陸麗虹 繆長虹 侯文婷 羊晰君 孫志榮 劉 毅

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科-復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系 上海 200032)

在許多國家和地區(qū),乳腺癌發(fā)病率均位居女性惡性腫瘤的第1位[1-2]。隨著乳腺癌篩查工作的開展,門診乳房腫塊切除術(shù)手術(shù)量不斷增加,既往多采用切口局部浸潤麻醉,對于術(shù)前診斷不明的惡性腫塊,局麻后局部壓力增加,易造成腫瘤組織播散,同時局麻后的組織水腫會造成解剖困難,術(shù)后愈合差。肋間神經(jīng)阻滯不僅可避免這一弊端,且對循環(huán)、呼吸影響小,鎮(zhèn)痛效果較好,恢復快?；颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛的要求日益增強,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減輕疼痛刺激引起的各種應激反應,同時可減少術(shù)后并發(fā)癥,促進機體恢復。研究顯示:地塞米松加入局麻藥用于區(qū)域神經(jīng)阻滯可縮短起效時間并延長作用時間。其原因可能為:地塞米松分子結(jié)構(gòu)大,空間結(jié)構(gòu)復雜,作為局麻藥的載體可影響羅哌卡因的吸收代謝過程,從而導致局麻藥作用時間顯著增加。地塞米松可增強兒茶酚胺的敏感性,間接起到收縮血管的作用,緩解局麻藥的吸收和降解,延長局麻藥神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間,與局麻藥的麻醉效能起協(xié)同作用。近年來,地塞米松等輔助藥加入局麻藥延長外周神經(jīng)阻滯時間的研究初見成效[3-12],然而地塞米松加入局麻藥用于肋間神經(jīng)阻滯的研究卻鮮有報道。本研究以羅哌卡因作為局麻藥,觀察比較地塞米松作為輔助藥對肋間神經(jīng)阻滯的影響,為臨床上進一步應用提供臨床依據(jù)。

資 料 和 方 法

病例資料本研究經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號:1408138-1),2017年8月至2018年3月招募在本院門診手術(shù)室行單側(cè)乳房腫塊切除術(shù)患者390例(18～65歲),入組患者均簽署受試者知情同意書。排除標準:嚴重肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙、糖尿病、先天性神經(jīng)肌肉疾病、充血性心力衰竭、穿刺部位感染的患者、體重<50 kg或BMI>30 kg/m2。根據(jù)CONSORT規(guī)定[13],按隨機數(shù)字法將入組患者分為實驗組(A組)和對照組(B組),每組195例。

實驗方法患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、氧飽和度、動脈血壓,持續(xù)面罩吸氧,患者取平臥位,患側(cè)上肢外展,手捫枕部,根據(jù)手術(shù)部位確定阻滯肋間,同時阻滯4支肋間神經(jīng),以第3～7支為主。取腋中線,以左手食指、中指固定肋骨緣,右手持注射器,針尖由皮膚直刺入肋骨骨面后,向下滑至肋骨下緣,進針0.3～0.5 cm,有落空感,回抽無血及氣體,囑患者屏氣,A組注入0.375%羅哌卡因24 mL和5 mg地塞米松1 mL,B組注入0.375%羅哌卡因24 mL和0.9%生理鹽水1 mL,各肋間6 mL。操作結(jié)束后,每30 s在肋間神經(jīng)阻滯區(qū)域測試針刺痛覺是否消失,記錄針刺感消失所需時間為感覺阻滯起效時間(從注藥完畢到相應神經(jīng)支配皮膚針刺痛覺消失的時間)。若操作完畢10 min后患者皮膚區(qū)域針刺痛覺仍未消失,視為阻滯失敗而退出研究;若患者手術(shù)過程中使用局麻藥,視為阻滯不全而退出研究。由一名麻醉科住院醫(yī)師進行術(shù)后隨訪觸覺阻滯維持時間(注藥完畢至相應神經(jīng)支配皮膚恢復正常感覺所需時間)、痛覺阻滯維持時間(第1次感覺手術(shù)傷口疼痛時間)及此刻VAS評分[14];術(shù)后第2天電話隨訪患者是否發(fā)生不良反應(皮疹、惡心、嘔吐、頭痛頭暈、皮膚瘙癢)及麻醉滿意度(不滿意、滿意、非常滿意);術(shù)后2周電話隨訪患者是否發(fā)生延遲性神經(jīng)損傷(針頭創(chuàng)傷)。為避免實驗誤差,所有操作均由同一位麻醉主治醫(yī)師完成,同一位住院醫(yī)師隨訪記錄,同一位麻醉護士配置實驗藥品。

結(jié) 果

一般資料390例患者分為A、B兩組,每組195例。A組中,7例患者因神經(jīng)阻滯不全,26例患者因術(shù)中快速病理提示惡性而改為乳腺癌改良根治術(shù),1例患者失訪,最終161例患者納入統(tǒng)計分析;B組中,5例患者因神經(jīng)阻滯不全,31例患者因術(shù)中快速病理提示惡性而改為乳腺癌改良根治術(shù),最終159例患者納入統(tǒng)計分析。比較兩組患者身高、年齡、體重、ASA評分、受教育情況、術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度及手術(shù)持續(xù)時間,差異均無統(tǒng)計學意義。

