王益品 陳應(yīng)軍 傅漢菁 王倩 周瑩 萬鋼 袁申元

[摘要] 目的 對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行血糖、血壓、血脂管理九年，分析綜合管理效果與發(fā)生血管并發(fā)癥事件的關(guān)系。方法 2008年8月—2009年1月納入在該社區(qū)中心就診的2型糖尿病患者121例，根據(jù)是否合并代謝綜合征（MS）分為兩組：糖尿病組48例，糖尿病合并MS組73例。對入組患者按照我國糖尿病防治指南進(jìn)行血糖血壓血脂綜合管理、隨訪、收集血管并發(fā)癥事件。于2017年11月對管理了九年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 ①兩組基線數(shù)據(jù)比較：兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、受教育程度、糖尿病病程、HbA1c、血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而糖尿病合并MS組的BMI、腰圍、臀圍、頸圍、SBP、DBP、血甘油三酯、血尿酸要明顯高于糖尿病組（P<0.05）。② 兩組的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率動態(tài)分析顯示：血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）在基線時已達(dá)53%，管理后有所變動，與基線相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）; 血壓達(dá)標(biāo)率（SBP<140 mmHg 并且DBP<80 mmHg）在（DM+MS）組管理后歷年均明顯高于管理前基線時（25.0%～62.3%比 .9%，P<0.01）;血脂達(dá)標(biāo)率（LDL-C<2.6 mmol/L）DM組管理后歷年均明顯高于基線時（41.3%～65.2% 比14.6%，P<0.01 ），（DM+MS）組從2014年開始明顯高于基線（47.8%～56.9%比24.7%，P<0.01）;血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率（DM+MS）組從2014年開始明顯高于基線（13.0%～20.8%比1.4%，P<0.01）。③兩組發(fā)生血管并發(fā)癥事件比較：九年來發(fā)生血管并發(fā)癥事件和死亡事件共69例次。（DM+MS）組大血管事件發(fā)生率4.32/100人年明顯高于DM組的1.85/100人年（χ2=6.518，P=0.011 ）;（DM+MS）組微血管事件發(fā)生率2.01/100人年與DM組的0.93/100人年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.153，P=0.142）;兩組的死亡事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.62/100人年比0.46/100人年，χ2=0.106，P=0.745）;兩組復(fù)合終點(diǎn)事件（微血管事件、大血管事件、死亡事件）的平均年發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（6.94/100人年比3.24/100人年，χ2=12.225，P=0.000 ）。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)生對糖尿病合并代謝綜合征患者的管理，不僅要長期控制好血糖，還要控制好血壓和血脂，以利于減少血管并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū);糖尿病;2型;代謝綜合征;心血管事件

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）01（a）-0020-04

糖尿病患者除了高血糖外還常常合并多種代謝異常，較高比例的糖尿病患者合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）[1]。2型糖尿病患者70%～80%死于心血管病，國際大型前瞻性研究表明，有代謝綜合征的糖尿病患者心血管疾病的死亡率顯著高于無代謝綜合征的患者[2]。該社區(qū)中心于2008年開始參與北京社區(qū)糖尿病管理課題，和北京市25個社區(qū)中心共同管理糖尿病患者已經(jīng)九年，前瞻性地隨訪糖尿患者的心腦血管并發(fā)癥情況。該文總結(jié)分析本中心管理的糖尿病患者是否合并MS對血管并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇在北京市豐臺區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的T2DM患者為本研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①該社區(qū)管理的T2DM患者，年齡30～80歲;②自愿接受糖尿病管理、配合定期隨訪觀察，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①居住流動性大，不易定期隨訪者;②有明確惡性腫瘤者;③長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者;④依從性差，不簽署知情同意書者。選擇管理九年來數(shù)據(jù)比較完整的121例T2DM患者進(jìn)行分析：男42例，女79例，年齡（61.5±8.9）歲，DM病程（6.7±5.9）年;T2DM診斷符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2? 研究方法

1.2.1? 入組? 按照BCDS課題的統(tǒng)一表格對每個入組患者進(jìn)行基線資料收集，包括一般人口學(xué)資料、糖尿病史和并發(fā)癥情況、心腦血管疾病史等，測量身高、體重、腰圍、頸圍、血壓、心電圖、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白、眼底照相等。

