李曉瑩 查兵兵 徐 彬 黃新梅 楊 倩 劉 軍

(復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200240)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism,PHPT)系甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多導(dǎo)致的一組臨床癥候群,包括高鈣血癥、腎鈣重吸收、尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和骨吸收增加(以皮質(zhì)骨為主)等[2]。在美國PHPT患病率高達0.86%[3],國內(nèi)尚缺乏關(guān)于PHPT患病率的數(shù)據(jù)。而血鈣正常的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(normocalcemic PHPT,NPHPT)是PHPT的一種特殊類型,已報道的NPHPT占全部PHPT的比例不足10%[4]。目前國內(nèi)開展微波消融治療PHPT及NPHPT并不多,2017年7月復(fù)旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院行微波消融術(shù)成功治療1例NPHPT的患者,現(xiàn)報道如下。

病史特點患者,男,81歲,因“血糖升高伴雙下肢疼痛”于2017年7月來我院就診,病程中患者有雙下肢及髖部骨痛不適,無多飲、多尿、肉眼血尿,尿中未見砂礫樣結(jié)石,無乏力、納差、惡心、嘔吐,未訴四肢疲勞、肌無力、牙齒松動感,發(fā)病以來一般情況可,既往有高血壓病史,否認有骨質(zhì)疏松癥、消化性潰瘍、頑固性便秘及胰腺炎病史,否認補充鋰劑、鈣劑、維生素D制劑或噻嗪類利尿劑,否認有家族聚集性疾病史。入院后查體,體溫(T):37.0 ℃,脈搏(P):78 次/分,呼吸(R):15 次/分,血壓(Bp):128/78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同)。右側(cè)足背發(fā)紺,皮溫降低,雙側(cè)足背動脈搏動消失,淺感覺減退,髖部有壓痛,未見有胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲,心肺及腹部查體無殊。

輔助檢查糖化血紅蛋白7.1% (4.30～6.10 mmol/L),空腹葡萄糖5.01 mmol/L(4.11～6.38 mmol/L),2小時葡萄糖10.64 mmol/L,血清鈣2.52 mmol/L(2.15～2.55 mmol/L),血清磷0.74 mmol/L (0.81～1.45 mmol/L),血清鉀4.1 mmol/L (3.5～5.3 mmol/L),血清鈉140.3 mmol/L (137～147 mmol/L),氯107.3 mmol/L (96～108 mmol/L),甲狀旁腺激素8.3 pmol/L (1.6～6.9 pmol/L),血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 4.08 pmol/L (3.10～6.80 pmol/L),血清游離甲狀腺素(FT4) 15.17 pmol/L (12.00～22.00 pmol/L),促甲狀腺激素(TSH) 2.13 mIU/L (0.27～4.20 mIU/L),25羥維生素D 31.59 nmol/L (<75.00 nmol/L),骨鈣素N端中分子片段31.87 ng/mL (14.00～46.00 ng/mL),總I型膠原氨基端延長肽49.44 ng/mL (9.06～76.24 ng/mL),β-膠原降解產(chǎn)物618.3 μmol/L (43.00～783.00 μmol/L),Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽0.6 ng/mL (正常值:0.0～3.5 ng/mL),血清骨型堿性磷酸酶<100 U/L (≤100 U/L);白蛋白37.2 g/L(35.0～52.0 g/L);Cr83 μmol/L (45～104 μmol/L),堿性磷酸酶83.7 U/L (35.0～129.0 U/L),尿素5.5 mmol/L (2.78～8.07 mmol/L)。心電圖提示:竇性心律,ST-T改變,U波明顯;雙下肢動脈彩超提示:雙下肢動脈內(nèi)膜粗糙伴多處斑塊形成,右側(cè)足背動脈內(nèi)充滿實質(zhì)性回聲示閉塞可能;雙側(cè)足背正斜位骨攝片提示:雙足多發(fā)骨邊緣骨質(zhì)增生,以雙跟骨后緣明顯,雙足諸骨未見明顯骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)面光整,關(guān)節(jié)解剖關(guān)系正常,雙足退行性變;腰椎髖部雙能X線:腰椎正位T值3.7,Z值4.3,左髖部T值-0.1,Z值1.4,骨密度在正常范圍內(nèi);腹部B超提示:脂肪肝,肝囊腫(10 mm×11 mm),脾內(nèi)鈣化灶,慢性膽囊炎,前列腺增生伴鈣化,雙側(cè)腎臟形態(tài)正常,包膜完整,皮髓質(zhì)分界清,集合系統(tǒng)無分離,右腎囊腫(21 mm×24 mm),未見腎臟鈣化沉積及腎臟結(jié)石;甲狀腺及甲狀旁腺超聲提示:甲狀腺左側(cè)葉后方內(nèi)見低回聲(7.2 mm×21.7 mm×14.6 mm),邊界尚清,內(nèi)可測及彩色血流:考慮甲狀旁腺增生。99mTc-MIBI雙時相顯像提示:左葉甲狀腺上級后方甲狀旁腺顯影,腺瘤可能大。