觀察指標的比較兩組患者在觸覺阻滯維持時間和痛覺阻滯維持時間上的差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01);兩組患者在VAS評分(痛覺阻滯消失時)和患者滿意度上的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者在感覺阻滯起效時間及不良反應發(fā)生率上的差異均無統(tǒng)計學意義。A、B組各有2例患者在麻醉操作后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂,5 min后癥狀自行消失,無其他不適主訴,考慮原因可能為局部藥物注射短暫壓迫交感神經(jīng)所致。術(shù)后2周電話隨訪,兩組患者均未發(fā)生延遲性神經(jīng)系統(tǒng)損傷(表1)。

表1 兩組患者感覺阻滯起效時間和維持時間、VAS評分、滿意度及不良反應的比較

ParametersGroupA(n=161)GroupB(n=159)POnsettimeofsensoryblock(s)89.3±24.890.6±25.00.64Durationoftactilesensationblock(min)486.3±87.4422.4±85.9<0.01Durationofpainsensationblock(min)758.1±91.6673.8±98.7<0.01VASscore(firstrequestforanalgesic)2.3±0.52.5±0.50.02Percentageofpatientsatisfaction[n(%)]<0.05 Unsatisfied3(1.85)14(8.81) Satisfied102(62.96)92(57.86) Verysatisfied57(35.18)53(33.33)Percentageofside-effect[n(%)]>0.1 Skinrashes28(17.28)26(16.35) Nauseaandvomiting9(5.56)11(6.91) Headacheanddizziness4(2.47)6(1.26) Others(honersyndrome)2(1.23)2(1.26) Persistentnervepalsy00

Group A received 24 mL of 0.375% ropivacaine plus 1 mL of 5 mg dexamethasone;Group B received 24 mL of 0.375% ropivacaine plus 1 mL of 0.9% saline.

討 論

地塞米松作為一種糖皮質(zhì)激素,親脂力強,與受體結(jié)合可改變細胞膜表面分子排列,阻擋物質(zhì)出入。研究結(jié)果顯示,局麻時加入地塞米松可使布比卡因的麻醉效應增強,作用時間增加。地塞米松與羅哌卡因結(jié)合,可能使羅哌卡因代謝合成降低,存留于神經(jīng)周圍時間延長;同時對羅哌卡因起到協(xié)同作用,增強麻醉效應,延長作用時間、降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、提高患者手術(shù)日睡眠質(zhì)量及滿意度[15-17]。其機制尚不明確,考慮為:地塞米松使血管對兒茶酚胺的敏感性增強,間接起到收縮血管作用,將地塞米松加入局麻藥中,能減緩局麻藥的吸收和降解,延長作用持續(xù)時間,降低術(shù)后疼痛強度[18-19]。然而,也有研究顯示地塞米松加入局麻藥可以縮短起效時間[1]。本研究表明地塞米松加入羅哌卡因并未縮短阻滯起效時間,可能因為肋間神經(jīng)阻滯起效快(本研究結(jié)果約為90 s),每隔30 s測試起效時間而造成相應誤差。因肋間神經(jīng)阻滯起效快,起效時間并不影響臨床工作。

以往常在局麻藥中加入腎上腺素用于神經(jīng)阻滯。腎上腺素可收縮血管,延長局麻藥吸收,從而降低吸收中毒的可能性,同時延長麻醉時間;缺點是難以準確控制劑量,過量易導致血壓和心率增高等不良反應。相比于腎上腺素,地塞米松更安全,它作為糖皮質(zhì)激素的代表可以抑制體內(nèi)緩激肽、5-羥色胺和前列腺素釋放,特別是抑制中樞嘔吐感覺區(qū)化學介質(zhì)5-羥色胺的釋放,改變血腦屏障對血清蛋白的通透性,降低血液中5-羥色胺作用于化學感受器觸發(fā)區(qū)的濃度,抑制惡心嘔吐,也可通過免疫抑制作用而緩解皮膚瘙癢癥狀。

本研究結(jié)果表明,5 mg地塞米松加入羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯后,局麻藥不良反應(惡心嘔吐)發(fā)生率未見降低,De Oliverira等[20]認為外周神經(jīng)阻滯中加入低劑量地塞米松(<0.1 mg/kg)不會產(chǎn)生全身性作用,與本研究結(jié)果相符。本研究中A、B組各有2例患者發(fā)生眼瞼下垂,均于30 min內(nèi)恢復,考慮為神經(jīng)阻滯操作過程中阻滯了胸神經(jīng)交感支。外周神經(jīng)阻滯操作中存在潛在性神經(jīng)損傷[21-22],本研究顯示地塞米松不會增加肋間神經(jīng)阻滯中神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

本研究的不足之處在于:(1) B超引導下外周神經(jīng)阻滯損傷小、定位準確,在臨床上應用日益廣泛。本院臨床工作量較大,B超引導下操作耗時長,對麻醉醫(yī)師熟練程度要求較高。本研究未行B超引導下肋間神經(jīng)阻滯,為盡量避免誤差,所有操作均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。(2)門診手術(shù)患者次日出院,部分數(shù)據(jù)由醫(yī)師電話隨訪獲取,然而疼痛阻滯維持時間與受試者疼痛閾值及社會特性相關(guān),患者往往不能準確表達手術(shù)區(qū)恢復痛覺的準確時間點及疼痛程度,為減少誤差,本研究嚴格控制兩組患者的受教育情況。

雖然地塞米松加入局麻藥延長外周神經(jīng)阻滯作用的機制尚不明確,但本研究結(jié)果表明羅哌卡因復合地塞米松可安全用于肋間神經(jīng)阻滯,具有延長感覺阻滯時間、緩解疼痛、提高患者滿意度、改善麻醉效果等作用。