1.2.2? 隨訪管理 安排專門的全科醫(yī)生按照我國糖尿病防治指南對糖尿病患者進(jìn)行門診管理：每1～2個月復(fù)診1次，測量血糖、血壓，處方或調(diào)整降糖降壓藥物;每半年對空腹血糖、HbA1c、肝腎功能、血脂、血壓進(jìn)行復(fù)查并填寫隨訪表，酌情調(diào)整降糖、降壓、調(diào)脂藥物;在2011年進(jìn)行該課題第一階段結(jié)題，對每個患者的基線資料進(jìn)行全面復(fù)查;從2013年開始，每年按照課題組制定的年度復(fù)查表格對所有患者的血糖（FPG和HbA1c）、血壓、血脂、尿微量白蛋白、心電圖等進(jìn)行復(fù)查，其中HbA1c和尿微量白蛋白送到北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗室中心化檢測。糖化血紅蛋白測定用美國伯樂公司VARIANT高壓液相儀。2008年—2017年已經(jīng)是該課題管理的第九年。

北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科的一名主任醫(yī)師從2008年患者入組開始，每周來該社區(qū)出內(nèi)分泌專家門診半天，指導(dǎo)全科醫(yī)生按照我國糖尿病防治指南全面管理糖尿病患者，例如胰島素的起始應(yīng)用和劑量調(diào)整，對并發(fā)癥嚴(yán)重患者收入同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科治療，并管理本課題在社區(qū)的正常運(yùn)行和每年復(fù)查工作。

1.2.3? 終點(diǎn)事件收集? 參照國際臨床研究[3]，該課題制定了糖尿病研究的終點(diǎn)事件：大血管并發(fā)癥事件包括急性心肌梗死、急性腦血管?。ò毙阅X梗死和急性腦出血）、新發(fā)生的冠脈搭橋、支架等;微血管并發(fā)癥事件包括新發(fā)生的微量白蛋白尿、微量白蛋白尿轉(zhuǎn)為大量白蛋白尿、血肌酐加倍、透析治療、新發(fā)生的糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼底激光治療、眼底手術(shù)治療等;任何原因?qū)е碌乃劳?、?yán)重低血糖、惡性腫瘤也屬于終點(diǎn)事件。我們在對患者的復(fù)診、隨訪和年度復(fù)查中，注意詢問患者是否住院、是否發(fā)生了終點(diǎn)事件。如果發(fā)生了終點(diǎn)事件，還要收集相關(guān)臨床證據(jù)（出院小結(jié)、CT報告、病理報告、化驗單、死亡證明等）。

1.2.4? 數(shù)據(jù)管理? 該社區(qū)研究按照BCDS課題統(tǒng)一采用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺對研究調(diào)查表進(jìn)行錄入及管理，包括基線調(diào)查表、隨訪表、年度復(fù)查表、終點(diǎn)事件表;并由專業(yè)數(shù)據(jù)管理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、核查、質(zhì)疑、質(zhì)量控制工作;還設(shè)立研究監(jiān)察小組每年下到各個社區(qū)核查以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.3? 統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料運(yùn)用（x±s）表示，計數(shù)資料運(yùn)用[n（%）]表示，分別進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 基線數(shù)據(jù)分析

根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖尿病患者再合并以下3項中的2項及以上診斷為MS：①血脂紊亂：HDLC<1.0 mmol/L（女性）或<0.9 mmol/L（男性）或 TG≥1.7 mmol/L。② 高血壓：已被確診為高血壓或收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg。③肥胖或超重：體重指數(shù)（ BMI ）≥25.0 kg/m2。根據(jù)是否合并MS將2008年入組的121例糖尿病患者分為：不合并MS的糖尿病組（DM組，n=48）;糖尿病合并MS組（DM+MS組，n=73），代謝綜合征患病率為60.3%。兩組患者的基線年齡、性別構(gòu)成比、受教育程度、糖尿病病程、HbA1c、血肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;DM+MS組的體重指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、頸圍、SBP、DBP、甘油三酯、血尿酸均明顯高于DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率動態(tài)分析