診療過程結(jié)合病史及輔助檢查,考慮該病例為NPHPT,同時合并有高血壓、2型糖尿病;入院后予以控制血壓、血糖,降脂穩(wěn)斑,改善循環(huán),營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療,結(jié)合患者有雙下肢及髖部疼痛等臨床癥狀,建議患者行甲狀旁腺切除術(shù)治療,但患者由于高齡而拒絕手術(shù),后予以彩超引導(dǎo)下甲狀旁腺微波消融術(shù)。術(shù)前行甲狀腺及甲狀旁腺超聲、甲狀旁腺血管造影及甲狀旁腺動態(tài)顯像來明確甲狀旁腺增生的性質(zhì)、具體位置及其與周圍組織的關(guān)系,給予微波消融治療:患者仰臥位,頸后墊枕充分暴露頸部,常規(guī)頸部消毒,鋪無菌洞巾。將2%利多卡因5 mL稀釋至20 mL,在超聲引導(dǎo)下注入增大的甲狀旁腺周圍,建立隔離帶,使腺體與周圍組織分離以保護頸動脈及喉返神經(jīng)。在超聲引導(dǎo)下將消融針(南京康友微波消融儀,KY-2450A)置入甲狀旁腺內(nèi)開始消融,功率調(diào)至50 W治療40 s后,甲狀旁腺在高溫下變性壞死。為預(yù)防術(shù)后低鈣血癥,予以患者補充鈣劑及活性維生素D,術(shù)后2 h檢測:血鈣2.42 mmol/L,血磷0.72 mmol/L,甲狀旁腺激素2.6 pmol/L;術(shù)后第3天檢測:血鈣2.3 mmol/L,甲狀旁腺激素5.0 pmol/L;術(shù)后再次行甲狀旁腺超聲造影提示未見有強化灶。術(shù)后1個月隨訪,患者雙下肢疼痛及髖部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),患者出院后1年(2018年7月)復(fù)查血鈣2.19 mmol/L,血磷0.94 mmol/L,甲狀旁腺激素2.4 pmol/L,患者無雙下肢疼痛及髖部疼痛,未見甲旁亢癥狀。

討論目前對于NPHPT的診斷有較為嚴格的標準:患者白蛋白校正的總血鈣或游離血鈣正常,血清PTH增高,鑒別并排除以下繼發(fā)性PHPT:(1)維生素D不足,患者血清25羥維生素D水平<75 nmol/L(30 ng/mL)可導(dǎo)致PTH增高,血鈣正常或偏低;(2)肌酐清除率降低,估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration,eGFR)<60 mL/min。研究顯示當eGFR<60 mL/min時,血PTH水平開始升高[5];(3)其他引起血清PTH升高的藥物及疾病:噻嗪類利尿劑和鋰制劑、高尿鈣癥、胃腸吸收功能異常、其他代謝性骨病(如Paget’s病)、肝病及未控制的甲狀腺疾病等。 NPHPT是PHPT中特殊類型,考慮其發(fā)病機制為:(1)NPHPT是PHPT的早期或輕微階段的表現(xiàn),此時血鈣水平尚不穩(wěn)定[6];(2)雌激素的作用:通過抑制骨鈣釋放來實現(xiàn)血鈣水平正常[7];(3)鈣敏感受體的作用:可能存在Cyclin D和CaSR之間的作用紊亂,CaSR表達無減少,借此維持正常的血鈣水平[8]。我們報道的病例臨床癥狀不明顯,易被誤診或漏診。NPHPT患者可無明顯臨床表現(xiàn),但也有患者在血鈣水平正常時即有靶器官損害的表現(xiàn),可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、脆性骨折、腎結(jié)石、高尿鈣癥、膽囊結(jié)石。在代謝方面,有研究認為NPHPT與血壓、血糖及血脂有一定的關(guān)系[9]。

目前針對PHPT的有效治療方法是甲狀旁腺切除術(shù),中華醫(yī)學會PHPT診療指南推薦有癥狀的PHPT患者首選手術(shù)治療,而對于NPHPT尚無以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的特別處理意見,建議參考照PHPT處理指南。藥物治療NPHPT的目的是減少相關(guān)的靶器官損害,而不是血PTH水平達到正常。對于NPHPT可能有效的藥物包括雙膦酸鹽類、擬鈣化合物。本例患者雖然骨密度及骨轉(zhuǎn)化指標正常,但存在明顯的骨痛癥狀,對于有癥狀或靶器官損害的NPHPT患者,治療方法參照經(jīng)典的PHPT,包括藥物治療和手術(shù)切除[10]。但由于患者是老年人,不愿接受手術(shù)和長期口服抑制PTH的藥物,影像學上有明確的甲狀旁腺腺瘤,甲狀旁腺微波治療顯示出一定的優(yōu)勢。排除常規(guī)微波消融治療禁忌證后予微波消融治療,治療后患者骨痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),隨訪1年期間血鈣、血磷及PTH均未見異常,已達到臨床治愈。2014年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會提出的PHPT指南建議,對NPHPT微波治療后的患者每年檢測血鈣和血PTH,每1～2年檢測骨密度。目前尚無PHPT微波消融治療的明確適應(yīng)證,微創(chuàng)治療僅寫入繼發(fā)性甲旁亢治療的指南,未納入PHPT治療指南中。對于老年人NPHPT,微波消融治療效果是否等同于手術(shù)治療或藥物治療,王佳鑫等[11]已報道采用熱消融治療3例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。章建全等[12]成功應(yīng)用微波消融技術(shù)對甲狀旁腺結(jié)節(jié)進行治療,2016年國外也有關(guān)于微波治療甲狀旁腺亢進的報道[13]。鑒于目前關(guān)于微波消融治療NPHPT的文獻報道較少,且對該病的認識有限,尚需更多的研究來為臨床合理診治提供指導(dǎo)。