吳強(qiáng)鵬 侯 君 魏 萊 成 玥 劉朝仁

四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(617000)

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退是臨床上較為常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，對(duì)母嬰結(jié)局造成不良影響[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥在妊娠女性中發(fā)病為5%，主要以亞臨床甲狀腺功能減退癥最為常見(jiàn)，其對(duì)胰島素敏感性及脂質(zhì)代謝均有影響，可能是妊娠期糖尿病的發(fā)病誘因之一[2]。目前，臨床對(duì)妊娠期甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的正常值范圍尚不統(tǒng)一，對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)也缺乏一致性，亞臨床甲狀腺功能減退癥與不良妊娠結(jié)局關(guān)系報(bào)道較少[3]。本研究通過(guò)對(duì)妊娠期甲狀腺疾病進(jìn)行篩查，分析其與妊娠結(jié)局關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年3月—2018年5月本院行妊娠期甲狀腺疾病篩查孕婦共436例，根據(jù)甲狀腺激素水平分為正常組和異常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷與處理》中妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎，年齡>18歲；孕婦及家屬均知情且自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器質(zhì)性疾病者；合并血液疾病者；精神疾病者；臨床資料不完整者；對(duì)本研究不同意者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 資料收集

收集兩組臨床資料，采集空腹靜脈血，化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清促甲狀腺素(TSH)，采用儀器為全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑。各檢測(cè)批間差異及批內(nèi)差異均<10%。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組臨床篩查指標(biāo)，包括體重增長(zhǎng)異常、免疫性疾病、疾病家族史、心血管癥狀、超聲提示胎兒偏小。比較兩組不同時(shí)段FT4、FT3指標(biāo)差異，F(xiàn)T4正常值7.64～16.03pmol/L，F(xiàn)T3正常值0.85～5.65pmol/L。觀(guān)察兩組妊娠結(jié)局與新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

異常組218例，年齡(29.4±6.5)歲(21～39歲)，小學(xué)41例、中學(xué)94例、大專(zhuān)及以上83例：正常組218例，年齡(29.4±6.5)歲(20～38歲)，小學(xué)40例、中學(xué)91例、大專(zhuān)及以上87例。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組臨床篩查指標(biāo)陽(yáng)性情況比較

異常組體重增長(zhǎng)異常、免疫性疾病、疾病家族史、心血管癥狀、超聲提示胎兒偏小陽(yáng)性率均高于正常組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床篩查指標(biāo)陽(yáng)性率比較 [例(%)]

2.3 兩組不同孕期FT4、FT3水平比較

FT3、FT4水平兩組均 孕早期>孕中期>孕晚期，且異常組低于同期正常組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同孕期FT4、FT3水平比較

#與孕早期比較*與孕中期比較P<0.05

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

異常組妊娠期糖尿病率、妊娠期高血壓率、胎膜早破率、產(chǎn)后出血率均高于正常組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.5 兩組新生兒結(jié)局比較

異常組畸形兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)兒、低體重兒發(fā)生率均高于正常組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

妊娠期甲狀腺指標(biāo)改變均會(huì)導(dǎo)致妊娠結(jié)局發(fā)生變化。當(dāng)體內(nèi)甲狀腺水平偏低時(shí)，不僅引起不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)隨著體內(nèi)血清TSH水平上升，妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。機(jī)體正常時(shí)下丘腦、腺垂體、甲狀腺軸間互為負(fù)反饋調(diào)節(jié)[6]。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者功能軸調(diào)節(jié)作用失衡，引起患者甲狀腺功能指標(biāo)改變[7]。甲狀腺功能減退嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂，甲狀腺激素水平偏低也會(huì)對(duì)胰島素分泌造成一定影響，進(jìn)而引發(fā)心血管疾病等并發(fā)癥[8]。對(duì)妊娠期女性進(jìn)行甲狀腺功能篩查具有重要意義[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，妊娠期女性危險(xiǎn)因素包括甲狀腺腫、疾病個(gè)人史、疾病家族史、自身免疫性疾病、流產(chǎn)史、糖尿病、頭頸部放射治療史等。對(duì)妊娠期女性進(jìn)行甲狀腺功能篩查，可降低不良妊娠結(jié)局幾率及新生兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前，臨床對(duì)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退主要診斷依據(jù)包括：血清TSH>妊娠期特異參考值上限，血清TT4在參考值范圍內(nèi)，如果不能得到TSH妊娠期特異參考值范圍，妊娠早期TSH上限的切點(diǎn)值可以用非妊娠人群TSH參考范圍22%得到或400mu/L。本文依據(jù)上述指標(biāo)對(duì)孕婦進(jìn)行臨床指征篩查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺水平較高異常組在體重增長(zhǎng)異常、免疫性疾病、疾病家族史等發(fā)生率更高，不同孕期FT3、FT4水平均更低，且隨妊娠時(shí)間延長(zhǎng)水平逐漸降低。其原因可能為甲狀腺素以游離形式進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)中，大部分可與血漿蛋白結(jié)合，少數(shù)T3、T4等失活，無(wú)法反映甲狀腺功能狀態(tài)。

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，胰島素分泌失調(diào)會(huì)引發(fā)，腎臟血液中的代謝廢物累積于血液中，形成尿毒癥后也可能引發(fā)[12-13]。由于臨床表現(xiàn)不明顯。孕婦發(fā)病初期往往缺乏特異性癥狀而不知曉，對(duì)胎兒正常發(fā)育造成影響[14]。本文發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退孕婦可出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，主要原因可能是甲狀腺功能異常，使孕婦免疫功能發(fā)生改變，進(jìn)而引起不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。由于妊娠期胎盤(pán)會(huì)分泌大量激素，對(duì)甲狀腺激素的產(chǎn)生及代謝有明顯影響[15-17]。而甲狀腺激素水平的升高，會(huì)使糖代謝速率提高。隨著妊娠進(jìn)展，孕婦會(huì)發(fā)生生理性胰島素抵抗[18]。而甲狀腺激素缺乏，引起神經(jīng)元細(xì)胞功能缺陷，易增加胎兒窘迫、新生兒窒息、高膽紅素血癥等并發(fā)癥發(fā)生[19]。而巨大兒的發(fā)生，多由甲狀腺功能減退引起體內(nèi)胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝異常所致。有研究表明，妊娠期合并甲減可對(duì)新生兒帶來(lái)一定危害，引發(fā)不良結(jié)局[20-21]。本文異常組畸形兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)兒等不良結(jié)局率均高于正常組。

綜上所述，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退可引發(fā)孕婦出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥，影響妊娠結(jié)局與新生兒結(jié)局，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其甲狀腺功能篩查，以改善不良妊娠結(jié)局。