司嘯辰 馮 捷 康 霓

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%[1]。COPD按照肺功能可以分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)(輕度)，1秒用力呼氣容積( forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)≥80%預(yù)計(jì)值；Ⅱ級(jí)(中度)，50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值；Ⅲ級(jí)(重度)，30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值；Ⅳ級(jí)(極重度)，F(xiàn)EV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭。在臨床中，由于持續(xù)控制通氣(continuous mandatory ventilation，CMV)的局限性，常對(duì)于COPD機(jī)械通氣患者用以壓力調(diào)節(jié)容量控制(pressure regulated volume control，PRVC)和壓力同步間歇指令通氣(pressure-synchronized intermittent mandatory ventilation，P-SIMV)兩種復(fù)雜卻更加高效安全的通氣模式。PRVC模式是預(yù)先設(shè)置上限壓力和目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)用壓力控制機(jī)械通氣，用盡可能低的壓力獲得目標(biāo)潮氣量。P-SIMV模式是在通氣過程中既允許控制通氣又允許自主呼吸，在每個(gè)同步周期最后會(huì)有自主呼吸觸發(fā)窗，觸發(fā)窗內(nèi)若無自主呼吸則觸發(fā)一次控制通氣[2-4]。本研究旨在對(duì)兩種通氣模式用于COPD患者的安全性和有效性進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-2017年北京友誼醫(yī)院收治的34例進(jìn)行呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣的COPD患者，按照機(jī)械通氣模式將其分為PRVC組和P-SIMV組，每組17例。PRVC組中男性11例，女性6例；年齡42～60歲，平均年齡(49.7±6.4)歲；平均COPD等級(jí)(1.5±0.5)級(jí)。P-SIMV組中男性10例，女性7例；年齡41～59歲，平均年齡(51.0±6.9)歲。平均COPD等級(jí)(1.4±0.5)級(jí)。兩組患者在年齡，COPD等級(jí)上無差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)連續(xù)某一臺(tái)呼吸機(jī)機(jī)械通氣24 h以上；②使用固定通氣模式；③COPD等級(jí)Ⅱ級(jí)及以下。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有其他肺部惡性腫瘤；②合并患有呼吸衰竭；③經(jīng)常性出現(xiàn)神經(jīng)性不自主顫動(dòng)患者；④機(jī)械通氣過程經(jīng)常出現(xiàn)需要吸痰的患者；⑤呼吸機(jī)機(jī)械通氣期間出現(xiàn)故障問題。

1.3 儀器設(shè)備

采用靈智NS呼吸機(jī)(美國eVent Medical公司)，具有CMV、PRVC、SIMV及SPONT(自主呼吸)等通氣模式，通氣參數(shù)報(bào)警可以記錄100條，通氣參數(shù)報(bào)警上下限可以自動(dòng)設(shè)置[5]。

1.4 檢測(cè)方法

對(duì)于使用PRVC或P-SIMV模式的患者，從其呼吸機(jī)正常使用后(定標(biāo)時(shí)間)開始算起，觀察并記錄相關(guān)參數(shù)的報(bào)警記錄，直到機(jī)械通氣進(jìn)行了24 h為止，停止記錄。報(bào)警上下限采用呼吸機(jī)自動(dòng)設(shè)置，即呼吸機(jī)會(huì)根據(jù)患者當(dāng)前情況自主設(shè)置限值。

1.5 觀察指標(biāo)

觀測(cè)并記錄24 h內(nèi)患者分鐘通氣量(MV)上限，MV下限，氣道平均壓(Pmean)上限和Pmean下限4種參數(shù)的報(bào)警次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)各組間數(shù)據(jù)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)比，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)V上限報(bào)警次數(shù)對(duì)比

PRVC組MV上限報(bào)警次數(shù)為(8.0±3.8)次，少于P-SIMV組MV上限報(bào)警次數(shù)的(11.1±4.7)次，兩組MV上限報(bào)警次數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.124，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者M(jìn)V上限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

表1 兩組患者M(jìn)V上限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

組別 例數(shù) MV上限報(bào)警次數(shù)PRVC組 17 8.0±3.8 P-SIMV組 17 11.1±4.7 t值 -2.124 P值 0.041

2.2 兩組患者M(jìn)V下限報(bào)警次數(shù)對(duì)比

PRVC組MV下限報(bào)警次數(shù)為(10.9±3.6)次，多于P-SIMV組MV上限報(bào)警次數(shù)的(8.6±2.5)次，兩組MV下限報(bào)警次數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.123，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者M(jìn)V下限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

表2 兩組患者M(jìn)V下限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

組別 例數(shù) MV下限報(bào)警次數(shù)PRVC組 17 10.9±3.6 P-SIMV組 17 8.6±2.5 t值 2.123 P值 0.042

2.3 兩組患者Pmean上限報(bào)警次數(shù)對(duì)比

PRVC組Pmean上限報(bào)警次數(shù)為(7.2±3.9)次，少于P-SIMV組Pmean上限報(bào)警次數(shù)的(9.7±3.0)次，兩組Pmean上限報(bào)警次數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.083，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者Pmean上限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

