屈景輝 賀佳蓓 張琦 李山晨 陳殿超 楊向東

超低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣≤5 cm的直腸腫瘤，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)是治療超低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。隨著對肛管直腸及盆底解剖的深入了解和腹腔鏡結(jié)直腸外科手術(shù)技術(shù)的日益成熟，經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）使超低位直腸癌患者保留肛門成為可能［2-4］。本研究回顧性分析超低位直腸癌患者行腹腔鏡ISR和腹腔鏡超低位前切除（low anterior resection，LAR）的療效，以期探討該術(shù)式的安全性和可行性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2017年6月成都肛腸?？漆t(yī)院收治的超低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤下緣距肛緣≤5 cm；2）術(shù)前盆腔MRI提示腫瘤分期為T1～T2，未侵及肛門外括約?。?）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）術(shù)前肛管直腸測壓肛門括約肌功能正常；5）患者強(qiáng)烈要求保肛，并簽署知情同意書；6）術(shù)中快速冰凍切片直腸遠(yuǎn)切緣陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)性多原發(fā)癌；2）需聯(lián)合臟器切除；3）合并有心、腦血管，肝腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。?）合并精神障礙。經(jīng)篩選，共74例患者納入研究，其中接受腹腔鏡ISR聯(lián)合回腸預(yù)防性造口者43例（ISR組），接受腹腔鏡LAR聯(lián)合回腸預(yù)防性造口者31例（LAR組）?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后管理 ISR組：腹部手術(shù)部分：常規(guī)采用5孔法，中間入路清掃No.253組淋巴結(jié)，腸系膜下動(dòng)脈根部離斷，游離結(jié)腸至接近脾曲，必要時(shí)游離脾曲，按全直腸系膜切除（total mesorectal exci?sion，TME）原則完成保留自主神經(jīng)的直腸游離達(dá)肛提肌平面后，繼續(xù)向下游離，后側(cè)需要離斷直腸尾骨韌帶（hiatal韌帶），進(jìn)入直腸與恥骨直腸肌間隙，沿此間隙繼續(xù)向肛側(cè)分離進(jìn)入括約肌間溝，再向下分離即達(dá)到齒狀線平面。肛門手術(shù)部分：應(yīng)用Lone Star拉鉤或8針縫線牽引充分暴露肛管，直視下縫合遠(yuǎn)端直腸，于癌灶下緣2 cm處垂直于肛管長軸切開肛管和肛門內(nèi)括約肌全層。然后沿肛門內(nèi)外括約肌間隙向上游離，在腹部游離最低處與腹部手術(shù)組會(huì)合，腫瘤可經(jīng)肛門拖出，術(shù)中冰凍切片直腸遠(yuǎn)切緣陰性方可行保肛手術(shù)。距離腫瘤近端10 cm離斷腸管，直視下2-0可吸收線手工縫合完成結(jié)腸肛管吻合。沿右下腹主操作孔向上延長切口至2～3 cm，行回腸預(yù)防性袢式造口。盆腔置引流管1根。LAR組：Trocar放置、腹盆腔游離順序及平面、盆腔游離終止位置同ISR組。游離到齒狀線平面后，盡量向頭側(cè)牽拉直腸，盆底內(nèi)用兩枚45 mm腔鏡直線切割吻合釘倉于能夠達(dá)到的腫瘤最遠(yuǎn)端處離斷腸管。沿右下腹主操作孔向上延長切口至能取出標(biāo)本為度，置切口保護(hù)套，經(jīng)該切口取出腫瘤標(biāo)本，術(shù)中冰凍切片直腸遠(yuǎn)切緣陰性方可施行保肛手術(shù)。距離腫瘤近端10 cm離斷腸管，近斷端置入管型吻合器抵釘座后將其送回腹腔，重建氣腹，經(jīng)肛門置入管型吻合器機(jī)身，完成結(jié)腸肛管吻合。經(jīng)右下腹標(biāo)本取出口行回腸預(yù)防性袢式造口。盆腔置引流管1根。

兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，術(shù)后1天進(jìn)流食，3天進(jìn)半流質(zhì)飲食；若術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，則進(jìn)行吻合口局部沖洗；術(shù)后2周開始進(jìn)行肛門功能鍛煉，每日做提肛運(yùn)動(dòng)3組（早中晚各1組），每組100次，必要時(shí)配合生物反饋訓(xùn)練；術(shù)后2周開始，每3周檢查1次吻合口，如有狹窄，予以手法擴(kuò)張或肛門鏡擴(kuò)張；術(shù)后3～6個(gè)月行造口還納術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥切口感染、吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率；2）腫瘤根治指標(biāo)：環(huán)周切緣陽性率、遠(yuǎn)切緣長度、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；3）肛門功能指標(biāo)：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量；造口還納后肛門排糞功能的評(píng)價(jià)采用Wexner排糞失禁評(píng)分量表，評(píng)分≥10分定義為排糞失禁，＜10分定義為排糞控制良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

全組均順利完成手術(shù)，無死亡病例。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但I(xiàn)SR組手術(shù)時(shí)間明顯長于LAR組（P=0.010，表2）。ISR組有2例發(fā)生吻合口瘺，分別出現(xiàn)于術(shù)后第4天和第6天，均無腹膜炎表現(xiàn)，予局部持續(xù)負(fù)壓沖洗、加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持治療，治愈出院；LAR組2例無癥狀吻合口瘺發(fā)現(xiàn)于術(shù)后第14天行吻合口指檢時(shí)，未予特殊處理，后自行愈合。LAR組1例術(shù)后腸梗阻經(jīng)保守治療痊愈。

2.2 兩組患者腫瘤根治情況的比較

兩組患者術(shù)后病理T、N分期的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），ISR組、LAR組T分期診斷符合率分別為93.0%和93.5%；兩組環(huán)周切緣陽性率均為0；ISR組遠(yuǎn)切緣長度明顯優(yōu)于LAR組（P＜0.001）；隨訪23.4（12～42）個(gè)月，ISR組局部復(fù)發(fā)率明顯低于LAR組（P=0.027），兩組均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（表3）。

2.3 兩組患者肛門功能情況的比較

兩組患者術(shù)后肛管靜息壓、直腸最大耐受容量及（術(shù)后1、3、6個(gè)月）肛管最大收縮壓均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個(gè)月肛管最大收縮壓恢復(fù)到接近術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和直腸最大耐受容量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 兩組患者腫瘤根治情況比較

表4 兩組患者肛管直腸測壓比較 （±s）

表4 兩組患者肛管直腸測壓比較 （±s）

ARP：肛管靜息壓；MSP：肛管最大收縮壓；MTV：直腸最大耐受容量；a：為術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月比較；b：為術(shù)后12個(gè)月兩組間比較

臨床指標(biāo)ISR組（43例）ARP（kPa）MSP（kPa）MTV（ml）LAR組（31例）ARP（kPa）MSP（kPa）MTV（ml）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月Pa Pb 7.3±1.4 18.6±4.1 108.1±27.2 3.0±1.1 12.4±2.7 62.9±19.2 4.0±1.0 13.0±2.5 68.8±21.1 4.4±1.2 14.3±3.3 76.2±22.9 5.4±1.2 16.9±4.1 80.1±24.3＜0.001 0.090＜0.001 0.782 0.851 0.836 7.5±1.5 18.2±4.3 110.1±28.4 3.1±1.1 12.1±2.6 62.5±20.8 3.9±0.9 13.3±2.4 70.1±23.8 4.7±1.5 14.6±2.7 77.6±24.1 5.5±1.3 16.7±4.0 80.5±22.6＜0.001 0.076＜0.001---

全組患者隨訪12～42個(gè)月，平均23.4個(gè)月。造口還納后患者肛門排糞功能評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，ISR組和LAR組患者中分別有83.7%（36/43）和87.1%（27/31）排糞控制良好，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.752）。

3 討論

目前，手術(shù)仍是治療直腸癌的主要方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者自身需求的提高，保留肛門功能、延長生存期及改善預(yù)后成為直腸癌手術(shù)的研究方向。ISR可使低位直腸癌患者多獲得1～2 cm的遠(yuǎn)切緣和2～5 mm的環(huán)周切緣，實(shí)現(xiàn)極限保肛［5］，同時(shí)可以達(dá)到滿意的療效［6］。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使盆腔組織間隙的判斷和手術(shù)的入路選擇更為精準(zhǔn)，尤其在超低位直腸癌手術(shù)中更有優(yōu)勢［7］。

