陳高亮 李響 魏強(qiáng) 曾浩

上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial?carcinoma，UTUC）發(fā)生部位包括腎盂、腎盞、輸尿管的尿路上皮，占尿路上皮癌的5%～10%［1］，腎輸尿管全切除術(shù)加膀胱壁內(nèi)段袖狀切除是手術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，腹腔鏡技術(shù)是治療UTUC的主要微創(chuàng)方法，在泌尿外科有經(jīng)腹膜后及經(jīng)腹兩種路徑，本研究旨在回顧性分析兩種術(shù)式治療UTUC患者的臨床資料并探討其安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2012年1月至2016年12月85例四川大學(xué)華西醫(yī)院采用經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹行腹腔鏡下腎輸尿管全切除術(shù)治療UTUC患者的臨床資料，分為A組49例、B組36例。其中A組男性28例、女性21例，平均年齡為（57.6±8.5）歲，腎盂癌41例、輸尿管癌8例，術(shù)前影像學(xué)腫瘤分期T1N0M0為17例、T2N0M0為22例、T3N0M0為10例；B組男性16例、女性20例，平均年齡為（58.8±7.3）歲，腎盂癌33例、輸尿管癌3例，術(shù)前影像學(xué)腫瘤分期T1N0M0為12例、T2N0M0為18例、T3N0M0為6例，兩組術(shù)前基線資料無顯著性差異，具有可比性。A組術(shù)式為經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎輸尿管切除+腹部小切口輸尿管盆段游離+膀胱壁內(nèi)段袖狀切除；B組為經(jīng)腹腹腔鏡下腎輸尿管全切除+膀胱壁內(nèi)段袖狀切除。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有UTUC患者術(shù)前行CT尿路成像、磁共振尿路成像、輸尿管鏡活檢、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿液熒光原位雜交技術(shù)等輔助檢查；2）病理診斷為輸尿管癌或腎盂癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并下尿路上皮癌；2）雙側(cè)尿路上皮癌；3）術(shù)前影像學(xué)檢查提示有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）有手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)式 A組術(shù)式患者健側(cè)臥位，抬高腰橋，以腋中線髂棘上約2 cm、腋前線肋緣下、腋后線肋緣下三點(diǎn)作為操作通道，建立腹膜后操作空間，于腎臟下極游離出輸尿管并用Hemolok夾閉，顯露腎動靜脈，Hemolok結(jié)扎后切斷，在腎周筋膜下完全游離腎臟，保留腎上腺，腎窩留置傷口引流管，關(guān)閉切口。改為平臥位，取下腹部腹直肌旁斜切口，長5～8 cm，從腹直肌外緣進(jìn)入腹膜外盆腔，取出腎臟，直視下提起輸尿管行膀胱壁內(nèi)段袖狀切除，用2-0可吸收線縫合膀胱切口，在盆腔內(nèi)置入引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后24 h內(nèi)即刻及術(shù)后定期膀胱灌注化療。B組術(shù)式患者健側(cè)臥位，抬高腰橋，a穿刺點(diǎn)位于平臍腹直肌旁，切開置入10 mm Trocar套管針，作為腹腔鏡通道；b穿刺點(diǎn)位于鎖骨中線肋緣下；c穿刺點(diǎn)位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)。右側(cè)病變時可增加d穿刺點(diǎn)，位于劍突下，用于推開肝臟。使用超聲刀于結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，于腎臟下極游離出輸尿管并用Hemolok夾閉。游離腎動靜脈，分別用Hemolok結(jié)扎后離斷或用直線切割閉合器將腎動靜脈同時離斷，腎周筋膜下切除患腎，保留腎上腺。將腹腔鏡置入b穿刺點(diǎn)，a、c點(diǎn)為操作通道。將觀察鏡轉(zhuǎn)向盆腔處理輸尿管中下段，并將膀胱壁內(nèi)段袖狀切除，用2-0可吸收線縫合膀胱切口，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，延長a點(diǎn)切口至5～6 cm將標(biāo)本取出，留置引流管1根，關(guān)閉切口。術(shù)后膀胱灌注化療方案與A組相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷口引流時間、尿管留置時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后隨訪時間為6～60個月，觀察兩組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況

所有患者術(shù)后病理檢查均為尿路上皮癌，腫瘤分期為T1～3N0M0，與術(shù)前一致。A組病理分級中G1級17例、G2級19例、G3級13例；B組G1級12例、G2級16例、G3級8例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或死亡病例。B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于A組，B組的術(shù)后腸功能恢復(fù)時間較A組長，以上指標(biāo)的兩組進(jìn)行比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。傷口引流時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間的兩組進(jìn)行比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較