按照我國2型糖尿病防治指南[5，6]提出的多種危險因素控制，血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)要求對兩組基線數(shù)據(jù)和管理九年來有年度復(fù)查的七次復(fù)查數(shù)據(jù)進(jìn)行血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c<7%）率、血壓達(dá)標(biāo)（SBP<140 mmHg 并且DBP<80 mmHg）率、血脂達(dá)標(biāo)（LDL-C<2.6 mmol/L）率和血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率分析比較。 經(jīng)過管理后，各種達(dá)標(biāo)率較基線均有不同程度提高，雖然有的達(dá)標(biāo)率在管理過程中有所波動。每組血糖、血壓、血脂和聯(lián)合達(dá)標(biāo)率的管理前后縱向比較顯示：血糖達(dá)標(biāo)率管理前后歷年間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;血壓達(dá)標(biāo)率在（DM+MS）組管理后歷年均明顯高于管理前基線時（P<0.01）;同樣血脂達(dá)標(biāo)率管理后明顯高于基線時（P<0.01）;聯(lián)合達(dá)標(biāo)率在DM組管理后雖略有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在（DM+MS）組管理后從2014年開始明顯高于基線時（P<0.01），見表2。

2017年再次按照我國代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)對管理九年的115例（死亡6例）糖尿病患者的2017年復(fù)查數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷，代謝綜合征患病率從管理前60.3%（73/121）下降至52.2%（60/115），也就是說7.8%（9/115）糖尿病患者多種代謝紊亂狀態(tài)得到改善。

2.3? 兩組患者發(fā)生終點(diǎn)事件比較

九年來管理的121例糖尿病患者共發(fā)生終點(diǎn)事件59例次。其中微血管事件17例次、大血管事件36例次、死亡6例。沒有發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。 進(jìn)一步分析（DM+MS）組大血管事件發(fā)生率4.32/100人年明顯高于DM組的1.85/100人年（χ2=6.518，P=0.011 ）;（DM+MS）組微血管事件發(fā)生率2.01/100人年與DM組的0.93/100人年相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.153，P=0.142）;兩組的死亡事件差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（0.62/100人年比0.46/100人年，χ2=0.106，P=0.745）;兩組復(fù)合終點(diǎn)事件（微血管事件、大血管事件、死亡事件）的平均年發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（6.94/100人年比3.24/100人年，χ2=12.225，P=0.000 ）（表3，圖1）。

3? 討論

糖尿病是以高血糖為代表的糖代謝紊亂。但是除了血糖升高外，往往還合并多種代謝異常。我國的3B研究對25 817例T2DM患者分析指出，有72%的患者同時合并高血壓和（或）血脂異常[7];而代謝綜合征就是高血糖、高血壓、血脂異常這些高危代謝紊亂的聚集。有報道北京社區(qū)糖尿病患者合并代謝綜合征比率高達(dá)62.7% [1] ， 該社區(qū)研究為60.3%（73/121）與北京社區(qū)數(shù)據(jù)相符。因此，對糖尿病患者的管理不能只控制血糖，而要按照我國糖尿病防治指南對血糖、血壓、血脂等多項危險因素進(jìn)行綜合控制，尤其是糖尿病合并代謝綜合征的患者。我們原來管理糖尿病患者只關(guān)注血糖，對門診就診的糖尿病患者經(jīng)常不測量血壓，也不注意篩查血脂。通過參加BCDS課題不斷學(xué)習(xí)了解糖尿病患者血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)的重要性，并落實(shí)在臨床工作中。從表2可以看出，血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）在基線時58.3%或49.3%，在管理過程中在36.2%～67.4%之間波動，總體增加不明顯;而血壓達(dá)標(biāo)率（BP<140/80 mmHg）從基線時的6.9%或25.0%逐年明顯增加到62.3%或63.0%;血脂達(dá)標(biāo)率（LDL-C<2.6 mmol/L）從基線時的14.6%或24.7%逐年明顯增加到65.2%或55.1%;血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率從基線時的1.4%或8.3%逐漸增加，最高達(dá)18.3%或21.7%。國家近年也指出社區(qū)管理糖尿病要推行降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重、改善生活方式和定期并發(fā)癥篩查的“5+1”達(dá)標(biāo)管理模式，并且要以管理結(jié)果為導(dǎo)向[8]，可見對糖尿病全方位管理、多項指標(biāo)綜合達(dá)標(biāo)的重要性。其中血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率最難提高，3B研究中也僅有5.6%的2型糖尿病患者同時血糖、血壓、血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)[7]。