本研究ISR組的局部復(fù)發(fā)率低于LAR組，可能與腹腔鏡ISR能獲得更大的遠(yuǎn)切緣長度有關(guān)。分析原因?yàn)長AR組在腔鏡下使用直線切割吻合器完成盆腔內(nèi)足夠距離的腫瘤遠(yuǎn)端直腸離斷存在一定困難。說明超低位直腸癌行腹腔鏡ISR可達(dá)到更好的腫瘤根治效果。有研究顯示［2］，ISR的術(shù)后7年生存率達(dá)到78%。也有報(bào)道稱ISR手術(shù)局部復(fù)發(fā)率及5年生存率均優(yōu)于經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)［8］。腹腔鏡ISR的優(yōu)勢：1）術(shù)中對腫瘤的擠壓明顯減少；腫瘤從肛門取出，避免腹壁戳口腫瘤種植。直視下切除病灶，切緣確切，減少吻合口復(fù)發(fā)。2）避免腹腔鏡下盆腔內(nèi)切除腫瘤的盲目性（無法準(zhǔn)確感知腫瘤下緣）和吻合的不便。3）無需腹部另外開口取標(biāo)本，創(chuàng)傷更小，疼痛更輕［9］。

腹腔鏡ISR應(yīng)注意全直腸系膜切除術(shù)中全程保護(hù)盆自主神經(jīng)；盡量避免外括約肌損傷及直腸穿孔，在保證安全切緣的同時(shí)盡可能多保留肛門內(nèi)括約??；經(jīng)肛切開前要將直腸遠(yuǎn)端縫合，避免腫瘤細(xì)胞種植［10］。另外本研究建議：1）降結(jié)腸的游離至少要到達(dá)接近脾曲的位置，將降結(jié)腸系膜后葉完全從后腹壁游離出來，使降結(jié)腸能夠輕松向下拖動(dòng)，從而保證無張力的超低位結(jié)肛吻合。僅行左結(jié)腸旁溝腹膜返折的切開或部分降結(jié)腸系膜后葉的游離是不充分的，必要時(shí)還需游離結(jié)腸脾曲。2）結(jié)腸肛管手工吻合時(shí)，檢查結(jié)腸及其系膜無扭轉(zhuǎn)，將結(jié)腸腸壁全層與肛管斷端全層甚至連帶部分外括約肌對合縫合，遠(yuǎn)端組織縫合過少容易出現(xiàn)術(shù)后吻合口撕裂甚至吻合口瘺?？p合密度適當(dāng)，共16～20針為宜。3）超低位保肛患者術(shù)后肛門功能會(huì)隨時(shí)間推移逐步改善［11］，建議患者于術(shù)后2周開始進(jìn)行肛門功能鍛煉，主要為提肛運(yùn)動(dòng)和生物反饋訓(xùn)練，有助于患者盡快恢復(fù)排便功能。

本研究腹腔鏡ISR治療超低位直腸癌術(shù)中同時(shí)行回腸預(yù)防性造口，聯(lián)合回腸預(yù)防性造口的作用為1）超低位的結(jié)肛吻合口創(chuàng)造相對清潔、靜止、無灌流、無負(fù)荷的良好愈合環(huán)境，降低吻合口瘺的發(fā)生率［12-13］；2）即使發(fā)生吻合口瘺，由于糞便的轉(zhuǎn)流，可減輕臨床癥狀，并可通過保守治療促進(jìn)吻合口瘺快速愈合，改善預(yù)后；3）預(yù)防性造口可較好的保留患者肛門功能，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量［12，14］，超低位直腸癌保肛術(shù)后由于患者腸道功能的改變和括約肌受到不同程度的損傷，短期內(nèi)控便功能通常不佳，大便次數(shù)增多常導(dǎo)致肛周皮膚潰瘍、疼痛、出血和肛周濕疹形成等，回腸預(yù)防性造口可明顯改善上述癥狀；4）糞便徹底轉(zhuǎn)流，進(jìn)食早，術(shù)后第1天即可進(jìn)流質(zhì)飲食，更符合快速康復(fù)外科的要求；5）有利于早期開展提肛運(yùn)動(dòng)及生物反饋訓(xùn)練。

綜上所述，腹腔鏡ISR聯(lián)合回腸預(yù)防性造口治療超低位直腸癌安全可行，肛門功能及短期療效滿意，對于合適的病例可選擇使用。但本研究為單中心、回顧性分析，納入病例較少，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。