兩組均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟損傷、術(shù)后嚴(yán)重出血、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有并發(fā)癥均為近期并發(fā)癥，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。A組傷口感染2例、肺部感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（3/49），B組傷口感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（2/36）；A組中2例局部復(fù)發(fā)為T3期中下段輸尿管癌、2例膀胱癌、1例肺轉(zhuǎn)移、1例肝轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)總轉(zhuǎn)移率為12.24%（6/49），B組中無局部復(fù)發(fā)、3例膀胱癌、1例肺轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)總轉(zhuǎn)移率為11.11%（4/36）；以上指標(biāo)的兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其中所有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者均死亡，對合并膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、術(shù)后定期膀胱灌注化療等治療，密切隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

UTUC根治性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)切除范圍包括患腎、腎周脂肪囊、輸尿管全長及輸尿管末端部分膀胱壁［2］，具體術(shù)式分為傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)既可達(dá)到開放手術(shù)的根治效果［3-4］，又具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［5］，已逐漸成為手術(shù)治療UTUC的優(yōu)先選擇。由于上尿路的解剖特點(diǎn)，腹腔鏡下UTUC根治術(shù)分為經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹兩種途徑。經(jīng)腹膜后路徑與泌尿外科醫(yī)生熟悉的開放手術(shù)入路相近，對處理腎、腎血管及上段輸尿管具有優(yōu)勢，但缺點(diǎn)是處理盆段輸尿管較為困難，在臨床上主要有腹部小切口輸尿管盆段游離+膀胱壁內(nèi)段袖狀切除和經(jīng)尿道膀胱壁內(nèi)段袖狀切除術(shù)兩種解決方案。其中經(jīng)尿道膀胱壁內(nèi)段袖狀切除術(shù)，先取截石位，使用電切鏡或激光將膀胱袖狀切除［6-7］，再改側(cè)臥位，對腎輸尿管行根治性全切除。

本研究采用腹部小切口輸尿管盆段游離+膀胱壁內(nèi)段袖狀切除術(shù)主要基于以下考慮：1）經(jīng)尿道膀胱壁內(nèi)段袖狀切除術(shù)式過早開放尿路，使盆腔在夾閉輸尿管之前暴露于尿液，增加了腫瘤種植的風(fēng)險［8］。而本研究采用的術(shù)式可早期夾閉輸尿管，避免癌細(xì)胞沿輸尿管種植，更加符合腫瘤治療的無瘤原則；2）本研究采用的術(shù)式術(shù)中縫合關(guān)閉膀胱，可予膀胱即刻灌注化療，更有利于預(yù)防膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。Ito等［9］對多中心共77例患者進(jìn)行前瞻性研究，術(shù)后48 h內(nèi)行膀胱灌注化療，術(shù)后灌注組1年和2年的復(fù)發(fā)率明顯低于未灌注組。本研究兩組患者術(shù)后均采用膀胱即刻灌注化療，膀胱癌總復(fù)發(fā)率為5.8%（5/85），明顯低于報道的 16.5%（17/103）及 15.7%（11/70）［10-11］，雖為不同中心比較，但在一定程度上也支持了以上觀點(diǎn)。

與經(jīng)腹膜后路徑相比，經(jīng)腹路徑的優(yōu)點(diǎn)為解剖標(biāo)志明顯，操作空間大，可同時處理上尿路和下尿路的病變，不需要更改手術(shù)體位，縮短手術(shù)時間。本研究對該術(shù)式穿刺通道位置進(jìn)行改良，處理盆端輸尿管時不需增加額外的穿刺通道，術(shù)中僅需更改觀察鏡位置。尤其適合后腹腔有手術(shù)史、腎盂腫瘤較大、腎周炎癥反應(yīng)較重及過度肥胖的患者，但術(shù)中對胃腸道影響較大，存在術(shù)中損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連、腸梗阻的風(fēng)險［12］。本研究結(jié)果表明，經(jīng)腹路徑術(shù)式熟練掌握后并不會增加腹腔臟器損傷，但前提是避免選擇既往有腹腔手術(shù)史的病例，B組36例患者未出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等需要臨床處理的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。夏利剛等［13］報道40例經(jīng)腹行腹腔鏡下上尿路尿路上皮癌根治術(shù)的治療效果，與本研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示，B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于A組，B組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間較A組長，兩組的其余觀察指標(biāo)進(jìn)行比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與兩種術(shù)式的特點(diǎn)相符，同時表明兩種術(shù)式對UTUC的總體治療效果無顯著性差異。本研究也發(fā)現(xiàn)，A組的局部復(fù)發(fā)患者2例均為中下段輸尿管癌，B組的3例輸尿管癌無局部復(fù)發(fā)，分析原因可能是因腹腔鏡下操作空間大、術(shù)中出血少、視野清晰，對輸尿管中下段腫瘤的完整切除更具優(yōu)勢，但需要更大樣本的研究證實。

綜上所述，經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹行腹腔鏡下腎輸尿管全切除術(shù)均為治療UTUC安全有效的微創(chuàng)治療方法，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用時可以根據(jù)兩種術(shù)式各自的特點(diǎn)及患者的具體情況采取個體化治療。