表3 兩組患者Pmean上限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

組別 例數(shù) Pmean上限報(bào)警次數(shù)PRVC組 17 7.2±3.9 P-SIMV組 17 9.7±3.0 t值 -2.083 P值 0.045

2.4 兩組患者Pmean下限報(bào)警次數(shù)對(duì)比

PRVC組Pmean下限報(bào)警次數(shù)為(7.7±3.8)次，P-SIMV組Pmean下限報(bào)警次數(shù)為(8.2±4.0)次，兩組Pmean下限報(bào)警次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.349，P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者Pmean下限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

表4 兩組患者Pmean下限報(bào)警次數(shù)對(duì)比(次，±s)

組別 例數(shù) Pmean下限報(bào)警次數(shù)PRVC組 17 7.7±3.8 P-SIMV組 17 8.2±4.0 t值 -0.349 P值 0.729

3 討論

本研究結(jié)果表明，PRVC模式下對(duì)于COPD患者的潮氣量供給是不穩(wěn)定的，這是由于PRVC模式本身的通氣原理所造成。PRVC模式設(shè)計(jì)的初衷便是在保證氣道壓力安全的前提下，使得潮氣量供給可以盡可能的達(dá)到預(yù)設(shè)值，因此，在某一些次的潮氣量供給過程中，輸出氣體減少，當(dāng)這種減少量被若干次累加后，便會(huì)造成某一時(shí)間段內(nèi)分鐘通氣量的降低，從而觸發(fā)分鐘通氣量下限報(bào)警，相反，PRVC模式觸發(fā)分鐘通氣量上限報(bào)警的幾率就會(huì)降低。P-SIMV是介于強(qiáng)制通氣與自主通氣間的過渡通氣模式，強(qiáng)制通氣與自主通氣均會(huì)影響分鐘通氣量的數(shù)值，且這個(gè)數(shù)值并不穩(wěn)定，因此會(huì)造成在某一時(shí)間段內(nèi)分鐘通氣量增高，從而觸發(fā)分鐘通氣量上限報(bào)警，相反，除非患者自主呼吸能力變?nèi)?，否則P-SIMV模式下機(jī)械通氣的分鐘通氣量下限觸發(fā)報(bào)警的概率不會(huì)很高。PRVC模式的設(shè)計(jì)初衷便是通過調(diào)節(jié)壓力來保護(hù)患者的安全性，因此氣道內(nèi)平均壓力很難超過其報(bào)警上限。而由于P-SIMV通氣時(shí)的不確定性，因此會(huì)造成氣道壓瞬間的升高，從而觸發(fā)平均氣道壓上限報(bào)警。而對(duì)于平均氣道壓下限報(bào)警，兩種通氣模式并無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異[6-8]。

在機(jī)械通氣過程中，出現(xiàn)各種呼吸機(jī)參數(shù)的報(bào)警是很正常的情況，但是頻繁的報(bào)警不僅提示著機(jī)械通氣的參數(shù)異常，還會(huì)給醫(yī)務(wù)人員，患者甚至患者家屬造成較大的心理負(fù)擔(dān)。因此，需要臨床醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)處理呼吸機(jī)異常報(bào)警，并盡量預(yù)防報(bào)警的發(fā)生，預(yù)防報(bào)警方法如下。

(1)自動(dòng)設(shè)置報(bào)警上下限。目前大部分呼吸機(jī)都設(shè)有自動(dòng)上下限報(bào)警設(shè)置，由于機(jī)械通氣過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此自動(dòng)報(bào)警設(shè)置會(huì)使報(bào)警上下限也處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，提高報(bào)警的效率，避免輕微觸發(fā)閾值的低效報(bào)警[9]。

(2)定期定標(biāo)。保證在每個(gè)患者進(jìn)行機(jī)械通氣前對(duì)其所使用的呼吸機(jī)進(jìn)行定標(biāo)，包括系統(tǒng)定標(biāo)，傳感器定標(biāo)等項(xiàng)目[10]。

(3)遇到報(bào)警后，先排除設(shè)備部件問題，再考慮患者自身或呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置問題[11]。

(4)切勿遇到報(bào)警只按靜音而不分析報(bào)警原因，只是簡單認(rèn)為監(jiān)測(cè)值稍稍觸發(fā)報(bào)警限制不會(huì)有較大影響而造成其他嚴(yán)重后果[12]。

(5)按時(shí)對(duì)每臺(tái)呼吸機(jī)定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢控。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格按照市醫(yī)管局發(fā)布的相關(guān)文件執(zhí)行，保證每臺(tái)呼吸機(jī)在任何模式下的高效安全的運(yùn)轉(zhuǎn)[13-14]。

4 結(jié)語

在機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用中，須密切關(guān)注患者通氣的安全性，不僅需要臨床醫(yī)師準(zhǔn)確地對(duì)通氣參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，更需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)地處理通氣過程中的緊急報(bào)警情況，并需要醫(yī)院相關(guān)部門加大設(shè)備安全培訓(xùn)力度，以保證呼吸機(jī)在機(jī)械通氣過程中更加安全高效地運(yùn)轉(zhuǎn)。