該研究顯示，糖尿病合并代謝綜合征組無論微血管事件、大血管事件還是死亡事件都明顯高于不合并代謝綜合征的糖尿病組。進(jìn)一步分析可以得出，大血管事件（36例次）明顯多于微血管事件（17例次）。目前一致認(rèn)為大血管動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟?、缺血性腦卒中、外周動脈疾?。┦翘悄虿〉氖滓滤涝颉Ｌ悄虿〉墓芾硪越档退劳雎屎透纳粕钯|(zhì)量為目的，要降低糖尿病患者的死亡率就要預(yù)防大血管動脈粥樣硬化性疾病，而微血管并發(fā)癥只是降低糖尿病患者的生活質(zhì)量。降糖治療能夠減少糖尿病患者的微血管并發(fā)癥，但是減少大血管病變的證據(jù)不足;而降壓治療和應(yīng)用他汀調(diào)脂治療有明確證據(jù)可以減少大血管病變和心腦血管死亡[9]。所以對于2型糖尿病患者的降壓和調(diào)脂治療對于預(yù)防大血管病變有更重要作用。

隨著分級診療的大力推行，社區(qū)成為管理糖尿病的主要戰(zhàn)場，全科醫(yī)生成為管理糖尿病的主力軍。這對社區(qū)全科醫(yī)生的糖尿病管理理念和技能提出了更高的要求。從2008年社區(qū)參加了BCDS課題，三甲醫(yī)院內(nèi)分泌專家每周下到社區(qū)中心出門診，對高血糖患者手把手指導(dǎo)如何起始胰島素治療、如何指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、如何調(diào)整胰島素劑量、如何避免低血糖;課題組每年多次進(jìn)行講座介紹我國糖尿病防治指南的要點(diǎn)、血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)的重要性、如何詢問收集上報微血管和大血管的終點(diǎn)事件，并組織參加課題的25個社區(qū)中心交流管理糖尿病的經(jīng)驗、對每個社區(qū)血糖血壓血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率進(jìn)行多年動態(tài)評比;通過九年來的不斷學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，我們社區(qū)全科醫(yī)生管理糖尿病的技能有很大提高，多數(shù)醫(yī)生能夠自己起始胰島素治療，每次糖尿病患者就診也注意測量血壓，每半年給患者復(fù)查血脂等。雖然這些收獲不是直接的糖尿病管理結(jié)果，但是全科醫(yī)生的糖尿病管理理念和技能提高是更重要的社會效益。

該研究的主要缺陷是單個社區(qū)研究觀察病例數(shù)比較少。但是該社區(qū)研究只是北京社區(qū)糖尿病研究（BCDS）課題25個社區(qū)中的一個中心，雖然病例數(shù)只有121例，經(jīng)過九年的縱向管理也得出一些有益的結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 傅漢菁，袁申元，萬鋼，等. 北京15個城區(qū)社區(qū)成人糖尿病人群伴發(fā)代謝綜合征及其組分的特征分析：北京社區(qū)糖尿病研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（6）：390-393.

[2]? Lakka HM， Laaksonen DE， Lakka TA， et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle aged men[J].JAMA， 2002， 288（21）：2709-2716.

[3]? The ADVANCE Collaborative Group： Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes[J].N Engl J Med，2008，358：12-24.

[4]? 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志，2004，12（3）：156-161.

[5]? 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012，20（1）：S1-S36.

[6]? 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，22：S2-S42.

[7]? Ji L， Hu D， Pan C， et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J].Am J Med， 2013， 126： 925：11-22.

[8]? 董建群.探索慢性病管理新模式豐富示范區(qū)建設(shè)內(nèi)涵. 中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（9）：657-661.

[9]? 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（7）：540-545.

（收稿日期：2018-09-27）