邏輯順序，然后構(gòu)建臨床路徑的基本框架圖。

1.2.3 文獻(xiàn)研究：對臨床路徑中的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，補(bǔ)充完善路徑內(nèi)容。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：血栓性外痔患者；

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他疾病者；②重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)，納入報(bào)道最完整者；③護(hù)理措施報(bào)道不明者。

檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方。

檢索詞：血栓性外痔、護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2.結(jié)果

2.1 病例回顧

2.1.1 一般情況 共檢索符合標(biāo)準(zhǔn)的病例200例，男性114例，女性86例；年齡在17～76歲之間，平均46.02±13.42歲；已婚172例，未婚20例，離異/喪偶8例；轉(zhuǎn)歸情況：治愈194例，好轉(zhuǎn)6例。平均住院總費(fèi)用：7318.43±3346.72元。

2.1.2 住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的確定 根據(jù)臨床路徑住院時(shí)間的制定原則，將納入研究病例的平均住院時(shí)間和平均手術(shù)時(shí)間作為制定本研究護(hù)理路徑的時(shí)間。經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)，住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均呈偏態(tài)分布（P＜0.05），因此，取中位數(shù)制定路徑的時(shí)間，即住院時(shí)間為8天，手術(shù)時(shí)間為第2天。

2.1.3 常用醫(yī)囑類護(hù)理項(xiàng)目的確定 根據(jù)給藥方式及藥物的作用將醫(yī)囑中與護(hù)理相關(guān)的項(xiàng)目規(guī)范化合并，分為靜脈輸注抗生素、口服潤腸藥、中藥坐浴等55項(xiàng)。累計(jì)百分比0%～80%為A類因素，81%～90%為B類因素，91%～100%為C類因素。其中A類因素共29項(xiàng)，占79.08%，B類因素6項(xiàng)，C類因素20項(xiàng)。

2.1.4 非醫(yī)囑類護(hù)理項(xiàng)目的確定 通過路徑組成員討論確定非醫(yī)囑類護(hù)理項(xiàng)目，主要包括入院宣教、護(hù)理評估、情志護(hù)理、飲食護(hù)理、健康宣教。

2.2 臨床調(diào)研

將病例回顧中確定的時(shí)間控制點(diǎn)將路徑分為五個(gè)階段，根據(jù)臨床調(diào)研，對各階段進(jìn)行內(nèi)容分解。

2.3 文獻(xiàn)研究

共檢索出文獻(xiàn)29篇，其中中國知網(wǎng)15篇，萬方10篇，維普4篇，通過閱讀題目及摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及重復(fù)者納入11篇，閱讀全文后排除2篇，最后納入16篇。納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，均為C級，內(nèi)容主要集中介紹術(shù)后的護(hù)理，包括情志、疼痛、并發(fā)癥的護(hù)理，基本特征見表。

表 納入文獻(xiàn)的基本特征

3.討論

中醫(yī)血栓性外痔臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建，一方面，強(qiáng)化臨床護(hù)理流程，規(guī)范護(hù)理行為，使低年資護(hù)士更容易掌握護(hù)理要點(diǎn)和難點(diǎn)，有預(yù)見性的進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作，有效避免差錯(cuò)的發(fā)生，從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量；另一方面，目前臨床護(hù)理人員的中醫(yī)基礎(chǔ)理論薄弱，中醫(yī)護(hù)理路徑的開展，可以敦促其主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識及技能，提升專業(yè)素養(yǎng)，推廣中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)。

本研究路徑條目的初步構(gòu)建基于臨床實(shí)際，住院時(shí)間較國家衛(wèi)計(jì)委制定的血栓性外痔臨床路徑住院時(shí)間（5天）長。延長的主要原因在于一方面手術(shù)時(shí)間選擇在入院后第二天，另一方面我科病人多為病情較重且來自各區(qū)縣，出院后來院復(fù)診換藥多有不便，因此，延長住院時(shí)間待切口痊愈后方予以出院。具體護(hù)理項(xiàng)目的確定則是根據(jù)帕累托法則篩對醫(yī)囑中各類項(xiàng)目的應(yīng)用情況進(jìn)行主次分析，將篩選出的分級護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、藥物護(hù)理、中醫(yī)理療等29項(xiàng)主要護(hù)理項(xiàng)目（A類）納入路徑。同時(shí)，針對非醫(yī)囑中的護(hù)理項(xiàng)目，如情志護(hù)理、出院宣教等，則通過項(xiàng)目組成員討論完成，并進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)在補(bǔ)充豐富路徑內(nèi)容的基礎(chǔ)上為其尋找高級別的證據(jù)的支持。然而，據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容多集中在心理護(hù)理及健康宣教上，且文獻(xiàn)的綜合質(zhì)量較低，這在一定程度上限制了本研究納入的護(hù)理措施。本研究中的中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目是根據(jù)外痔中醫(yī)診療方案制定，體現(xiàn)了中醫(yī)的“辯證施護(hù)”思想。該路徑針對血栓外痔的不同證型，在情志、膳食、用藥等方面進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，對方法、實(shí)施時(shí)間、觀察要點(diǎn)等關(guān)鍵做了詳細(xì)說明，形成一套較為科學(xué)規(guī)范且兼具中醫(yī)特色的臨床路徑，對臨床實(shí)踐有很好的指導(dǎo)作用。最后，通過臨床調(diào)研對路徑的各個(gè)時(shí)間關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行合理劃分及各個(gè)階段的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)分解，確定各護(hù)理項(xiàng)目的邏輯順序及時(shí)間，構(gòu)建出護(hù)理路徑的基本框架。研究表明，應(yīng)用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑對痔病患者實(shí)施干預(yù)，可促進(jìn)患者術(shù)后傷口預(yù)后，利于患者早日康復(fù)，因此，構(gòu)建科學(xué)合理可行的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑具有重要意義。